Este documento resume la cirugía bariátrica, incluyendo sus indicaciones, resultados y costos. Describe la epidemiología de la obesidad y sus comorbilidades. Explica que el tratamiento conservador tiene altas tasas de fracaso, mientras que la cirugía bariátrica conduce a una pérdida significativa de peso y mejoría de comorbilidades. Las indicaciones actuales son un IMC mayor a 40 o entre 35-40 con comorbilidades. Los procedimientos más comunes son la manga gástrica y el bypass gástrico, que act

1. CIRUGIA BARIATRICA
INDICACIONES, RESULTADOS Y COSTOS
Dr. Pablo Santiago
Profesor Adjunto Cirugía
Clínica Quirúrgica 2
Prof. Dr. Jose Luis Rodriguez Iglesias
Montevideo Julio 2012

2. OBESIDAD
Exceso de GRASA CORPORAL en relación con la
MASA MAGRA
IMC > 30 Kg./m2
IMC > 25 y < 30 Kg./m2
OBESIDAD
SOBREPESO

3. CLASIFICACIÓN
NIH Publications N° 98 4093-1998

4. OBESIDAD
Etiopatogenia multifactorialEtiopatogenia multifactorial
Condicionantes genéticas
Alteraciones poligénicas
Medio Ambiente

5. Genética: alta prevalencia de niños obesos con padres
OBESIDAD
Genética: alta prevalencia de niños obesos con padres
obesos y alta concordancia de la obesidad en gemelos
Medio Ambiente: cambios recientes en las dietas y
hábitos de poblaciones que se “occidentalizan”

6. FACTORES AMBIENTALES
Act. FísicaAct. Física
IngestaIngesta ConsumoConsumo
TermogénesisTermogénesis
BMTBMT

7. Epidemiología
Comportamiento Epidémico
25 a 30% de sobrepeso y obesidad en poblaciones25 a 30% de sobrepeso y obesidad en poblaciones
occidentales adultas
La obesidad aumentó un 33% en la última década
A partir de 2010 igualará al tabaco como principal causa
de muerte prevenible
[1] Martin Ronald F. Cirugía bariátrica. Prólogo. Surg Clin N Am 85 (2005).
[2] Rendon S.E., Pories W.J. Garantía de la Calidad en Cirugía Baríatrica. Surg
Clin N Am 85 (2005) 757-771.

8. OBESIDAD
1.700 MILLONES DE INDIVIDUOS CON
SOBREPESO
La prevalencia de obesidad ajustada para la edad es de
30.5% (IMC > 25)30.5% (IMC > 25)
2 a 5 % tienen obesidad extrema o tipo III (IMC > 40)

9. OBESIDAD TIPO III
IMC > 40 Kg/m2
2 a 3 % de la Población en Promedio

10. OBESIDAD TIPO III
IMC > 40 Kg/m2
2 a 3 % de la Población en Promedio
> de 60.000 personas en Uruguay

11. Epidemiología
Gran PROBLEMA SANITARIO

12. OBESIDAD MORTALIDAD
Es claro que la obesidad aumenta la mortalidad
condicionada por una serie de patologías a las cuales
induce o agrava
Por ej. se relaciona con un riesgo aumentado hasta en 10
veces de padecer Diabetes tipo II, HTA y Dislipemias

13. RELACIÓN OBESIDAD-DIABETES

14. OBESIDAD FACTOR DE RIESGO

15. OBESIDAD PSICOPATOLOGÍA
Ideales estéticos
Discriminación
Alteraciones socio-ocupacionales

16. OBESIDAD TRATAMIENTO
Tratar o disminuir afecciones asociadas
• Disminuir Mortalidad• Disminuir Mortalidad
Mejoría estética
Mejorar autoestima

17. Trastornos autoestimaTrastornos autoestima
Trastornos conductualesTrastornos conductuales
Alteración del pesoAlteración del peso
TraTrastornos alimentastornos alimentariosrios

18. Trastornos autoestimaTrastornos autoestima
Trastornos conductualesTrastornos conductuales
Dieta, ejercicio,
drogas, cirugía
Psicólogo -
Psiquiatra
Alteración del pesoAlteración del peso
TraTrastornos alimentastornos alimentariosrios
Psiquiatra
Nutricionista
Psicólogo-Psiquiátra

19. TRATAMIENTO
Se definieron grupos estandarizados de tratamiento
Pero es fundamental la individualización para optimizar
resultados
DIETA CAMBIOS CONDUCTUALES Y EJERCICIO
FARMACOTERAPIA
CONSIDERAR CIRUGÍA
-Anorexígenos
-Inhibidores de la absorción

20. TRATAMIENTO CONSERVADOR
Los tratamientos no Quirúrgicos tienen más
del 90% de fracasos a los 5 años
Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIHAtkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH
Workshop of Pharmacologic Treatment of Obesity. Am
J Clin Nutr. 1994; 60:153-156.

