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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Y PARÁLISIS OBSTÉTRICA
- 1. TALLER PLEXO BRAQUIAL Presentado por: ANATHALIA VANESSA DOBARRO ARTEAGA Presentado a: Dr. JUAN ALBERTO MIRANDA PACHECO UNIVERSIDAD DEL SINÚ-ELÍAS BECHARA ZAINÚM PRIMER SEMESTRE DE MEDICINA ANATOMÍA I MONTERÍA-CÓRDOBA 2022
- 2. TALLER LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL PROGRAMA MEDICINA DEBEN ANEXAR LA BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 1. Realizar una representacion grafica del plexo braquial 2. Defina y clasifique las lesiones del plexo braquial Lesión preganglionar (avulsión radicular): arrancamiento de las raíces de la médula con muerte de las neuronas medulares correspondientes. Pueden afectar a ramas dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o ambas. Importante: La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquídeo de la raíz dorsal sobrevive, así como el axón sensitivo periférico. Frecuente en raíces C8-T1. (Déjerine- Klumpke) Puede asociar lesión medular (piramidalismo, trastornos esfínteres y en el 5%, Brown- Séquard) y pseudomeningoceles (son bolsas de LCR q se forman alrededor de las raíces dañadas a consecuencia del arrancamiento). Lesión gravísima, irreversible cuya única solución es la transferencia nerviosa. Lesión postganglionar: en continuidad (compresión) o rotura (doble neuroma, uno en cada extremo). Típica de raíces C5-C6. (Parálisis de Duchenne-Erb). Al ser postganglionar tienen mejor pronóstico Cuando hay rotura se forma un neuroma en ambos extremos. Hay que quitarlo para reparar la lesión. Neurapraxia: lesión por compresión que solo afecta a la mielina (axón conservado). La recuperación es casi segura. Axonotmesis: aquí ya hay afectación del axón, está desestructurado debido a una mayor compresión. El axón se regenera y puede volver a reconducir. (con el paso del tiempo)
- 3. Neurotmesis: solución de continuidad que afecta al nervio en su totalidad. Espontáneamente no se va a reparar, luego habrá que intervenir. Hay se forma un neuroma que envuelve los dos extremos de la lesión nerviosa 3. ¿Qué es una paralisis obstetrica? La parálisis braquial obstétrica es la pérdida de movilidad o sensibilidad en el miembro superior (brazo, antebrazo o mano) del recién nacido, causada por la lesión de los nervios del plexo braquial, que salen de la médula espinal. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociada a esta? Puede producirse por diferentes motivos (hiperextensión, tracción, compresión, falta de oxígeno, etc.). Ocurre más frecuentemente tras partos vaginales con dificultades para la expulsión (distocia) de los hombros. Dentro de los factores maternos se encuentran: obesidad, baja estatura, excesiva ganancia de peso en el embarazo, diabetes mellitus, primigesta, alteraciones anatómicas de la pelvis, anomalías uterinas y antecedente de hijo previo con PBO. Entre los factores fetales el más importante descrito es la macrosomía. Otros incluyen presentación podálica, variaciones anatómicas, compromiso neurológico con hipotonía, depresión neonatal y asfixia. Los factores de riesgo intraparto son: distocia de hombro, parto vaginal por podálica, inducción del trabajo de parto, segunda fase prolongada y parto asistido o instrumental. ¿Cuál es la incidencia de esta patología? Puede ocurrir en el 0,04-0,3% de los recién nacidos vivos. 4. Defina : A. Neurapraxia B. Axonotmesis C. Neurotmesis Neurapraxia: es una lesión de grado leve, en la que los axones y el tejido conectivo permanecen estructuralmente intactos, pero se produce un fallo de la conducción del impulso nervioso a través del segmento afectado, y el déficit neurológico es transitorio. Axonotmesis: interrupción anatómica del axón con ninguna o parcial interrupción del sistema de tejido conector. Este tipo de lesión del nervio requiere que el axón vuelva a crecer hacia el músculo en cuestión lo cual toma una considerable cantidad de tiempo. Este recrecimiento puede ser inhibido por la formación de cicatriz. Si los pacientes con axonotmesis requieren tratamiento quirúrgico depende del número de axones dislocados y el alcance de la formación de la cicatriz en el lugar de la lesión del nervio. Neurotmesis: rotura anatómica completa de ambos el axón y todo el tejido conector alrededor (rotura del nervio) Lesión del plexo braquial algunas veces se asocia con neurotmesis. Este es el tipo de lesión más severa del nervio y no tiene probabilidad de recuperación espontánea.
