IMAGEN DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL

1. David Loaiza Ramírez R1 IDT
Grupo CT Scanner – INCICh
Imagen del traumatismo encefalocraneal
(TCE ,TEC,LCT, TBI)
Capítulo 39
19/05/2020
1

2. F A C T S
RM TIENE MAYOR SENSIBILIDAD EN DETECCIÓN
Y CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN AXONAL DIFUSA,
TC PODRIA SER NEGATIVA.
2,8 MILLONES DE AMERICANOS AL AÑO
TCE MODERADO A GRAVE son de 21% al 46%.
LESIONES SECUNDARIAS SON COMPLICACIONES
QUE SE DESARROLLAN TÍPICAMENTE DENTRO DE
LAS PRIMERAS 24 HORAS
TBI in the United States was estimated to be $76.5 billion in
direct and indirect costs in 2010 (Uptodate)

3. INTRODUCCIÓN
69 millones experimentaron un TCE alrededor del mundo (2015).
En México es la tercera causa de muerte con un índice de 38.8 por cada
100 mil habitantes y con mayor incidencia en hombres de 15 a 45 años.
CAIDAS <ACCIDENTES <VIOLENCIA ACCIDENTES < CAIDAS < VIOLENCIA
• Evidencia reciente muestra asociación con decadencia funcional a largo plazo
e incremento de tasa de suicidio en 1.5 veces.

4. Una lesión cerebral traumática (LCT) se define como un golpe en la cabeza o una
lesión penetrante en la cabeza que interrumpe la función normal del cerebro.
Los síntomas de una LCT pueden ser leves, moderados o severos (AANS).
DEFINICIONES

5. EPIDEMIOLOGÍA
• ADULTOS MAYORES (≥75 años; 2232 por cada 100.000 habitantes), INFANTES(0 a 4
años; 1.591 por 100.000) y ADULTOS JÓVENES (15 a 24 años; 1.081 por 100.000).
• MASCULINOS tasas más altas (959 por 100.000) que femeninos (811 por 100.000).
• Mecanismos más comunes, fueron las caídas (413 por 100.000), golpes por un objeto
(142 por 100.000), y accidentes tránsito(122 por 100.000).
• Discapacidad atribuible a LCT 2% de la población (5 millones).
Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology, Uptodate
(2018)

6. CLASIFICACIÓN
Hay muchas maneras diferentes de clasificar a los pacientes en función de la gravedad
clínica, el mecanismo de la lesión , fisiopatología y neuroimagen cada una de las cuales
puede influir en el pronóstico y el tratamiento.
SCORES DE
SEVERIDAD
CLINICA
ESCALAS DE
NEUROIMAGEN
MECANISMO
FISIOPATOLOGÍA
A
B
C
D
4
3
2

7. 1. Mecanismo (4)

8. 1. Mecanismo

9. 1. Mecanismo

10. Los pilotos de Fórmula Uno suelen
experimentar 5 g al frenar, 2 g al
acelerar y 4 a 6 g al tomar las
curvas.

14. 2. FISIOPATOLOGÍA
LESIÓN CEREBRAL PRIMARIA
INJURIA AXONAL DIFUSA (DAI) VASCULAR :
1)INJURIA VASCULAR
2)HEMATOMAS
3) HEMORRAGIA (INTRA Y EXTRA
AXIALES)
CONTUSIÓN FOCAL (CORTEZA)
EDEMA INJURIA ISQUEMICA HERNIACIÓN