21. Comportamiento epidémico de la obesidad
Tratamiento conservador poco efectivo
Creciente demanda de médicos, de pacientes y de la
industria
Atractivo abordaje laparoscópico y buen resultado en
series
CRECIMIENTO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

22. INDICACIONES
Consensus Conference on The Surgery of Obesity, de los
National Institutes of Health (NIH)
IMC > 40
IMC > 35 CON COMORBILIDADES

23. INDICACIONES
IMC > 40
IMC > 35 CON COMORBILIDADES
Por lo menos 2 intentos controlados de bajar de peso
sin éxito
Correcta valoración nutricional
Correcta valoración psicológica

24. En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric
Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
2738 trabajos entre 1990 y 2003
>22.000 pacientes>22.000 pacientes

25. En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric
Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
2738 trabajos entre 1990 y 2003
>22.000 pacientes>22.000 pacientes
Pérdida del exceso de peso 61.2%

26. En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric
Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
2738 trabajos entre 1990 y 2003
>22.000 pacientes>22.000 pacientes
Pérdida del exceso de peso 61.2%
Mortalidad 0.1% procedimientos restrictivos

27. En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric
Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
2738 trabajos entre 1990 y 2003
>22.000 pacientes>22.000 pacientes
Pérdida del exceso de peso 61.2%
Mortalidad 0.1% procedimientos restrictivos
Mortalidad 0.5% BPGAL

28. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a
systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.
La diabetes se resolvió en elLa diabetes se resolvió en el 61.7%61.7% y mejoró en ely mejoró en el 86%86%La diabetes se resolvió en elLa diabetes se resolvió en el 61.7%61.7% y mejoró en ely mejoró en el 86%86%
Las dislipemias mejoraron en > delLas dislipemias mejoraron en > del 70%70%
La HTA se resolvió o mejoró en elLa HTA se resolvió o mejoró en el 78.5%78.5%

29. ¿Porqué considerar cirugía en la obesidad?
El riesgo de la obesidad mórbida, es en sí, mayor que elEl riesgo de la obesidad mórbida, es en sí, mayor que el
de su tratamiento quirúrgico si éste se realiza en las
condiciones adecuadas y de manera controlada.

30. Indicaciones 2012
IMC > 40
IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

31. Indicaciones 2012
IMC > 40
IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

32. Indicaciones 2012
IMC > 40
IMC 35-40 en paciente con comorbilidades
• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos
por la obesidad que interfieren con el estilo de vida

33. Indicaciones 2012
IMC > 40
IMC 35-40 en paciente con comorbilidades
• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos
por la obesidad que interfieren con el estilo de vida
• Cirugía Metabólica: pacientes diabéticos tipo 2 con
mal control metabólico con IMC menor de 35

35. Cirugía Metabólica
N Engl J of Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76
Bariatric Surgery versus intensive medical therapy in
obese patients with diabetes.
Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE,
Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.
Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic M61,
9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195, USA.
schauep@ccf.org

36. Estudio Randomizado
Población: diabéticos tipo 2 con mal control
metabólico
3 brazos de estudio:
•Tratamiento médico intensivo
•By pass
•Manga Gástrica
Endpoint: Control Metabólico con Hb A1c 6.0%

37. Resultados

38. Resultados

39. Resultados
Cambios HbA1c
HbA1c
0
-1
Tratamiento Médico
Manga
By pass
HbA1c
Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
-2
-3
Mes 0

44. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Primer publicación 1954. Kremer (By Pass Ileal)Primer publicación 1954. Kremer (By Pass Ileal)
Payne en 1960 define “obesidad patológica” y advierte la
necesidad de cirugía y de su correspondiente cobertura
Desde entonces ha habido múltiples procedimientos con
resultados no claramente establecidos

45. CIRUGÍA BARIÁTRICA
En las últimas décadas el Nº de cirugías bariátricas creció
exponencialmente
1993 20.000 cirugías1993 20.000 cirugías
2003 120.000 cirugías
2004 >140.000 cirugías
Se estima que corresponde al 1% de la cobertura necesaria
en EE.UUen EE.UU
Gould J., Garren M., Gutowsky K. Bariatric Surgery.Clin Obs and
Gynec. 2005 Vol 49 N2, 375-388

46. PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO
Gastro-restrictivos
Banda Gástrica Ajustable
Gastrectomía en MangaGastrectomía en Manga
Balón intragástrico
Disabsortivos
By pass ileal
Scopinaro
Combinados
By pass Gástrico en Asa Larga
Switch duodenal + Manga

47. PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO
Gastro-restrictivos
Banda Gástrica Ajustable
Gastrectomía en MangaGastrectomía en Manga
Balón intragástrico
Disabsortivos
By pass ileal
Scopinaro
Combinados
By pass Gástrico en Asa Larga
Switch duodenal + Manga

