Este documento resume las guías de manejo de la diabetes gestacional. Incluye tres oraciones: 1) Explica que el tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo dieta, monitoreo de glucosa y terapia con insulina cuando sea necesario, reduce las complicaciones perinatales como muerte fetal, distocia de hombros y parálisis de nervios. 2) Describe que la dieta recomendada para el control glucémico consiste en 40-50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas. 3)

1. Dra. Eliana Cordero Doria Residente de I año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú SEPTIEMBRE de 2008 DIABETES GESTACIONAL MANEJO Dr. Ricardo Paredes Dr. Freddy Briceño Docentes UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2. Tratamiento médico nutricional Tratamiento farmacológico: INSULINA -. Criterios glicémicos y ultrasonográficos -. Esquemas sugeridos Papel del ejercicio en la embarazada diabética Control glicémico y sus implicaciones perinatales Protocolo de manejo anteparto A) Evaluación fetal anteparto B) Evaluación de madurez pulmonar fetal C) Tiempo y vía del parto DIABETES GESTACIONAL CONTENIDO

3. DIABETES GESTACIONAL PRONÓSTICO MATERNO-FETAL Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta Edición. 2003 Materno Embarazo Parto Fetal Embrionario Perinatal

4. DIABETES GESTACIONAL EFECTOS DE LA DM SOBRE LA MADRE Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta Edición. 2003 Parto pretérmino Ruptura de membranas Pre-eclampsia Polihidramnios Infecciones Intervención obstétrica A largo plazo DM tipo 2

5. DIABETES GESTACIONAL EFECTOS DE LA DM SOBRE EL FETO Y EL NEONATO Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta Edición. 2003 Macrosomía Inmadurez Pulmonar Prematurez Parto traumático Mortalidad Perinatal Hipoglicemia Hipocalcemia Enfermedad Membrana Hialina Riesgo Apnea Bradicardia S. Hiper-viscosidad Sanguínea A largo plazo Obesidad [Infancia] DM tipo 2 [Adultez]

6. DIABETES GESTACIONAL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78  Morbi-mortalidad materna perinatal Control prenatal adecuado Educación Control metabólico Atención obstétrica y neonatal

7. Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Insulina Ejercicio Dieta Control metabólico

8. Participación activa de la gestante y su familia Control dietético Control metabólico Manejo de insulina Importancia control prenatal Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Educación

9. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78 Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL Glicemia capilar post-prandial <120 mg/dL Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL HbA1C < 6,6% Hipoglicemias Ausentes Cetonurias Negativas Control metabólico

10. Diseñado para conseguir: Adecuada ganancia de peso. Evitar la cetosis. Control glucémico óptimo. Menor excreción postprandial de glucosa. ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001 GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Dieta TMN La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada

11. Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica DIABETES GESTACIONAL GANANCIA DE PESO IMC Bajo peso < 19.8 Kg/m 2 Peso normal 19.8 - 26 Kg/m 2 Sobrepeso 26.1-29 Kg/m 2 Obesas >29 Kg/m 2 Ganancia de peso Kg. 12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7

12. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Peso actual Calorías Totales Kcal/kg/día 35 De peso insuficiente ó Bajo peso [BMI] < 19.8) 30 P eso corporal normal (BMI 19.8–29.9) 25 Sobrepeso (BMI 30-40) Obesas (BMI >40) Dieta TMN 40% Carbohidratos 35% Grasas 25% Proteínas 1880 - 2600

13. Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionales Distribución Calórica Para Conservar Normoglicemia GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 HORA COMIDA FRACCION Kcal/24 horas 08:00 a.m. Desayuno 2/18 10:30 a.m. Colación 1/18 12:00 m Almuerzo 5/18 03:00 p.m. Colación 2/18 06:00 p.m. Comida 5/18 08:00 p.m. Colación 1/18 11:00 p.m. Colación 2/18 Dieta TMN

14. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. Evaluar si el tratamiento DMG  complicaciones perinatales Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal

15. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

16. Resultados La tasa de complicaciones perinatales serias fue significativamente más baja entre los infantes de las 490 mujeres en el grupo de intervención que entre las 510 mujeres en el grupo de cuidados de rutina Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

17. Resultados No ocurrieron muertes perinatales entre los infantes de las madres en el grupo intervenido, pero hubo cinco muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes neonatales) entre los infantes nacidos de las mujeres del grupo cuidados de rutina Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

18. Conclusiones El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo consejo dietético, monitoreo de glucosa en sangre, y la terapia con insulina reduce la tasa de resultados perinatales serios del 4 % al 1 % : Muerte Distocia de hombros Fractura de hueso y Parálisis de nervios Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

19. Conclusiones No había consenso acerca de unas guías prácticas de manejo nutricional en pacientes con DGM. La prescripción dietética óptima sería una que cubra los requerimientos calóricos para mantener el embarazo, pero que no produzca hiperglucemia postprandial ni cetosis, con una restricción calórica no más del 33%. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

20. Conclusiones Una dieta con 40 – 50 % de CHO 30% de grasas y 20% de proteínas es actualmente recomendada para un mejor control glucémico, principalmente postprandial. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

