Tromboelastograma en cirugía cardíaca. Uso de este método para disminuir transfusión innecesaria en sangrado en pacientes en cirugía cardíaca.

1. Tromboelastograma en
cirugía cardiaca
Dr. Miguel Ayala León
Medicina Interna – Cardiología
Residente de Terapia Intensiva Cardiovascular.

2. TEG para manejo de
coagulación en CX cardiaca:
- Disminuye riesgo de uso
de trasfusiones
- Disminuye el índice re
exploración
- Disminuye la incidencia
de falla renal posQx
- Disminuye eventos
tromboembólicos
- Terapia de transfusión
guiada por TEG/
elastometria es superior
al manejo estándar

4. Modelo celular (moderno) de la cascada de coagulación.
Enfatiza la interacción entre los factores solubles
y las superficies celulares y considera a las
células como elementos esenciales capaces de
dirigir el proceso hemostático. Resalta la
importancia del complejo FT/FVIIa en la fase de
activación del sistema

5. CASO CLINICO
• Paciente de 56 años de edad que ingresa a TPQ con
diagnostico postquirúrgico de cirugía de Bentall y de Bono, con
tiempo de CEC de 240 minutos. El taller hemodinámico del
paciente muestra PCP 22 PVC 18 GC 4 IC 2,2. El balance
durante la cirugía fue positivo de +2000.
• En la primera hora de permanencia en TPQ presenta gasto por
sonda retroesternal de 200cc/hora. Previamente a molestar a
cirugía con una re exploración realiza un tromboelastograma
para normar conducta de transfusión u otra.
• Que esperamos encontrar en la TEG?

6. R: tiempo de reacción (minutos):
inicio de la coagulación hasta que el
TEG tiene una amplitud de 2mm.
Su valor normal es de 4-8min.
Velocidad de la generación de tromboplastina y refleja la función del sistema
intrínseco, especialmente la actividad de los factores XII, XI y VIII.

7. Prolongación R :
-Hemodilución
-Heparina endogena por ruptura tisular
-Deficiencia factores coagulación
-Hipofibrinoginemia severa
Tratamiento
-Plasma fresco congelado
Para reponer factores de la coagulación
puede usarse una dosis de 10 a 20
mL/kg, capaz de aumentar la
concentración de factores en un 20%
inmediatamente después de la infusión.
Asehnoune K, Faraoni D, Brohi K. What’s new in management of traumatic coagulopathy? Intensive care medicine.
2014;40(11):1727–1730.

8. CEC de 240 minutos + 2000 balance positivo
La hemodilución
Ocurre por el empleo de soluciones principalmente cristaloides durante
el cebado del circuito extracorpóreo, dando como resultado una
disminución de los factores de coagulación y de plaquetas hasta en un
50%, dependiendo del tamaño del circuito extracorpóreo y del
oxigenador, generalmente esta disminución no llega a rangos que
puedan comprometer la hemostasia del paciente (más del 15% para
factor V que es el que más disminuye y más del 30% para los otros
factores) siendo bien tolerada por la mayoría de los pacientes, los
factores de la coagulación y las plaquetas tienen una reducción
significativa cuando el tiempo de CEC es mayor a las 2.5 h.

9. CASO CLINICO
Paciente femenina de 65 años de edad que ingreso a unidad de cuidados coronarios hace
10 días por infarto Sin elevación del segmento ST. Por persistencia de dolor torácico se
paso a CTT donde se diagnostico enfermedad Trivascular se continuo manejo con AAS,
clopidogrel, atorvastatina, Naproxeno por antecedente OA hasta el dia de la cirugía.
Paciente ingresa de cirugía a nuestro servicio con diagnostico de revascularización
coronaria HV a DA, HV a DP, arterias coronarias muy calcificadas, con TCE de 120minutos
Marginal, HV DP con perfil hemodinámico adecuado durante la 2 da hora de internamiento
presenta sangrado de 300cc.
- Llamamos al cirujano para reexplorar
- Transfundimos el combo completo: PFC, CRIOS y plaquetas a riesgo de perder los HV
- Vemos si el sangrado es medico o quirúrgico con TEG

10. Es el intervalo entre el inicio de la
coagulación hasta que la amplitud del TEG
es de 20mm.
- Mide la velocidad de formación de un
coágulo de cierta solidez.
- Refleja la función del sistema
intrínseco, las plaquetas y el
fibrinógeno.
- el mayor aumento en la función
plaquetaria y en la actividad de
fibrinógeno
- Su duración es de 1-4min.
Interacción fibrina plaquetas
R + K: tiempo de coagulación (minutos).

11. Se prolonga en caso de deficiencia de factores de coagulación o por consumo de antiagregantes plaquetarios,
trombocitopenia, trombocitopatia
Manejo:
Crioprecipitados (Contiene concentrado de factor VIII:C (actividad procoagulante), 80 a 120 U (3); factor
VIII:vWF (factor de von Willebrand), 40 a 70%; fibrinógeno, 100 a 250 mg, y factor XIII, 20 a 30%.
- 1 bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200 mg de fibrinógeno

12. • En el caso clínico consumo de AAS + Naproxeno.
• Tiempo CEC menor a 2,5 horas por lo que consumo de factores no es
relevante pero si observamos la R esta prolongada.
• Manejo con crioprecipitados.

13. Caso clínico
• Paciente masculino de 60 años, de 86 kg peso, de edad que ingresa
para recambio valvular de prótesis aortica mecánica por disfunción
protésica. Durante su estancia en el séptimo piso con difícil control de
TPPa que para optimizar manejo incluso requirió hasta 18 UI/kg hora,
que se suspendió 6 horas previas a la cirugía.
• Ingresa a TPQ estable con taller hemodinámico sin alteraciones. Pero
durante la primera hora presenta un sangrado de 300cc debemos
decidir si es sangrado medico o quirúrgico para presentar el caso?
• Que opinan?
• Que se encontrara en el TEG?

