1. Ateneo Central
21 de Noviembre de 2012

2. Sexo
• Masculino
Edad
• 59 años

3. Enfermedad actual
• Consulta al Servicio de Traumatología de otra institución por
cuadro de dolor dorsal tipo puñalada, que se irradia a ambos
brazos, que inició luego de hacer un esfuerzo físico , sin otros
síntomas acompañantes. Se lo interpreta como dolor muscular
y recibe analgésicos IM con lo cual cede parcialmente su
molestia.
• Continua con dolor leve, que desaparece por momentos pero
persiste la mayor parte del tiempo por lo cual consulta
nuevamente siendo medicado con corticoides.
• 48 hs después y ante la persistencia del dolor, consulta a su
cardiólogo de cabecera quien le realiza ECG en el que se
observa SST anterior extenso y lo deriva de urgencia a esta
institución.
• Ingresa a esta institución sintomático.

4. Antecedentes
Factores de Riesgo CV
• HTA
• DLP
• Ex TBQ
• Antecedentes familiares de enfermedad CV (padre IAM 49
años)
Otros antecedentes
• Hipotiroideo
• Colecistectomía (1989)
Medicación actual
• Telmisartan 40 mg/día
• Amlodipina 5 mg/día
• T4 100 mg/día

5. Examen Físico
Signos Vitales
• TA : 100/75 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 16 rpm , T : 36,2 , Sat: 87% a Fi02 21%
CV
• Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo inspiratorio
• Ritmo de galope con R3
• SS mitral, 2/6 , con irradiación a axila.
• Ch punta no desplazado
Respiratorio
• Rales crepitantes bilaterales hasta campo medio.
MMII
• Pulsos periféricos conservados, simétricos
• Sin edemas.
Abdomen
• Sin visceromegalias
• Cicatriz mediana lateral derecha

6. ECG ingreso
34 mm
sumatoria
ST

7. Evolución
• IAM anterior extenso de 48 hs de evolución
• Sintomático al ingreso
Mortalidad
intrahospitalaria
6%
17%
38%
81%

8. • Conducta?

9. Hemodinamia
Lesión 70% CD

12. PRE

14. POST

15. ANTES DESPUES

18. Evolución
• En la sala de hemodinamia evoluciona
inestable hemodinamicamente con
requerimiento de infusión ev de dopamina
(hasta 6,5 gammas)
• Se decide asistirlo con balón de
contrapulsación intra aórtico.

19. ECG post ATPC
15 mm
sumatoria
ST

20. Evolución
• Regresa a UCO con goteo de dopamina y asistido
con IABP
• 6 hs después aproximadamente se decide rotar a
NA (hasta 0,06 gammas)
Resto del TTO:
• AAS, Prasugrel (carga 60 mg) Rosuvastatina 20
mg/día, Omeprazol 40 mg/día, benzodiacepinas,
opiáceos

21. Laboratorio
ingreso Post ATPC 1º día 2º día 3º día 4 día 5 día
GB 22.000 16.190 12.000 10.490 10.180 10.390
(79,9%)
Hb 14,9 13 13,2 12,1 12,1 12,8
Hcto 43,1 38,9 39,2 36,2 36,1 38,2
Pqt 295.000 301.000 248.000
Glicemia 159 162 143 111 104 104
Uremia 25 27 21 18 31 33
Creatinina 0,65 0,73 0,77 0,83 0,92 1,04
ClCr c 147 ml/min
Iono 139/3,9 133/3,7 133/4 133/4,4 133/4,1 133/4,4
CPK 2589 2149 1406 571 292 191 170
Mb 135
TGO 156 141 55 38 27 28
LDH 1558 1512 1469 1206 936 699
Tropo 1,3

22. Curva enzimática
3000
2500
2000
CPK
1500
TGO
LDH
1000
500
0
1 2 3 4 5 6 7

23. Rx Tórax

24. Evolución
1er día de evolución:
Se retira balón de contrapulsación (30 hs aprox)
2do día de evolución:
Se suspenden inotrópicos
Se agrega:
• Bisoprolol 1,25 mg
• Enalapril 2,5 mg/día
• Espironolactona 25 mg/dia

25. Ecocardiograma
• Fracción de eyección VI 35%
• Hipoquinesia septum apical, antero apical y
latero apical.
• Insuficiencia mitral leve.
• Insuficiencia tricuspidea leve.

26. ECG al alta: 5to día

27. TTO al alta
• AAS 200 mg/día
• Prasugrel 10 mg/día
• Carvedilol 3,125 mg c/12 hs
• Enalapril 2,5 mg/día
• Espironolactona 25 mg/dia
• Rosuvastatina 20 mg/día
• Omeprazol

28. BCIA en el
Shock Cardiogénico
Lo viejo y lo nuevo …

29. • SC complica el 6-10% de todos los IMCST y continua
siendo la primer causa de muerte, con tasas de
mortalidad hospitalaria cercanas al 50%.
• SC con frecuencia se desarrolla poco después del
inicio del infarto agudo de miocardio, generalmente
no se diagnostica en la presentación Hospitalaria-
En el SHOCK trial registry,293 de los pacientes que
desarrollaron SC durante la hospitalización, éste
ocurría dentro de las 6 hs en el 50% y dentro de las
24 hs en el 75%

