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CEFALEA
SANDRAJURADOLÓPEZ
NEURÓLOGACLÍNICA
2019

CEFALEA
DEFINICIÓN
DOLORLOCALIZADOPORENCIMADELINEA
ORBITO-MEATAL
HeadacheClassification CommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS).TheInternationalClassificationof HeadacheDisorders,3rd edition
(betaversion). Cephalalgia.2013Jul;33(9):629–808.

ESTRUCTURASINTRACRANEANASSENSIBLESALDOLOR
La duramadre.
Los segmentos proximales de los grandes vasos intracraneales (carótida y sus ramas, vertebral y la
basilar).
La rama oftálmica del nervio trigémino.
El glosofaríngeo.
El vago.
Las raíces cervicales superiores C1 y C2.
RevNeurol2015;60(2):81-89

SISTEMATRIGÉMINO
VASCULARYCEFALEAS
Las aferencias de la duramadre y de la piel vehiculizadas por V1 convergen con
las aferencias procedentes de las áreas inervadas por las raíces cervicales en las
neuronas de segundo orden del complejo trigémino-cervical.
La estimulación de la duramadre supratentorial, que está inervada
por V1, puede provocar dolor referido en los dermatomas cervicales
altos, y no sólo en el territorio del trigémino.
RevNeurol2011;52:412-6

CEFALEA
ENFOQUEPRACTICO
TabatabaiRR,SwadronSP. HeadacheintheEmergencyDepartment.EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica.2016
PRIMARIAS
• Migraña
• Tensional
• Trigémino-Autonómicas
• Otras
SECUNDARIAS
Aquellasdebidasaundesorden
subyacenteidentificable
(trauma,malignidad,infección,
etc.)

CEFALEA
ENFOQUEPRACTICO

CEFALEA
ENFOQUEPRACTICO
▪ 15%delapoblacióngeneralpresentó
cefaleaenlosúltimos3meses.
▪ Consultaexterna:1%;Urgencias:2%.
▪ 95%egresancondiagnósticode
cefaleabenignaprimaria.
MoissetX, MawetJ,Guegan-MassardierE,BozzoloE,GilardV,TollardE,etal. FrenchGuidelines FortheEmergency
ManagementofHeadaches. RevueNeurologique.2016Jun;172(6–7):350–60.
Reconocercondiciónseriaquerequieretratamientoinmediato.
Evaluacióneinvestigaciónapropiada queprevean
hospitalizaciónyexámenesinnecesarios.

CEFALEA
ENFOQUEPRACTICO
1. Cefaleadeiniciosúbito.
2. Primerepisodiodecefaleaocefaleainusualquenocorrespondeapatrón
previo.
3. Cefaleaquenorespondealtratamientousual.
4. Cefaleacrónicaquesetornaintolerable.
LAINTENSIDADYLASEVERIDADDELA
CEFALEANOESTÁN
CORRELACIONADAS,INCLUSOPARA
LOSPACIENTESEVALUADOSENEL
SERVICIODEURGENCIAS.
HASTAQUESEDEMUESTRELOCONTRARIO,
UNACEFALEADEINICIOSÚBITOY/ODE
CARACTERÍSTICASINUSUALESDEBENSER
CONSIDERADACOMOSECUNDARIAY
REQUIEREESTUDIOSCOMPLEMENTARIOSEN
URGENCIAS.
UNACEFALEAQUEELPACIENTERECONOZCA
COMOUSUAL,PEROCONUNAMAYOR
INTENSIDADYQUENORESPONDAALOS
ANALGÉSICOSCOMUNES,ESGENERALMENTE
UNACEFALEAPRIMARIAREFRACTARIAA
TRATAMIENTOHABITUAL