- 4. 5. Se trata de un paciente varón, de 39 años de edad, que sufrió́ una luxación antero-inferior glenohumeral, reducida en un centro hospitalario. El paciente acudió nuestro Servicio de Urgencias diez días después de la reducción, presentando un cuadro de parálisis sensitivo- motora de los nervios radial, mediano y cubital de la extremidad afecta, acompañada de edema y equimosis de Hennequin de toda la extremidad y hemitórax ipsolateral. Los pulsos periféricos estaban presentes y el paciente presentaba dolor en la cara anterior del hombro. El examen radiológico demostró una correcta reducción de la articulación gleno-humeral, asociada a una fractura marginal estable del borde inferior de la cavidad glenoidea Seguidamente se practicó ecodoppler, que evidenció un pseudo- aneurisma axilar derecho. - DEFINA LOS CONCEPTOS SUBRAYADOS EN NEGRITA Luxación: Lesión en la que una articulación se desplaza de su posición normal. Edema: Hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo. Equimosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse tardíamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura; por ejemplo: la equimosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. Pseudo- aneurisma: es un falso saco pulsátil que se forma posterior a la rotura de las tres capas de un vaso y es contenido por los tejidos circundantes. - SI ESTE PACIENTE SE LESIONO LOS NERVIOS RADIAL, MEDIANO Y CUBITAL. MENCIONE LOS MUSCULOS QUE SE AFECTAN Por parte del nervio radial se afectan los músculos: tríceps braquial, ancóneo y braquiorradial; en el nervio mediano se afectan los músculos: cubital anterior, pronador redondo y cuadrado, flexor común superficial y profundo (dedos índice y medio) de los dedos, palmar mayor y menor, flexor largo y aductor corto del pulgar. y por parte del nervio cubital, se afectan los músculos: flexor ulnar del carpo, flexor profundo de los dedos cuarto y quinto, abductor del meñique, flexor del meñique, oponente del meñique, plexor corto del pulgar, interóseos dorsales, interóseos palmares lumbricales III y IV, y el palmar corto. - EXPLIQUE LA RELACION ANATOMICA DE LA ARTERIA AXILAR Y EL PLEXO BRAQUIAL
- 5. La arteria subclavia atraviesa la primera costilla, y se extiende hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor, donde se convierte en arteria braquial. - ¿Cómo AFECTA EL PSEUDOANEURISMA DE LA AXILAR A ESTOS NERVIOS? El pseudoaneurisma de la arteria subclavia o axilar, como en el presente caso, comprime el plexo braquial. Los cordones o fascículos del plexo braquial se encuentran en relación a la arteria axilar formando una "M" y reciben su nombre de acuerdo a si se encuentran en posición medial, lateral o posterior a esta. - ¿Cómo AFECTA UNA LUXACION DE LA ARTICULACION GLENOHUMERAL AL PLEXO BRAQUIAL? La luxación de hombro (LH) en adultos suele estar asociada con lesión de plexo braquial (LPB) (1,2), causadas principalmente por mecanismos directos producto de un traumatismo violento de alta energía aplicado en la parte posterior de la articulación, que impulsa la cabeza humeral contra la cara anterior de la cápsula articular, desgarrándola y provocando su descoaptación articular. 6. EXPLIQUE EL ORIGEN, Y RECORRIDO DEL NERVIO MUSCULOCUTANEO Y DIGA QUE PATOLOGIA SE PRODUCE CUANDO SE LESIONA El nervio musculocutáneo se origina del fascículo la-teral del plexo braquial junto con el ramo lateral del nervio mediano. Sus fibras derivan principalmente de C5 y C6 con aporte de C7. Este es responsable por la inervación de los músculos coracobraquial, bíceps braquial, y la inervación sensitiva de las caras anterior y posterolateral del antebrazo. El nervio pasa a través de las fibras del músculo coracobraquial, de posterior para anterior y es conocido como Nervio Perforante de Caserio. 