15. LESIONES SECUNDARIAS
EDEMA HERNIACIÓN
INJURIA ISQUÉMICA

17. Glasgow Coma Scale (GCS) (46 años) Full Outline of UnResponsiveness (2005)
3.SCORES SEVERIDAD CLÍNICA

18. CLASIFICACIÓN POR SCORES DE SEVERIDAD CLINICA

19. HALLAZGOS CLÍNICOS

20. European Federation of the Neurological Societies (EFNS)Traumatic brain injury:
Assessment, resuscitation and early management (2007)
CLASIFICACIÓN POR SCORES DE SEVERIDAD CLINICA
CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN FOUR
INJURIA CEREBRAL
SEVERA (0=MUERTE
CEREBRAL, 1-6= COMA)
0-7
INJURIA CEREBRAL
MODERADA (LETARGICO
A ESTUPOROSO)
8-12
INJURIA CEREBRAL LEVE
(ALERTA-SOMNOLIENTO)
13-16
TABLA REALIZADA POR PONENTE BASADA EN :Fischer M, Ruegg S, Czaplinski
A, et al. Inter-rater reliability of the Full Outline of UnResponsiveness score and
the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational
study.Crit Care 2010

21. A Comparison of the Glasgow Coma Scale Score with Full Outline of
Unresponsiveness Scale to Predict Patients’ Traumatic Brain Injury
Outcomes in Intensive Care Units (2014).
PERLAS
-FOUR superior a Glasgow en : ventilación ,críticos ,pronóstico.
-GCS /FOUR: 3/0 (Mínimos), 15/16 (Máximos)
-Equivalencias : 8/12
-Leve VS (Moderado Y Severo): LOC : - 30 Min/+30 Min; PTA: -24
horas/+24 horas.

23. 4.ESCALAS DE NEUROIMAGEN
EVALUACIÓN POR IMAGEN DE LESIONES PRIMARIAS EN
TCE.
Clasificación de TCE POR TC: MARSHALL / ROTTERDAM
EVALUACIÓN POR IMAGEN DE LESIONES SECUNDARIAS Y
COMPLICACIONES EN TCE.
PROTOCOLOS DE IMAGEN EN TCE

24. EVALUACIÓN POR IMAGEN DE LESIONES PRIMARIAS EN TCE.
Según el Colegio Americano de Cirujanos, una injuria cerebral traumática primaria es el daño cerebral
que "ocurre en el momento del impacto y produce su efecto clínico casi inmediatamente y es
refractario a la mayoría de los tratamientos".
IAD
VASCULAR
LESIONES
PRIMARIAS TCE
CONTUSIÓN
FOCAL
(CORTEZA)
EXTRAXIAL
INTRAXIAL
HEMORRAGIA
HEMATOMA
INJURIA
VASCULAR

25. VASCULAR
EXTRAXIAL
INTRAXIAL
HEMORRAGIA
HEMATOMA
INJURIA
VASCULAR
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO

26. HEMATOMA
VASCULAR EXTRAXIAL

28. Hematoma Epidural (extradural)
colección de sangre que se forma entre la superficie interna del cráneo y la capa externa de la duramadre, que
se llama capa endostica. Dando apariencia biconvexa debido a que respeta las suturas

29. El origen de la hemorragia suele ser una arteria meníngea desgarrada, normalmente la arteria
meníngea media (75%). Una fractura de cráneo asociada está presente en ~75% de los
Ocasionalmente, se puede formar una HED debido a la sangre venosa, típicamente por el
desgarro de seno venoso con una fractura asociada
SUTURAL DIASTASIS
Las HED son generalmente unilaterales en más del 95% de los casos

30. Los EDH son hiperdenso, algo heterogéneos, y fuertemente demarcados. Según su
tamaño, pueden estar presentes características secundarias de efecto de masa (por
ejemplo, desplazamiento de la línea media, hernia subfalcina, hernia uncal).
CT
Case credit: Frank Gaillard, rID: 19252

31. “SWIRL SIGN”

32. Ubicación
Tres localizaciones son características de la hemorragia venosa extradural:
1. vértex
2. fosa craneal media
3. fosa occipital posterior
HED: VENOSO

33. Hematoma Subdural
Los hematomas subdurales se forman a partir de la lesión de venas que discurren en el espacio
subdural y producen acumulación de sangre entre la duramadre y la membrana aracnoidea.
Generalmente contenidos por la hoz del cerebro.
Están presentes en ~15% (rango 10-20%) de todos los casos de TEC y ocurren en hasta 30% de
las lesiones fatales.
La mayoría de los pacientes (65-80%) se presentan con un estado de conciencia severamente
deprimido, y las anormalidades pupilares se ven en ~40% (rango 30-50%) de los casos

34. Morfológicamente los hematomas subdurales aparecen en forma de media luna y no cruzan
la línea media pero pueden cruzar las líneas de sutura por su localización.
Conforme envejece el cerebro hay pérdida de volumen hay aumento de la fragilidad y estiramiento
de las venas puente corticales que conducen a mayor suceptibilidad de injuria.