CEFALEA
ENFOQUEPRACTICO

CEFALEAHISTORIACLÍNICA
✔ Cuandoinicióeldolor(desordenreciente)
✔ Cuantotiempotardóeldolorenllegarasumáximaintensidad(iniciosúbito)
✔ Yahabíapadecidoestetipodedolor(característicasinusuales)
✔ Queseencontrabahaciendocuandoel dolorinició(ejercicio)
✔ Seasocianotrossíntomas(fiebre,nauseas,vomito,fotoofonofobia,dolorcervical)
✔ Distribucióndeldolor(unilateral,periorbitario,enbanda)
✔ Existeuncontextoparticular:medicaciónreciente,sustanciastoxicas,exposicióna
CO2,trauma,embarazo,cáncer,enfermedadsistémica(VIH),procedimientoo
maniobraqueimpliquelesiónoriesgodelesiónduralelultimomes(PL,analgesia
peridural,etc.)
✔ Laposicióncorporalafectaaldolor?(aliviooempeoramientoensupino)

CEFALEA
EXAMENFÍSICO
✔ Estadodeconciencia.
✔ Fiebre.
✔ Hipertensión.
✔ Síndromemeníngeo.
✔ Déficitneurológicofocal(motorosensitivo,diplopía,anomalíaspupilares,
síndromecerebeloso).
✔ DesordenesORLuoftalmológicos.
✔ Fondodeojo.

CEFALEA
SIGNOSDEALARMA
FriedmanBW,GrosbergBM. DiagnosisandManagement ofthePrimaryHeadacheDisordersin theEmergency
DepartmentSetting.EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica.2009Feb;27(1):71–87.
SÍNTOMAS SIGNOS
✔ Iniciosúbito.
✔ Empeoramientoprogresivo.
✔ Apariciónconelejercicioo
Valsalva.
✔ Despiertadelsueño.
✔ Apariciónmatutina.
✔ Localizacionoccipital.
✔ Nauseas,vómitos.
✔ Síntomasfocales.
✔ Alteracióndelnivelde
conciencia.
✔ Papiledema,hemorragia
retiniana.
✔ Rigidezdenuca,signos
meníngeos.
✔ Soplocraneal.
✔ Focalidadneurológica.
✔ Fiebre.

CEFALEA
SIGNOSDEALARMA
FriedmanBW,GrosbergBM. DiagnosisandManagement ofthePrimaryHeadacheDisordersin theEmergency
DepartmentSetting.EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica.2009Feb;27(1):71–87.
S SíntomasSistémicos:fiebre,perdidadepeso,enfermedad
sistémicadebase,malignidad,inmunosupresión(VIH)
N SíntomasNeurológicos:focalización
O Onset(inicio):cefaleaentrueno,instauraciónsúbita(<
1min)
O Onset(inicio):>50años,arteritisdecélulasgigantesy
neoplasiasmasfrecuentes.
P4 CefaleaProgresiva,PrecipitadaporValsalva,agravadapor
cambiosPosturales,presenciade Papiledema.

CEFALEAENURGENCIAS
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
INDICACIÓNDEPRUEBASCOMPLEMENTARIASENCEFALEA
Analíticasanguínea Descartarpatologíasistémicaasociada.
VSG,PCR >50años,descartararteritistemporal.
TACdecráneo(conosin
contraste)
Sospechadecefaleasecundaria,lesionesestructurales,
hemorragia,trombosisde senosvenosos,etc.
Punciónlumbar Sospechademeningitis,sospechadeHSAconTAC
normal,sospechadehiperohipotensiónIC.
RMcraneal SospechadetrombosisdesenosvenososconTAC
contrastadanormal,lesióndesenocavernoso,patología
defosaposterior.

CEFALEAENURGENCIAS
NEUROIMAGEN
✔ Cefaleayvomitosal
despertar.
✔ Localizacion
invariable.
✔ Sd.Neurocutaneo.
✔ Edadmenorde3años.

CEFALEA
INICIOSÚBITO
RECIENTE
TabatabaiRR,SwadronSP. HeadacheintheEmergencyDepartment. EmergencyMedicineClinics of
NorthAmerica.2016Nov;34(4):695–716.
✔ Eslamaspeligrosadelaspresentacionesclínicasde
cefalea.
✔ Requiereneuroimagenurgenteenelsalade
emergencias.
✔ Descartarstrokehemorrágico,incluyendoHSA.
✔ Unestudiocompletodebeincluirpunciónlumbar
(xantocromíaoeritrocitos).