7. Recién nacido de sexo femenino, producto de octavo embarazo de una madre de 41 años, sana. Embarazo bien controlado, presentó como única complicación una infección urinaria por estreptococo del grupo B que recibió tratamiento antibiótico completo. Nace por parto vaginal, sin dificultades en la extracción. La edad gestacional fue de 38 semanas, peso al nacer 3.100 g, longitud 50 cm, perímetro craneano 32 cm. El puntaje del test de Apgar fue de 9 al minuto y 10 a los 5 minutos. En el examen físico al nacimiento se constata, en el miembro superior derecho, amiotrofia, paresia a predominio distal y arreflexia. La hipotrofia muscular fue corroborada a través de las diferencias en las medidas de las circunferencias a nivel del antebrazo (7,5 cm a derecha y 8,5 cm a izquierda) y del brazo (8,5 cm a derecha y 9 cm a izquierda). Presentaba movimientos a nivel proximal en el plano horizontal pero con dificultad importante para vencer la gravedad. La mano derecha estaba pléjica, el reflejo
- 6. de prensión sin respuesta y no se lograban obtener movimientos de flexoextensión del puño y de los dedos con ninguno de los estímulos aplicados. Los reflejos osteotendinosos en el miembro superior derecho estaban abolidos. Los pares craneanos, el tono axial y el tono del miembro superior izquierdo y de los miembros inferiores eran acordes a su edad con reflejos osteotendinosos presentes. El reflejo de Moro era asimétrico. A nivel antero- externo del antebrazo derecho, en tercio medio, presentaba en piel una lesión costrosa que impresionaba evolucionadaDados los hallazgos clínicos, se realiza diagnóstico de parálisis braquial de causa intrauterina. - Defina los conceptos subrayados en negrita Puntaje del test de Apgar: El examen de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer. Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud. Amiotrofia: Atrofia de los músculos estriados debido a una inmovilización demasiado prolongada (como en el caso de miembros escayolados), a una miopatía (enfermedad del músculo) o a una degeneración de las neuronas motoras de la médula espinal. Paresia a predominio distal: debilitación, este hace referencia a la disminución de la fuerza, generando la parálisis o ausencia del movimiento voluntario, este vocablo además suele ser descrito como la presencia de debilidad muscular. Arreflexia: es la falta de reflejos debido a una afección neurológica o por causas congénitas. Hipotrofia muscular: es el crecimiento del músculo. Se trata de un aumento del tamaño, del número o de ambas cosas de las miofibrillas del músculo formadas por filamentos de actina y de miosina. Pléjica: debilidad pronunciada o parálisis. El paciente suele confundir la tendencia a la fatiga muscular excesiva o la limitación de la función, causada por dolor o rigidez articular, con la debilidad. Reflejo de prensión: es una respuesta motora que se produce en manos y pies, como consecuencia de una estimulación táctil en la planta y en la palma de la mano. El reflejo de Moro: es un reflejo normal de un bebé cuando es asustado o que siente como que si se estuviera cayendo. El bebé luce "sobresaltado" y sus brazos se extienden hacia adelante de lado con las palmas hacia arriba y los pulgares flexionados.
- 7. - Describa como observa la extremidad superior derecho de la recien nacida empezando desde hombro hasta mano. Por lo que puedo observar el brazo no puede realizar abducción, el antebrazo se mantiene en flexión, la mano está caída y estas últimas aunque pueden realizar rotación, no pueden realizar extensión. - Especifique exactamente la patologia que presenta La parálisis braquial obstétrica (PBO) es la parálisis de los músculos inervados por raíces nerviosas originadas en el plexo braquial. La incidencia es de 0,6 a 2,6 cada 1.000 nacidos vivos. Los factores de riesgo más importantes son distocia de hombro, macrosomía y el parto instrumental. Clásicamente la PBO ha sido considerada como consecuencia de una excesiva tracción del cuello fetal en el parto. Existen casos en los que no se identifican factores de riesgo; en ellos se plantea una posible causa prenatal. La atrofia muscular del miembro superior y signos de denervación en la electromiografía, son indicadores de que la lesión del plexo braquial ocurrió intraútero. La mayoría de