30. Diástole: Inflado del BIA
. Aumento de la
perfusión coronaria

31. Sístole: Desinflado del BIA
• Disminuye el trabajo
cardíaco
• Disminuye el
consumo de Oxígeno
por el miocardio
• Aumenta el Débito
Cardíaco

32. • El Balón Intraaórtico (BIA) ha sido utilizado desde
hace más de treinta años y aún es el dispositivo de
soporte más comúnmente utilizado, con más de
100.000 implantes anuales
• Por actuar en forma indirecta en el
corazón, presenta una modesta elevación del índice
cardíaco, de aproximadamente 0,2 L/min. Por
eso, es frecuente la asociación con drogas
inotrópicas que buscan aumentar el gasto
cardíaco, aún con el posible riesgo de daño de estos
fármacos frente a la presencia de isquemia
miocárdica

33. BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico

34. Mechanical Support of the Failing Heart
Pre Revascularización

35. • La evidencia para esta recomendación no está apoyada por un
gran estudio randomizado, sino por registros y estudios
observacionales como SHOCK Trial y el Registro Americano de
IAM (NRMI)-2. En estos dos estudios, la adición del BIA al
tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos redujo la incidencia
de mortalidad hospitalaria.
• Por otro lado, los pacientes que recibieron terapia de reperfusión
a través de ICP primaria no se beneficiaron con la utilización del
BIA (Mortalidad de 47% en la ICP con el uso de BIA versus 42% en
la ICP sin BIA; p=NS)
• La poco concluyente evidencia podría ser una explicación para el
uso actual del BCIA en sólo 25-40% de los pacientes con SC, a
pesar de las recomendaciones de las guías

36. Que deberían tener en cuenta las
Nuevas Guías …

37. • Un metanálisis (n=1009, 7 estudios
randomizados, BCPA en STEMI, evaluando
mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, stroke y
sangrado.
• Un segundo metanálisis (n=10.529, 9 estudios
de cohortes) BCPA en shock
cardiogénico, revascularizados con
trombolíticos o PCI, analizando mortalidad a 30
días.

39. Sin diferencias significativas
en mortalidad a 30 ds

40. BCIA se asoció a un mayor riesgo de Stroke 2% (95% CI,
0–4%; P = 0.03)
Se asoció a una mayor tasa de Sangrado 6% (95% CI,
1–11%; P = 0.02)

41. •El uso de BCIA
en el grupo TL
se asoció a una
disminución
Absoluta de la
mortalidad a 30
días del 18%
(p=0.0001)
•En el grupo ATPC 1°se
asoció a un aumento
absoluto de la mortalidad
a 30 ds del 6% (95%
CI, 3–10%; P = 0.0008).

42. • pacientes de grupo BCIA fueron en promedio 7 años más
jóvenes y la frecuencia de los hombres fue 10% más alto
(peor pronostico)
• en los estudios de TL, el co-tratamiento con
revascularización coronaria fue sustancialmente más
frecuente en los pacientes que recibieron terapia de BCIA
(Shock Trial= revascularización efectivamente redujo la
mortalidad en pacientes con SC)
• En los estudios de TL los pacientes mas graves se
consideraron estar “muy mal” para beneficiarse con el BCIA
y otros murieron antes de que pueda implantarse ( Grupo
NO BCIA= Bias de selección)

43. 3 estudios
randomizados, com
parando
dispositivos de
asistencia
ventricular y BCIA
en el tratamiento
del SC
Los dispositivos
evaluados fueron
el Impella Recover y
el Tandem Heart

45. C
O
M
P
L
I
C

46. • En SC el uso de dispositivos percutáneos de
asistencia ventricular (DAV), otorgó un
soporte hemodinámico superior al BCIA.
• No se tradujo en una disminución de la
mortalidad a 30 días.
• Los DAV presentaron una mayor tasa de
complicaciones (especialmente el Tandem
Heart).
• Por el momento no se puede recomendar el
reemplazo del BCIA por los DAV para el
tratamiento del SC en pacientes que no
responden a la terapia farmacológica.
• Ensayos aleatorios controlados son
necesarios para una mejor evaluación de los
resultados clínicos y eventos adversos

47. AMI (with or without ST-segment elevation)
complicated by cardiogenic shock and if early
revascularization (by means of PCI or CABG)
was planned

49. The IABP-SHOCK II trial fue un estudio
multicentrico, abierto , y randomizado
-El procedimiento mas frecuentemente
usado para revascularización temprana fue
ATPC 1°(95.8% dlp)
-3.5% dlp se les realizo CRM Urgente o ATPC
1 con subsiguiente CRM
-No revascularización : 3.2%
- 30 pactes crossovers

50. no hubo diferencia significativa en la mortalidad entre
los 37 pacientes (13,4%) en los que se insertó el balón
antes de la revascularización y los 240 pacientes
(86,6%) en los que se insertó el balón después de la
revascularización (mortalidad, 36,4% y
36,8%, respectivamente, p = 0,96).

51. BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico

52. The European Society of Cardiology 2012

53. Gracias