HEMORRAGIASUBARACNOIDEA
REGLADEOTTAWA
>40AÑOS
DOLORCERVICAL
PERDIDADELACONCIENCIAPRESENCIADA
INSTAURACIÓNDURANTEELEJERCICIO
CEFALEAENTRUENO(INTENSIDAD>7/10ENMENOS
DE1MINUTO)
FLEXIÓNDELCUELLOLIMITADA(R)

CEFALEA
RECIENTEO
SUBAGUDA
PROGRESIVA
✔ Iniciooempeoramientodeunacefaleainusualenlosúltimos7
días.
✔ Sedebedescartarsiemprecausasecundaria.
✔ Historiaclínicayexamenfísicoqueincluyafondodeojo.
✔ Signosde hipertensiónintracraneal (eldolores
particularmenteintensoenlamañanaaldespertar,vómitos,
visiónborrosa,Papiledema).
✔ Dolorenelcuellosugestivode disecciónarterialcervical.
✔ Realizarunapunciónlumbarparadescartarmeningitiso
desordenesdepresióndelLCR(hipotensión<6cmH2Oo
hipertensión>25cmH2O).
✔ >50años:CH,BUN,PCR,VSG

CEFALEA
CRÓNICANO
PROGRESIVA
✔ Engeneralnorequierenestudioscomplementarios.
✔ Cefaleaconocidaquesetornainsoportableparael
paciente.
✔ Cefaleatensional.
✔ Episodiosdecefaleapocofrecuentes,delocalización
típicamentebilateral,condolortensivouopresivode
intensidadleveamoderadayconunaduracióndeminutos
adías.Noempeoraconlaactividadfísicahabitualniestá
asociadoconnáuseas,podríanpresentarsefotoofonofobia.

CEFALEA
TENSIONAL
CRITERIOS
A.Almenos10episodiosdecefaleaqueaparezcandemedia
menos
deundíaalmes(menosde12díasalaño)yquecumplenlos
criterios
B-D.
B.Cefaleaconduraciónde30minutosa7días.
C.Almenosdosdelassiguientescuatrocaracterísticas:
1.Localizaciónbilateral.
2.Calidadopresivaotensiva(nopulsátil).
3.Intensidadleveomoderada.
4.Noempeoraconlaactividadfísicahabitual,comoandarosubir
escaleras.
D.Ambascaracterísticassiguientes:
1.Sinnáuseasnivómitos.
2.Puedeasociarfotofobiaofonofobia(noambas).
E.Sinmejorexplicaciónporotrodiagnóstico
HeadacheClassificationCommitteeof theInternationalHeadacheSociety(IHS).TheInternational
ClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition(betaversion). Cephalalgia2013;33(9):629–808.

CEFALEAENURGENCIAS
CRÓNICANOPROGRESIVA

CEFALEA
PORABUSODE
MEDICACIÓN
SINTOMÁTICA
CRITERIOS
A. Cefaleaqueocurre15omásdíasalmesenpacientecon
cefaleapreexistente.
B. Abusohabitualdurantemásde3mesesdeunoomás
fármacosquesepuedenadministrarcomotratamiento
agudoy/osintomáticodelacefalea.
C. SinmejorexplicaciónporotrodiagnósticodelaICHD-III.
Cefaleaporabusodemedicaciónsintomáticaconsisteenuna
interacciónentreunfármacoconsumidoenexcesoyun
pacientepropenso.Entreaquellosconcefaleasprimarias
previamentediagnosticadas,lamayoríapresentanMigrañao
Cefaleatensional(oambas);tansolounaminoríatienenotros
diagnósticos

CEFALEA
RECURRENTE
PAROXISTICA
✔ Iniciooempeoramientodeunacefaleainusualenlos
últimos7días.

CEFALEAEN
RACIMOS
CRITERIOS
A.AlmenoscincoataquesquecumplenloscriteriosB-D.
B.Dolordeunilateraldeintensidadseveraomuyseveraenregión
orbitaria,supraorbitariaotemporal,conunaduraciónde15a180
minutossintratamiento1.
C.Cualquieraolosdoslossiguientes:
1.Almenosunodelossiguientessíntomasosignos,homolaterales
a
lacefalea:
a)Inyecciónconjuntivaly/olagrimeo.
b)Congestiónnasaly/orinorrea.
c)Edemapalpebral.
d)Sudoraciónfrontalyfacial.
e)Rubefacciónfrontalyfacial.
f)Sensacióndetaponamientoenlosoídos.
g)Miosisy/optosis.
2.Inquietudoagitación.
D.Lafrecuenciadelosataquesvaríaentreunavezcadadosdíasy
ochoal
díadurantemásdelamitaddeltiempoqueeltrastornoestáactivo.
E.SinmejorexplicaciónporotrodiagnósticodelaICHD-III.