los estudios reportan elementos sugestivos de una causa prenatal de PBO, sin datos concluyentes de la misma. La PBO es una parálisis flácida del miembro superior del neonato causada por la lesión del plexo braquial con un rango de movilidad pasiva mayor que activa (3,9) . La lesión del plexo braquial se clasifica según las raíces nerviosas involucradas en tres grupos: 1) lesión de las raíces superiores (C5-C6, y puede involucrar C7) denominada parálisis de Erb-Duchenne: es la presentación más frecuente de PBO y se caracteriza por parálisis del hombro y antebrazo; 2) lesión de las raíces inferiores (C8 y D1), denominada parálisis de Klumpke: es menos frecuente que la anterior y se afectan los músculos intrínsecos de la mano; 3) lesión completa o total: por afectación de todo el plexo, con atonía y plejia de todo el miembro superior. El caso clínico que se presenta corresponde a una PBO completa o de Erb- Klumpke. 8. Abogada penalista, 33 años de edad, a quién el 2 de julio de 2015 le practicaron una venopunción en la cara medial del pliegue anterior del codo derecho, con el fin de obtener muestra sanguínea para exámenes de laboratorio. En el momento de la toma de la muestra sintió dolor intenso en la zona de la punción, irradiado por las caras interna del antebrazo y brazo, el cual duró aproximadamente 10 minutos. Posteriormente, la queja era un dolor difuso en toda la extremidad afectada. Utilizando sus conocimientos en anatomia del plexo braquial, responda: - Nervio o nervios comprometidos y justifique su respuesta. Los nervios afectados son el mediano, cubital y axilar derecho, ya que estos son unos de los nervios que pasan por la zona afectada descrita en la paciente. por ejemplo: por la zona afectada pasa el nervio antebraquial cutáneo medial. 9. Paciente de 33 años que el 20-08-05 es trasladado a urgencias por un corte sangrante en el cuello realizado al caerse sobre el escaparate de una tienda. En urgencias se apreció un traumatismo inciso en la región anterolateral derecha del cuello con una disección limpia
- 8. que interesaba sólo a los tejidos superficiales y sin daño aparente del resto de estructuras por lo que se suturó por planos. El día 4-09-06 acude a urgencias de nuestro hospital para revisión de la herida refiriendo cefalea y visión borrosa con el ojo derecho (OD). En el examen oftalmológico la agudeza visual no corregida con el OD era de 1 y con el ojo izquierdo (OI) de 1. La presión intraocular fue de 12 mm Hg en OD y de 13 mm Hg en OI. La motilidad ocular extrínseca fue normal salvo una ptosis palpebral derecha de 3 mm con buena función del elevador. La pupila del OD medía 2,0 mm y la del OI 4,0 mm .La exploración y palpación externas del cuello, salvo los hallazgos del traumatismo, eran normales. Se realizó una TAC cervical apreciándose un gran hematoma con crecimiento interno que estaba comprimiendo de forma significativa la tráquea, por lo que se decidió exploración y evacuación intraquirúrgica donde se apreció́ una solución de continuidad en la vena yugular externa que estaba filtrando a planos profundos. - MENCIONE EL NOMBRE DE ESTE SINDROME Y EXPLIQUE CUAL ES EL NERVIO AFECTADO Síndrome de Horner traumático, se encuentra afectado el nervio óptico y pupila. - DEFINA LOS TERMINOS EN NEGRITA Ptosis palpebral: es la caída del párpado superior y supone uno de los problemas oculoplásticos más comunes. Solución de continuidad: se entiende la interrupción o falta de relación laboral entre una y otra vinculación con la entidad pública. - EXPLIQUE LA SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE TENIENDO EN CUANTA LA FUNCION DEL NERVIO AFECTADO La sintomatología de este síndrome consta de: Ptosis palpebral, aspecto hundido de los ojos y poca o ninguna sudoración (anhidrosis) en todo el lado de la cara o en un parche aislado de piel en el lado afectado.
- 9. 10. EXPLIQUE COMO SE LLAMA EL SINDROME QUE SE OBSERVA EN LA SIGUIENTE FOTOGRAFIA, EXPLIQUE LOS SIGNOS CLINICOS QUE SE OBSERVAN, ¿QUE MUSCULOS ESTAN AFECTADOS?, CAUSAS Y TRATAMIENTO.