35. CT
En general, el 85% de los hematomas subdurales son unilaterales en los adultos. Sin embargo, el 75-
85% son bilaterales en los niños.
Algunos estudios han demostrado que un desplazamiento de la línea media de más de 1 cm o más de
3 mm que el grosor máximo del hematoma subdural requiere cirugía inmediata.

36. Case credits: Frank Gaillard rID: 17970, Chris O'Donnell rID: 16807, Jeremy
Jones rID: 6136

37. VASCULAR
EXTRAXIAL
INTRAXIAL
HEMORRAGIA
HEMATOMA
INJURIA
VASCULAR
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO

38. HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
La lesión de los vasos intraparenquimales resulta en una hematoma intraparenquimatoso que a su vez
conduce a la desregulación de la microvasculatura local.
Una cascada puede causar isquemia, edema, vasoconstricción/vasospasmo, y el aumento de la
hemorragia dentro de la lesión primaria. Esta disregulacion puede causar sangrados en otras
localizaciones.

39. Estudios retrospectivos han encontrado que aproximadamente el 51% de las contusiones
se expanden dentro de las primeras 24 horas, más comúnmente en las primeras horas,
pero puede mostrar una progresión retardada 3 o 4 días después de la lesión inicial
Aumento del edema puede agravar la isquemia que conduce a rápidos aumentos de la
presión intracraneal que puede resultar en una hernia.
Los pacientes pediátricos son particularmente susceptibles causado por el espacio limitado
en comparación con con los adultos.
COMPLICACIONES

40. En la ATC, un "signo de SPOT" describe la extravasación activa y se utiliza para predecir la
expansión del hematoma.
Dentro del hematoma aparece como un punto hiperdenso o focos serpenteantes con algunas
advertencias:
1. No hay conexión con un vaso
2. Menos de 1,5 mm
3. Doble de unidades Hounsfield (>120 HU) comparado con hematoma adyacente.
IMAGEN

41. "SIGNO DE SPOT

42. Case contributed by A/Professor Christen Barras

43. El signo de la mancha en CTA tiene una sensibilidad reportada del 53% y especificidades reportadas
del 88% al 96% (TC de 90 seg de retraso aumenta sensibilidad a 64% )
ELECCIÓN DE MÉTODO DE IMAGEN
Un estudio reciente la ATC de energía dual tiene una sensibilidad reportada de 94% para la detección
de la extravasación.
Hay evidencia de clase I que apoya el uso de la resonancia magnética en lesiones cerebrales
traumáticas agudas/subagudas en el marco de una tomografía negativa de la cabeza con hallazgos
neurológicos inexplicables.
ATC-ATC DELAYED-ATC DUAL/ MRI

44. VASCULAR
EXTRA- AXIAL
INTRA-AXIAL
HEMORRAGIA
HEMATOMA
INJURIA
VASCULAR
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
EVALUACIÓN POR IMAGEN DE LESIONES PRIMARIAS EN TCE (VASCULAR: HERMORRAGIA)

45. H. SUBARACNOIDEA
La hemorragia subaracnoidea es el resultado del estiramiento y el desgarro de las venas dentro del espacio
subaracnoideo, redistribución de la hemorragia intraventricular, o la perforación del espacio subaracnoideo
con adyacente hemorragia intraparenquimatosa/ contusiones corticales.