21. Efectos hipoglucemiantes Muscular:  rápido en la captación de glucosa, independiente de insulina. Insulina:  la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas. Glut-4:  la concentración en membrana mejorando las señales de insulina y el control glucémico. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN C arpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003 Ejercicio

22. Seguridad Fetal La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada. No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos que no  más de 150 lat/min. la FC materna, con duración < 1 hora, 3 veces / semana. El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino. C arpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003 Ejercicio

23. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. 4 ensayos, 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional. Tercer trimestre de gestación Intervención se realizó durante aproximadamente seis semanas. Ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45 minutos. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los regímenes de ejercicio y los demás en cualquiera de los resultados evaluados Ejercicio

24. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003 CRITERIOS GLUCÉMICOS CRITERIOS ECOGRÁFICOS Insulina

25. ¿Cuánto tiempo esperar con dieta? Dieta 2 semanas: DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 Control glucémico óptimo Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL Glicemia capilar 2h post-prandial <120 mg/dL Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL 85% Ayunas <95mg% 15% Ayunas >95mg%

26. Tratamiento de Elección Dosis Individuales Según Perfil Glucémico Glicemia Pre - 90 2 Dosis total Insulina/ día DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 Insulina Fracaso de Dieta TMN NPH Cristalina 1 er trimestre 0.7u x Peso actual 2 do trimestre 0.8u x Peso actual 3 er trimestre 0.9-1u x Peso actual 0.5-1UI/Kg/día

27. Mañana Tarde Noche 7 am 12 pm 6 pm 8 pm Insulina regular NPH Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286 Insulina 2h [6h] 8h [18h]

28. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Insulina 2/3 MAÑANA TARDE NOCHE MADRUGADA 2/3 NPH 1/3 Cristalina 1/3 2/3 NPH 1/3 Cristalina AYUNAS 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h

29. ≥ 105 mg/dl < 105 mg/dl hasta 29 – 33 ss < percentil 75 ≥ percentil 75 Buchanan et al. Fourth International Workshop Conference on GDM, 1998 DIABETES GESTACIONAL Criterios ultrasonográficos Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 DMG Tratamiento con dieta PA por ultrasonido Tratamiento con insulina Tratamiento con dieta Insulina

30. DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 Control ambulatorio Control hospitalario Finalización de la gestación Semanal durante el control metabólico Cada 3 semanas hasta 34 semanas Cada dos semanas hasta sem 38 Semanal hasta el término Frecuencia de visitas Exploraciones Crecimiento fetal Bienestar fetal Líquido amniótico

31. DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 Control ambulatorio Control hospitalario Finalización de la gestación Criterios de ingreso Controles INGRESO: Mal control metabólico Necesidad de entrenamiento intensivo Negligencia Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infección. Amenaza de parto pretérmino. Restricción de crecimiento fetal Sufrimiento fetal CONTROLES: Al ingreso Diarios

32. Fecha de parto. . . o cesárea ? &quot;Adelantar&quot; o &quot;esperar&quot; ? &quot;Madurar&quot; vs. &quot;muerte in útero&quot; DMG de control excelente: 39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal DMG de control inadecuado: 37 - 38 sem. (evaluar madurez pulmonar) DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

33. Las indicaciones : Incapacidad para lograr niveles adecuados de glucosa Incumplimiento de visitas médicas Prescripción del tratamiento Antecedente de óbito fetal Antecedentes de HTA Presencia de complicaciones vasculares DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 Fecha de parto. . .

34. DIABETES GESTACIONAL EVALUACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 < 2 > 2 FETO INMADURO FETO MADURO RELACIÓN L / E FETO MADURO > 10% + > 16,000 AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES PRUEBA DE CLEMENTS CELULARIDAD < 16,000 < 10%

35. DIABETES GESTACIONAL TIEMPO Y VÍA DEL PARTO Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323–334 DMG 38 ss Peso fetal estimado x ECo 40 ss Juicio clínico & Bishop Score 3,600 gr. Inducción del parto Macrosomia ≥ 4,000 gr. Desfavorable 2,500 - 3,600 gr. 2,700 - 3,999 gr. Favorable Control y vigilancia Parto para todos 41 ss Peso fetal estimado x ECo Inducción del parto Cesárea Fallido

36. El riesgo de morbilidad perinatal asociada a macrosomía fetal está directamente relacionado con el control glucémico. DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES

37. Es el Gold Estándar de manejo farmacológico y el único que ha demostrado con solidez,  el % de macrosomía fetal a cifras de la población general. Criterios glucémicos: Ayunas >95mg/dl y 2 h postprandial > 120–130 mg/dl, evitarían un % apreciable de macrosomía fetal. DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES Insulina

38. El efecto hipoglucémico del ejercicio potencia los efectos metabólicos de la dieta e insulina y es un adecuado recurso para lograr la euglicemia en pacientes diabéticas. Se muestra como una alternativa eficaz de la insulinoterapia para control glucémico. DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES Ejercicio