- 10. Parálisis de Duchenne-Erb: Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se dividen en tres etapas, caracterizadas por diferentes síntomas: 1. Etapa aguda. Comienza inmediatamente después de la lesión y dura un mes después. Durante este período, el brazo está en una posición: sin doblar el codo, presionado contra el cuerpo, con los dedos en la palma. El paciente no puede mover el brazo de forma independiente hacia adelante, hacia arriba, hacia un lado, desplegar la superficie interna de la extremidad en la posición frontal. Cualquier manipulación, los intentos de cambiar la posición de la extremidad causan dolor e incomodidad. El reflejo del bíceps no se fija en el lado afectado. Los bebés carecen del reflejo de prensión del lado de la parálisis. Cuando se coloca al niño en posición horizontal, se observa una "cojera" del brazo colgando. El tono muscular se reduce, la piel está fría y descolorida, los sentidos son poco susceptibles al dolor aplicado en la piel. 2. Etapa de recuperación. Dependiendo de la gravedad de la lesión, la oportunidad de la asistencia terapéutica y la idoneidad de las manipulaciones médicas, aparecerán los siguientes síntomas. Con una parálisis leve, la sensibilidad y la actividad se restauran gradualmente a la funcionalidad completa. Sin embargo, en niños a la edad de tres años, se nota un ligero acortamiento del brazo enfermo, debilidad de los músculos. 3. Etapa de los fenómenos residuales. Dado que la funcionalidad durante el período de recuperación no regresa por completo, se desarrollan violaciones posteriores. Si la parálisis es moderada o grave, el paciente se queja del síndrome de la "mano de marioneta". Se manifiesta por un pliegue claramente definido entre el esternón y el área del hombro. La estructura del tejido muscular cambia, la articulación del codo pierde su capacidad de flexión. La rotación pronunciada de la escápula es claramente visible, los dedos permanecen en presentación palmar. Dado que los músculos se atrofian, es posible
- 11. la posterior dislocación crónica del área del hombro. La consecuencia del cambio anatómico de la parte superior de la columna vertebral es la curvatura de esta última, manifestaciones de escoliosis. Por otra parte, entre los músculos afectados, tenemos que los músculos de la pantorrilla, los glúteos y los hombros (alrededor de la edad de 4 o 5 años) sufren de agrandamiento. Estos músculos son reemplazados eventualmente por grasa y tejido conectivo (seudohipertrofia). Pérdida de masa muscular (atrofia). Contracturas musculares en los talones y las piernas. CAUSAS: La distrofia muscular de Duchenne es causada por un gen defectuoso para la distrofina (una proteína en los músculos). Sin embargo, a menudo se presenta en personas con familias sin antecedentes conocidos de esta afección. La afección afecta con mayor frecuencia a los niños debido a la manera en que la enfermedad se hereda. Los hijos de mujeres portadoras de la enfermedad (mujeres con un cromosoma defectuoso, pero que no presentan síntomas) tienen cada uno un 50% de probabilidades de tener la enfermedad y las hijas tienen cada una un 50% de probabilidades de ser portadoras. En ocasiones muy poco frecuentes, una mujer puede ser afectada por la enfermedad. TRATAMIENTOS: No tiene cura, pero la fisioterapia y los medicamentos, como los corticosteroides, pueden controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas para optimizar la calidad de vida. Los esteroides pueden disminuir la pérdida de fuerza muscular. El niño puede empezar a tomarlos cuando recibe el diagnóstico o cuando la fuerza muscular comienza a declinar. Otros tratamientos pueden incluir: • Albuterol, un medicamento que se usa para las personas con asma • Aminoácidos • Carnitina • Coenzima Q10 • Creatina • Aceite de pescado • Extractos de té verde • Vitamina E Sin embargo, los efectos de estos tratamientos no han sido comprobados. Las células madre y la terapia génica tal vez se usen en el futuro.
- 12. El uso de esteroides y la falta de actividad física pueden llevar a un aumento de peso excesivo. Se estimula la actividad muscular. La inactividad (como permanecer en cama) puede empeorar la enfermedad muscular. La fisioterapia puede ser de gran ayuda para mantener la fuerza y la función musculares. Con frecuencia, se necesita terapia del lenguaje. Otros tratamientos pueden incluir: • Ventilación asistida (utilizada durante el día o la noche) • Fármacos para ayudar a la actividad cardíaca, tales como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores y diuréticos • Aparatos ortopédicos (tales como corsés y sillas de ruedas) para mejorar la movilidad • Cirugía de la columna para tratar escoleosis progresiva en algunas personas • Inhibidores de la bomba de protones (para personas con reflujo gastroesofágico)