48. REQUISITOS:
Cirugía Bariátrica
Segura
Efectiva
Buena calidad de vida
Indicación- EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

49. Criterios de Evaluación
Eficacia: % resolución
Seguridad: morbi-mortalidad
Durabilidad: efectos en el tiempo
Consolidación: más de 20 años de experiencia
Efectos colaterales: conocidos y controlables
Reproducible: n° de personas que ejecutan la técnica
Aprobada: por normas de agencias nacionales y
sociedades científicas
Costo-Eficacia: morbi-mortalidad, calidad de vida,etc
Estándar: evidencia científica nivel 1 vs. otras técnicas
Aplicabilidad: al medio

50. Banda Gástrica Ajustable

51. Banda Gástrica Ajustable

52. Banda Gástrica Ajustable

53. Inconvenientes
Material heterólogo; “cuerpo extraño”
Fístula – Tránsito
Resultados a corto y mediano plazo “buenos”
Resultados a largo plazo “regulares”
Alta demanda de control

54. Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

55. Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

56. Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

58. Mecanismo de Acción
Disminución de distensibilidad y capacidad gástrica
Disminuye concentración de Ghrelina
SaciedadSaciedad
tempranatemprana
DisminuyeDisminuye
señales deseñales de
hambrehambre

59. Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy
•Fácilmente reproducible.
•Baja Morbi-mortalidad.
• Laparotómica o laparoscópica.
•No deja puntos ciegos para endoscopia.•No deja puntos ciegos para endoscopia.
•Puede utilizarse como etapa inicial de
procedimientos mas complejos.
•No produce malabsorción (importante en nuestro
tipo de pacientes con regular medio socio-
económico).
•Posibilidad de regastrectomía.

60. Gastrectomía en manga. Inconvenientes
Procedimiento irreversible.
Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs By
Procedimiento irreversible.
Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs By
Pass)
Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de
peso si el paciente no continúa con el control por el
grupo.
Pass)
Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de
peso si el paciente no continúa con el control por el
grupo.

61. Balón gastrico....
••Vía endoscópica.Vía endoscópica.
••Reversible.Reversible.
••Paso previo para otroPaso previo para otro
procedimiento enprocedimiento en
hiperobesoshiperobesos
••Pacientes BorderlinePacientes Borderline

62. COMBINADOS
By Pass Gástrico con Asa Larga
FobiFobi--
CapellaCapella

63. By pass Gástrico

64. Bypass Gástrico

65. By pass Gástrico
VENTAJAS:
Rápidos y exelentes resultados con la
pérdida de peso (60 y 80 %)
DESVENTAJAS:
Requiere la sección y la anastomosis del
estómago y el intestino
Es salteado un sector del TD,La pérdida de peso es prolongada
Disminuye el apetito
Buen control metabólico
Es salteado un sector del TD,
reduciéndose la absorción de nutrientes
esenciales (necesidad de complementos)
Complicaciones mortales se han reportado
por malabsorción
Mayor mortalidad que los procedimientos
restrictivos puros (LAP-BAND o SG).
“Estómago aislado a la endoscopía”

66. Combinados
Switch duodenal + sleeve

67. Cirugía Bariátrica
Dr. Pablo Santiago, Dr. Gerardo Beraldo, Dr Julio Rappa
CLÍNICA QUIRÚRGICA “2”
Prof. Dr. José Luis Rodríguez Iglesias
Nuestra experiencia

68. CASUÍSTICA
NOVIEMBRE 2009 – Junio 2012
N = 47
EDAD MEDIA = 38 AÑOS
IMC MEDIO = 47
RANGO IMC = 39 -73
COMORBILIDADES = 41,6%
MANGA GÁSTRICA = 100%MANGA GÁSTRICA = 100%
CONVENCIONAL = 38 %
LAPAROSCÓPICA = 62%
COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 8 (17%)
COMPLICACIONES MAYOR = 3 (6,3%) 2 FISTULAS 1 ESTENOSIS
COMPLICACIONES MENOR = 4 (12,5%) 2 NEUMONIA 1 SEROMA
1 EVENTRACION
MORTALIDAD = 0%
ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS

69. RESULTADOS
140
160
180
200
Evolución de Peso
0
20
40
60
80
100
120
0m 1 m 3 m 6 m 9 m 12 m 18 m
Kilogramos

70. RESULTADOS
Subjetivos:
Alto porcentaje de satisfacción por parte de los
pacientes
Alto porcentaje de adhesión al programa.
Resta la prueba del tiempo.

71. Resultados Metabólicos
“Resultados Metabólicos de la Cirugía Bariátrica en
Uruguay. Análisis de 140 casos”
Dr. P. Santiago., Dr. L. Taroco., Dr. G. Beraldo
Congreso Uruguayo de Cirugía 2012

72. GRACIAS
MUCHAS GRACIAS