46. La hemorragia subaracnoidea traumática ocurre en ~35% de las lesiones cerebrales
traumáticas . (rango 11-60%)
En pacientes neurológicamente intactos con un dolor de cabeza severo que llega a su punto
máximo en una hora, tres grandes estudios secuenciales con un total de 5283 pacientes
encontraron que 329 pacientes (6 %) tenían SAH

47. La sensibilidad de la TC de cráneo para detectar la HSA es más alta en las primeras seis horas después
de la HSA (casi el 100 por ciento cuando es interpretada por revisores expertos), y luego disminuye
progresivamente con el tiempo hasta aproximadamente el 58 por ciento en el día 5.
ENFOQUE TC SIMPLE SEGUIDO DE PL IGUAL O MEJOR A ENFOQUE TC/ATC
COSTO-EFECTIVIDAD
SENSIBILIDAD DE TC PARA LA HSA
Por lo tanto, recomendamos el enfoque estándar con TC, seguido de PL si la
TC es negativa, reservando la ATC para los pacientes con un análisis positivo
de TC o PL NO CONCLUYENTE

48. Su papel en HSA traumática es controvertida y potencialmente sobreutilizado.
Siempe basarse en patrón de distribución de mas frecuentes en : HSA traumatica VS HSA por aneurisma.
En un estudio multivariado de 617 pacientes con hemorragia subaracnoidea postraumática, 186 se sometieron
a ATC .
Resultado : Los pacientes con HSA con patrón del localización central padecían de un aneurisma subyacente (8
pacientes).
ANGIOGRAFÍA CT (CTA)

49. En la TC, la hemorragia subaracnoidea aparece como hemorragia hiperdensa que se ajusta a los surcos, fisuras
y cisternas como el líquido cefalorraquídeo ,comunicando estas regiones del cerebro
La HSA traumática se observa más comúnmente en los surcos cerebrales que en la fisura de silvio y en las
cisternas basales de LCR .
En la HSA por aneurisma : hemorragia central con patrón de distribución central , dentro de las
cisternas y las fisuras silvianas .
HSA HALLAZGOS EN TC

50. Case credit: David Cuete, rID: 23166 and Frank
Gaillard, rID: 4852

51. Cuando se encuentra hemorragia en las cisternas basales, tiene afinidad con la cisterna
cuadrigeminal y la cisterna ambiental. La tSAH también se ve comúnmente adyacente a las
fracturas de cráneo y contusiones cerebrales.

52. Mariza O. Clement, MD, MSE

53. HSA / SCORES CLINICOS DE SEVERIDAD COMO PREDICTORES
ADULTOS
HSA traumatica + GCS >13 (TCE LEVE)= Alta admisión en UCI con Bajas neuro intervenciones
(0,0017%) y deterioro neurológico (0.24%).
NIÑOS
HSA traumatica + GCS >13 (TCE LEVE)= Alta admisión en UCI con ninguna neuro intervención
y deterioro neurológico muy bajo (0.14%).

54. H. INTRAVENTRICULAR
La hemorragia intraventricular es un hallazgo poco común en lesión cerebral (prevalencia notificada de
aproximadamente 3%-4%), pero asociado a una alta tasa de mortalidad (22%–62%).
La hemorragia es el resultado de
Injuria a la vascularización
local
Vasos subependimarios y
del cuerpo calloso
Injuria de estructuras
paraventriculares(septum
pellucidum ,fórnix,cuerpo
calloso)
Redistribución de :
hemorragia subaracnoidea
y perforación de
hematoma
intraparenquimatoso.

55. • primaria: sangre en los ventrículos con poca sangre parenquimatosa (si esque hay)
• secundaria: hay un gran componente extraventricular (por ejemplo,
parenquimatoso o subaracnoideo) con extensión secundaria a los ventrículos

56. La hemorragia intraventricular puede en a su vez conducir a la hidrocefalia obstructiva aguda con
aumento de la presión intracraneal.
COMPLICACION HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Case contributed by Dr Paul Simkin

57. En un gran prospecto cohorte de observación, el 63% de los pacientes con
hemorragia intraventricular se asociaron con discapacidad moderada a muerte
cerebral. Los niños tenían peores resultados, con aproximadamente un 50% de
resultados en una discapacidad grave o en la muerte.
PRONÓSTICO