CEFALEAENURGENCIAS
CEFALEAENRACIMOS
1.Evitardesencadenantes(alcohol,nitratos,privacióndesueño).
2.Tratamientosintomático:
• Oxigenoal100%(8-12L)eltiemponecesario(10-30min)-eficacia80%.
• SumatriptánS.C6mgdeelección,puedenutilizarsepresentacionesintranasales(zolmitriptan10mg)
• Ergotamina2mgsublingual.
3.Tratamientopreventivo(debeestablecersealiniciodelclusterparaacortarduración):
• Acortoplazo:prednisona60mg/díapor3-4díasypautadescendente10mgcada3díashastasuspender
ometilprednisolona250mg/díapor3díasypautadescendenteV.O.
• Alargoplazo(prevenirelrebote trassuspensióndeesteroides):Verapamilo80mg/8hytitularadosis
240-480mg/día.MantenerTTOpor3meses.
• Otrasopciones;topiramato50-300mg/día,acidovalproico500-2000mg/día.

CEFALEA
MIGRAÑOSA
CRITERIOS
A.AlmenoscincocrisisquecumplenloscriteriosB-D.
B.Episodiosdecefaleadeentre4y72horasde duración(no
tratadosotratadossinéxito).
C.Lacefaleapresentaalmenosdosde lassiguientescuatro
características:
1.Localizaciónunilateral.
2.Carácterpulsátil.
3.Dolordeintensidadmoderadaosevera.
4.Empeoradaporocondicionaelabandonodelaactividadfísica
habitual(p.ej.,andarosubirescaleras).
D.Almenosunodelossiguientesdurantelacefalea:
1.Náuseasy/ovómitos.
2.Fotofobiayfonofobia.
E.SinmejorexplicaciónporotrodiagnósticodelaICHD-III.

MIGRAÑA
CONAURA
CRITERIOS
A.AlmenosdoscrisisquecumplenloscriteriosByC.
B.Unoomásdelossíntomasdeaurasiguientestotalmente
reversibles:
1.Visuales.2.Sensitivos. 3.Dehablaodellenguaje. 4. Motores.
5.Troncoencefálicos.6.Retinianos.
C.Almenosdosdelassiguientescuatrocaracterísticas:
1.Progresióngradualdealmenosunodelossíntomasdeaura
duranteunperíodo≥5miny/odosomássíntomassepresentan
consecutivamente.
2.Cadasíntomadeauratieneunaduraciónde entre5y60minutos.
3.Almenosunodelossíntomasdeauraesunilateral.
4.Elauraseacompaña,osesigueantesde60min,decefalea.
D.SinmejorexplicaciónporotrodiagnósticodelaICHD-IIIyseha
descartadounaccidenteisquémico transitorio.

CEFALEAENURGENCIAS
MIGRAÑA
1. Realizardiagnósticocorrecto.Excluircausassecundariasencasosdebanderasrojas.
2.Medidasgenerales:encamamiento,habitaciónoscuraysilenciosa,hidrataciónparenteral,sedantesy
antieméticos.
a) ClorpromazinaIV25mgeninfusiónlenta.Sepuedeseguirmanejoambulatoriooral.
b) MetoclopramidaIV10-20mgeninfusiónlenta.Puedeasociarseadiazepam5mgoolanzapina
5-10mg/12hpor2-3días.
3.Analgésicos:
a) AINES: ASA600–900mg(Idealmenteefervescente),Ibuprofeno600–800mg,Naproxeno500–1000mg,
Diclofenaco50–75mg,Ketorolaco60-90mgIM/IVo10mgVO/6h.
b) TRIPTANES:Sumatriptán6mgSC/12-24hpor3-4días,naratriptán2.5mg/12h,zolmitriptán2.5-5mg/24h.
4.Sinohaymejoría:pautaconjuntaAINES+Corticoides:dexametasona8-16mgIVinicialyluego4mg/6-8h
durante3-4díasoprednisona60-120mg/díaVOpor3-4días.
5.Otros:-sulfatodemagnesio1amp(2g/10ml)pasaren2-3min.
-Ácidovalproico400-800mgIV.

