El documento discute la cirugía metabólica como tratamiento para la diabetes. Resume evidencia que muestra que procedimientos como el bypass gástrico y la manga gástrica pueden resolver o mejorar la diabetes en la mayoría de los pacientes. También explora nuevos enfoques como la derivación duodenal-yeyunal y la transposición ileal. Se necesitan más estudios para comparar la efectividad de los diferentes procedimientos.

1. Luis Ibañez Anrique Profesor Titular de Cirugía Departamento de Cirugía Digestiva Division de Cirugía Pontificia Universidad Católica de Chile COMO VALIDAR UN PROTOCOLO DE CIRUGIA METABOLICA

2. Cirugía Metabolica: Manipulación quirúrgica de un órgano normal o sistema para lograr un resultado biológico que beneficie la Salud del paciente

3. Ejemplos de Cirugia Metabolica Gastrectomía y vagotomía : para el tratamiento de la ulcera péptica. Esplenectomía: para el purpura trombo cítopenico Trambotico. Resección de glándulas endocrinas para tratar Tumores.

4. Who would have tought it? An operation proves to be the most Effective therapy for adult onset diabetes W. Pories Ann Surg 6 1995; 222:339-52

5. Buchwald 2004 Consolida el Concepto: 22.000 Pacientes operados 76% de la Diabetes Curadas 86% de la Diabetes Mejoradas

6. Que puede ofrecer la Cirugia Bariatrica a un Diabetico No Obeso ? ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EFECTIVIDAD EN EL LARGO PLAZO

7. Diabetes en el Mundo 2010

8. Diabetes en el Mundo 2030

9. Obesidad en el Mundo

10. Obesidad en el Mundo

11. LA DRAMATICA ALZA EN LA PREVALENCIA DE LA OBESIDAD Y DIABETES DE HA TRANSFORMADO EN UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA MUNDIAL. I.D.F.

12. ACTUALMENTE : 285 MILLONES DE DIABETICOS 2030: 438 MILLONES DE DIABETICOS

13. Metabolic surgery Diabetes Surgery ? Dyslipidemia Surgery ? Hypertension Surgery ?

14. Metabolic Syndrome World Health Organization (WHO) European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) Modified National Cholesterol Eduaction Program Adult treatment Pannel III (modATPIII) International Diabetes Federation (IDF)

15. Metabolic Syndrome mATP III Waist Circumference: Male >102 cm, Female >88 cm Triglycerides > 150 mg/dl HDL Cholesterol: Male < 40 mg/dl, Female < 50 mg/dl Systolic Blood pressure > 130 mm hg, Diastolic > 85 Fasting plasma glucosa > 100 mg/dl MS: 3 or more

16. SE NECESITAN GUIAS CLINICAS PARA: EVALUACION PRE OPERATORIA ELECCION DE LA TECNICA MANEJO PRE OPERATORIO CONTROL DE LARGO PLAZO DE LOS PACIENTES TRATADOS QUIRURGICAMENTE POR DIABETES

17. IDF TASKFORCE ON EPIDEMIOLOGY AND PERVENTION OF DIABETES Diciembre 2010 “ Rol de la Cirugía bariátrica e intervenciones Gastrointestinales en el tratamiento y prevención De la obesidad y diabetes II”

18. CIRUGIA BARIATRICA METABOLICA DIABETOLOGIA INTERVENCIONAL

19. DIABETES SURGERY SUMMIT: 50 Delegados Expertos Internacionales Cirugía para el manejo de la diabetes: By pass Manga Gástrica Banda Gastrica Derivación Biliopancreatica Deben considerarse para el tratamiento de Diabéticos tipo II, IMC >35

21. EN DIABETICOS MAL CONTROLADOS CON IMC 30-35, SE NECESITA MAS EVIDENCIA EXPERIMENTAL DIABETES SURGERY SUMMIT: 50 Delegados Expertos Internacionales

22. Como elegir el mejor procedimiento? Experiencia del equipo Preferencia del Paciente Factores de riesgo del paciente Simplicidad de la Técnica Duración de la diabetes y función residual células Beta Posibilidad de seguimiento