14. -Es el ángulo formado por el brazo
de R y la pendiente de K, es la
velocidad de formación de un
coagulo sólido.
- Indica la calidad del fibrinógeno
y de las plaquetas.
- Aumenta cuando existe
hiperagregabilidad plaquetaria e
hiperfibrinogemia.
- Su valor normal es de 47-74
grados.
Ángulo alfa.
Evalua el índice de la formación del coagulo

15. - Se reduce en casos de anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios.
-Hipofibrinoginemia y trombocitopenia
-Un ángulo menor de 45 grados sugiere una
asociación débil entre plaquetas y fibrina.
Tratamiento
-Crioprecipitados +/- plaquetas
Plaquetas:
La dosis es de 0,1 U/kg de peso , con un
promedio de 6 a 10 unidades por dosis en el
adulto.
- Una unidad de concentrado plaquetario es
capaz de aumentar el número de plaquetas
en aproximadamente 5 000 a 10 000/L.

16. Tenemos al concluir el tromboelastograma el reporte de fibrinógeno de
1,0 así como plaquetas de 120 mil con esto asociado a la disminución
del ángulo decidimos transfundir:
- Crioprecipitados y plaquetas

17. CASO CLINICO
Se trata de paciente de 35años de edad con diagnostico de trombocitopenia
idiopática pero en el ultimo año con controles por arriba de 100mil plaquetas.
Hace 5 años en seguimiento en consulta externa por insuficiencia mitral
severa.
Ingresa procedente a TPQx con diagnostico de cambio valvular mitral por
protesis mecánica, durante la cirugía existió intercurrencia con lesión de AI que
requirió parche de pericardio bovino pero prolongo el tiempo quirúrgico con
CEC de 120 minutos
Durante su ingreso paciente con perfil hemodinámico estable pero durante la
primera hora presenta sangrado de 200cc. Cirugía por el antecedente de la
intercurrencia cree necesario reexplorar le piden pasarle el combo completo
PFC, CRIOS, Plaquetas, Concentrados para “optimizarla”
Pero le realizamos TEG por antecedentes para normar conducta de transfusión

18. MA: máxima amplitud (mm)
- Es la amplitud más grande que
tiene el coágulo y es una función
de la elasticidad del coágulo.
Aumenta cuando mejora la
calidad de las plaquetas, del
fibrinógeno y del factor XIII.
- Evalúa la máxima medida del
trombo y depende
fundamentalmente de la
interacción de la fibrina con
las plaquetas. (glipoproteina
IIb/IIIa)
- Su valor normal es de 55-
73mm.

19. - Trombociopenia.
- Trombocitopatia.
- Hipofibrinoginemia
Tratamiento
Plaquetas
La dosis es de 0,1 U/kg de peso ,
con un promedio de 6 a 10
unidades por dosis en el adulto.
- Una unidad de concentrado
plaquetario es capaz de
aumentar el número de
plaquetas en aproximadamente
5 000 a 10 000/L.

20. Plaquetas:
la circulación extracorpórea afecta la cantidad y funcionalidad plaquetaria
y es el defecto hemostático más comúnmente observado, posterior a la
circulación extracorpórea donde la hemodilución origina que la cuenta
plaquetaria disminuya hasta 50% de su concentración basal preoperatoria.
La disfunción plaquetaria tiene relación con el contacto de las plaquetas con
las superficies sintéticas del circuito y los sistemas de aspiración; tanto los
oxigenadores de burbuja como de membrana alteran el número y función de
las plaquetas, de tal manera que, al inicio de la CEC, la cuenta plaquetaria
disminuye 20% de su nivel basal en tan sólo dos minutos de contacto con las
superficies del oxigenador, encontrándose una disminución de la cuenta
plaquetaria hasta del 50% después de transcurrir 2 h de CEC.

21. CASO CLINICO
Paciente de 55 años de edad con diagnostico de estenosis Aortica por Ao bivalva
quien ingresa a TPQ por cambio valvular por prótesis mecánica.
Desde su ingreso se logra suspender soporte vasopresor e inotrópico tiene un perfil
hemodinámico adecuado. Se realizo ECOTT de control con buena ventana y se
observa derrame posterior escaso sin compromiso hemodinámico por lo que se
realizar nuevo control.
Durante la segunda hora en TPQ lleva un sangrado de 350 ml durante la segunda
hora, realiza nuevo control de ECOTT se observa persistencia de derrame posterior
sin compromiso.
Cirugía insiste que el derrame es medico y no quirúrgico y le solicita corregir con
plasmas, críos, plaquetas y desmopresina.
Ud. quiere demostrar que el sangrado es quirúrgico y solicita un TEG para esto
Que espera encontrar en el TEG?

22. ILC: índice de lisis del coágulo (%), A60/MA
Es una medida en porcentaje que indica la
proporción del coágulo que ha presentado
fibrinólisis en un tiempo determinado, en
este caso 30min.
- Su valor normal es del 0-8%.

23. Cuando se encuentran valores mayores de 8% es
necesario pensar en estados de hiperfibrinólisis
tanto primaria como secundaria.
Tratamiento:
Acido tranexamico
En caso de cirugía cardiaca ver si hay derrame que
precipita fibrinólisis en situ.

24. Reoperation for postoperative bleeding is associated with
increased morbidity and mortality and is seen in 2–9 % of
patients after cardiac surgery (Vivacqua et al. 2011 ;
Charalambous et al. 2006 ; Choong et al. 2007 ; Moulton et al.
1996 )