CEFALEAMIGRAÑOSA
TRIPTANES
SinclairAJ,SturrockA,DaviesB,MatharuM. Headachemanagement:pharmacologicalapproaches.PracticalNeurology. 2015Dec;15(6):411–23.
* 20 años de experiencia clínica.
* Pacientes con buena respuesta previa.
* Pocas crisis de intensidad severa.
*inicio de crisis de migraña bien
identificado.
* Previene recurrencia, disminuye
incapacidad y posiblemente reduce
sensibilización a nivel central.
* Auras atípicas: aura prolongada,
migraña basilar, migraña hemipléjica.
* HTA no controlada
* Enf. Cardiovascular o
cerebrovascular.
* Disconfort retroesternal
(3-7%)

MIGRAÑA
PROFILAXIS
INDICACIONESPARAINICIODETRATAMIENTO
PREVENTIVOENMIGRAÑA
Existenciade1 omas crisisalasemanao 3omascrisisalmesque
interfieran conlas actividadesdelavidacotidiana durante3omas
díasalmes.
Contraindicación, ineficacia o uso 2 o mas veces/semana de
tratamientossintomáticos.
Migrañas infrecuentes pero incapacitantes: aura prolongada,
hemipléjica,basilar.
Preferencia personal del paciente por intolerancia a las crisis
migrañosas.

MIGRAÑA
PROFILAXIS
BeckerWJ. AcuteMigraineTreatmentinAdults. Headache:TheJournalofHeadandFacePain.2015
FÁRMACOS DOSIS EFECTOS2RIOS,
CONTRAINDICACION
ES
INDICACIONES
Beta-bloqueantes propranolol 40-160mg/día
2-3dosis
Bloqueocardiaco,DM,
asma,depresión,enf.de
Raynaud,impotencia,
deportistasprofesionales
HTA,cardiopatía
isquémica,temblor
esencial,ansiedad,
crisisdepánico
Atenolol 50-100mg/día
dosismatinal.
Nadolol 40-120mg/día
2dosis
Metoprolol 100-200mg/día
dosisnocturna.

MIGRAÑA
PROFILAXIS
CONTRAINDICACION
ES
INDICACIONES
Calcio
antagonistas
flunarizina 2,5-5mg/día
dosisnocturna
BloqueoAV,aumentode
peso,depresión,efectos
extrapiramidales
HTA,deportistas
profesionales,
infartomigrañoso,
migrañabasilar,
hemipléjica,aura
prolongadayaura
sincefalea.
Verapamilo 160-480mg/día
2-3dosis

MIGRAÑA
PROFILAXIS
CONTRAINDICACION
ES
INDICACIONES
Antidepresivos Amitriptilina 10-75mg/día
dosisnocturna
Titulación
progresiva
Efectosanticolinérgicos
ycardiotoxicidad
Depresion,ansiedad,
insomnio,cefalea
crónicadiaria,
migrañacrónica,
cefaleatensional
crónica,abusode
medicación.
ISRS:
fluoxetina,
mirtazapina,
sertralina,
citalopram
Coadyuvantes

MIGRAÑA
PROFILAXIS
CONTRAINDICACION
ES
INDICACIONES
Antiepilepticos Ácido
valproico
500mg/día1-2
dosisodosis
nocturna
Aumentodepeso,
nauseas,alopecia,
hepatotoxicidad,
teratogénesis,temblor.
T.bipolar,epilepsia,
migrañaconaura,
auraprolongaday
aurasincefalea.
Topiramato 100mg/día
2dosis,
aumentar
25mg/semana
Perdidade peso,
nefrolitiasis,ansiedad,
hipoprosexia,
parestesias.
Epilepsia,menos
efectos2ríosqueac.
valproico
Gabapentin 1200-2400mg/
dia.
Mareo,inestabilidad. Dolorneuropático.

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