23. SOS study Bariatric Surgery in BMI over 35

24. Diabetes Resolution

26. ¿Qué pacientes con diabetes tipo 2 deben considerarse para cirugía bariátrica ? IMC > 35 MORBILIDAD ASOCIADA TRAYECTORIA DE PESO MALA RESPUESTA A TRAMIENTO MEDICO

28. ¿Debe la Cirugia Bariatrica estar integrada en algoritmos de tratamiento de diabetes? American Diabetes Association: Recomienda a la cirugía como una opción de tratamiento De la diabetes 2 cuando el IMC >35

29. ¿Qué se considera exitoso para un paciente diabetico 2 ? HbA1c <6 No hipoglicemia Colesterol total <200 Trigliceridos normales PA <135/85 >15 % perdida de peso Sin medicación o dosis reducida de ella

30. Reasonable approach Different Indication / Same technique Different Indication / Different technique Diabetes/ Dyslipidemia Gastric Bypass Diabetes/ Dyslipidemia Duodenal-Jejunal Bypass Sleeve gastrectomy Ileal Transposition SGIT

31. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB): 1500 cases and 5 Year Follow-up Camilo Boza MD, José Salinas MD, Alex Escalona MD, Gustavo Pérez MD, Luis Ibáñez MD. Department of Digestive Surgery Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile

32. Co-morbid conditions Resolution/Improvement (%) Preoperative (%) 1 year (Res/Imp) 5 year (Res/Imp) Hypertension 35.8 60/32 60/30 T2 Diabetes 11.5 76/20 80/20 Insulin resistance 60.4 88/11 100/0 Dyslipidemia 55 87/12 93/7

33. Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) 3112 Gastric Bypass (RYGBP) 78 T2DM BMI < 35

34. RYGB in T2DM with BMI 30-35 n 78 Preop BMI 32.1 kg/m2 (30-34.9) Age 48 + 9 years (31-62)

35. Preoperative Comorbidities n % Cholesterol > 200 mg/dl 29/78 77 Triglycerides >150 mg/dl 49/78 62 LDL > 130 mg/dl 19/78 24 Arterial Hypertension 51/78 65

36. Treatment Median years of Diabetes: 5 (1-12) years n % Diet 6/78 12,5 Medication 36/78 75 Medication + Insulin 6/78 12,5

37. Surgical Results Technique 10-15 cc gastric pouch 150 cm alimentary limb Operative time 119 + 45 min Hospital stay 3,1 + 1 days Reoperations 0 Conversion 0

38. Complications n Gastro-jejunal stenosis 4 Gastrointestinal bleeding 1 Atelectasis 1 Bowel obstrucction 1

39. Weight loss

40. EWL after Gastric Bypass for Diabetes BMI 30-35

41. Diabetes resolution (24 months) Normal HBA1c with no medication Resolution 90% Better control 5 % No change 5 %

42. Insulin Resistance HOMA-IR

43. Hemoglobin A1c

44. Comorbidities evolution Preop (mg/dl) Postop (mg/dl) Resolution Cholesterol 210.5 ± 43.8 165.1 ± 40.7 85% Triglycerides 209.4 ± 147 121.7 ± 53.4 75% LDL 123.6 ± 26 102 ± 28 75% Arterial Hypertension 67%

45. Conclusion RYGB proved to be a safe alternative for the treatment of T2DM in patients with BMI 30-35 RYGBP resolved 80% of diabetic patients Prospective randomized trials are required to confirm this observation and compare with standard medical treatment.