58. VASCULAR
HEMORRAGIA
HEMATOMA
INJURIA
VASCULAR
IAD
CONTUSIÓN
FOCAL
(CORTEZA)

59. Las pruebas de clase IIb apoyan el uso de la ATC si hay sospecha de una lesión vascular.
La lesión vascular intracraneal directa es rara, y se produce en aproximadamente 1% del
trauma cerebral contundente y se asocia más a menudo con fracturas de la base del cráneo
y de estructuras craneofaciales.
Estas lesiones tienen una alta tasa de mortalidad secundaria al shock hemorrágico.
INJURIA VASCULAR

60. Desde 1999, el grupo de Denver desarrolló la escala Biffl, que se utiliza ampliamente para graduar
sistémicamente las lesiones vasculares en la angiografía por sustracción digital y se ha modificado
para aplicarla a la ATC y a la angiografía por resonancia magnética (ARM)

61. La ATC comparada con la angiografía de sustracción digital ha reportado sensibilidades de 74% a
97%, especificidades de 86% a 100%, valor predictivo positivo del 65% al 99,3%, y valor predictivo
negativo del 90% al 90,3%.
En la disección de arteria cerebral intracraneal, la arteria vertebral y
la arteria basilar fueron los vasos más afectados, con la circulación
posterior afectada más comúnmente que la circulación anterior

64. IAD
VASCULAR
LESIONES
PRIMARIAS TCE
CONTUSIÓN
FOCAL
(CORTEZA)

65. Las contusiones hemorrágicas son hemorragias petequiales que se originan en la materia gris
vascular y que pueden extenderse a la materia blanca. Morfológicamente pueden aparecer como
hiperdensiones en forma de cuña en la tomografía conforme a las circunvoluciones.
Frecuentemente ocurren en el lugar de la lesión (golpe) y opuestas dentro del cerebro (contra
golpe). El movimiento de la cabeza contra las superficies internas del cráneo, como la fosa craneal
anterior, las alas esfenoides y los pétreos, crea una propensión a que se formen contusiones a lo
largo de los lóbulos temporales frontales inferiores, anteriores y laterales
CONTUSIÓN FOCAL (CORTEZA)

66. Case credit: Bruno Di Muzio rID 40224

68. IAD
VASCULAR
LESIONES
PRIMARIAS TCE
CONTUSIÓN
FOCAL
(CORTEZA)

69. La IAD es una lesión por estrés que resulta de la rotación movimiento de
aceleración/desaceleración de la cabeza, cortando los axones y los capilares adyacentes
Las regiones del cerebro que reciben máximO DAÑO en orden descendente incluyen: uniones de materia
gris/blanca, cuerpo calloso , tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos superiores y cápsula interna.

70. La TC es particularmente insensible a las lesiones sólo puede
detectar el 19% de esas lesiones, en comparación con el 92%
usando imágenes ponderadas por T2

71. LESIÓN VASCULAR
ISQUÉMICA
EDEMA
LESIONES
SECUNDARIAS TCE
HERNIACIÓN

72. La hernia cerebral, también conocida como hernia intracraneal adquirida, se refiere al desplazamiento
del tejido cerebral de su ubicación normal, a un espacio adyacente como resultado del efecto de
masa. Es una condición que pone en peligro la vida y que requiere un diagnóstico rápido.

73. La lesión hipóxica difusa grave puede presentarse como el ominoso "signo de reversión" en la TC sin
contraste, caracterizadapor la disminución difusa de la densidad, la pérdida de la diferenciación de la
materia gris/blanca, y la hiperdensidad talamica, del tronco cerebral y el cerebelo
"SIGNO DE REVERSIÓN".

74. La hemorragia de Duret es una pequeña hemorragia (o
hemorragias múltiples) que se observa en la médula o puente
de los pacientes que están desarrollando rápidamente una
hernia cerebral, especialmente una hernia central.

75. TBI in countries such as Sweden, Italy, France, and Norway appears to have decreased
over time
IDEAS PARA REDUCIR TBI?