46. LRYGB in BMI < 35 Lee et al, 2007 Texto Resolution 76.5%

47. Reasonable approach Different Indication / Same technique Different Indication / Different technique Diabetes/ Dyslipidemia Gastric Bypass Diabetes/ Dyslipidemia Duodenal-Jejunal Bypass Sleeve gastrectomy Ileal Transposition SGIT

48. Reasonable approach Different Indication / Same technique Different Indication / Different technique Diabetes/ Dyslipidemia Gastric Bypass Diabetes/ Dyslipidemia Duodenal-Jejunal Bypass Sleeve gastrectomy Ileal Transposition SGIT

49. Duodenal-Jejunal bypass

50. Sleeve gastrectomy 304 cases, 2 year follow-up Preoperative Resolution Improvement HTN 20% 72% 15% T2D 6% 82% 18% IR 54% 94% DLP 71% 64%

51. Sleeve gastrectomy and Diabetes Lacy et al compared 35 LSG with 50 Gastric Bypass

52. Resolution of Diabetes % Lacy et al

53. Reasonable approach Different Indication / Same technique Different Indication / Different technique Diabetes/ Dyslipidemia Gastric Bypass Diabetes/ Dyslipidemia Duodenal-Jejunal Bypass Sleeve gastrectomy Ileal Transposition SGIT

54. Camilo Boza 1 , MD, Dr Michel Gagner 1 , MD, FACS, Nicolás Devaud 2 , MD, Alex Escalona 2 , MD, Rodrigo Muñoz 2 , MD, Mónica Gandarillas 2 ,PhD. 1 New-York Presbyterian Hospital, Weill Medical College of Cornell University, New York, USA 2 Department of Digestive Surgery, Division of Surgery. Pontificia Universidad Católica de Chile Surgical Endoscopy 2008

55. S.G.I.T. 100 cm Ileal Transposition Sleeve Gastrectomy

56. Weight progression kg Weeks p<0.05

58. Obesity surgery 2006

59. Endoscopic Sleeve Milone, Gagner. Obesity surgery 2006

60. Why endoscopy Rodríguez L. et al. Diabetes TechnolTher 2009; 11: 725-32 Duodenal-jejunal bypass sleeve n = 12 Control n = 6 Age (Years, SD) 45 ± 7 51± 13 BMI (Kg/m 2 ) 38.9 ± 5.9 39 ± 7.2 Durationof Diabetes (Years, SD) 3.5 ± 2.5 4.2 ± 2.1 HbA1c 9.2 ± 1.7 9.0 ± 2.0

61. Hemoglobin A1C Less invassive Faster recovery Reversible etc

62. Hemoglobin A1C n:6

63. Conclusión La Cirugía Metabólica es una opción en el tratamiento de la diabetes Indicación diferente/ Misma técnica / Buenos resultados Indicación diferente/ Técnica diferente/ Se necesitan estudios Es fundamental hacer estudios prospectivos randomizados Las nuevas tecnologías endoscópicas surgen como una gran alternativa menos invasiva

64. Recomendación IDF 2010 La cirugía bariátrica es un tratamiento apropiado Para pacientes con DM2 e IMC>35 En algunas circunstancias pacientes con IMC 30-35 Son considerados para tratamiento quirúrgico. La cirugía debe considerarse complementaria al tratamiento medico para reducir el riesgo vascular.

65. La selección del procedimiento requiere adecuada evaluación Riesgo/beneficio para cada paciente y técnica. Recomendación IDF 2010 Los nuevos procedimientos bariatricos requieren demostración de su eficacia, seguridad y durabilidad usando principios similares a los de los nuevas drogas

66. La experiencia quirúrgica, equipo multidisciplinario y resultados demostrables son importantes para la selección de la técnica. Todos los estudios deben incluir calidad de vida como una de sus variables. Recomendación IDF 2010

67. Datos mínimos de evaluación pre operatoria y seguimiento: HbA1c GLICEMIA DE AYUNASN E INSULINA IMC CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL EVALUACION DE RETINA EVALUCACION RENAL EVALUACION HEPATICA PERFIL LIPIDO PA EXAMEN DE PIE DIABETICO NIVEL DE AUTO ANTICUERPO PEPTIDO C

68. Recomendación IDF 2010 en Investigación Se necesitan estudios: para tener criterios mas perfectos que el IMC para evaluar resultados. Se necesitan estudios de utilidad de la cirugía en IMC<35 Obtener evidencia de la evolución de las complicaciones de la diabetes después de la cirugía. Duración de los beneficios de la cirugía Mecanismos de éxito y recurrencia Complicaciones de la Cirugía en largo plazo Estudios randomizados entre las distintas técnicas.