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1. E X A M E N C L Í N I C O Y R A D I O G R Á F I C O D E L
PA C I E N T E C O N A LT E R A C I Ó N D E L E S TA D O
PULPAR Y PERIAPICAL. DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD PULPAR Y PERIAPICAL
19 DE MARZO 2024
JUAN FELIPE HERNÁNDEZ AÑAÑOS
JUAN.HERNANDEZ@UPCH.PE
https://clinicaacp.com/conservadora-y-endodoncia/

2. OBJETIVOS
• Describir la secuencia del examen clínico para determinar el
estado pulpar y periapical.
• Interpretar y aplicar (clínica) las pruebas de sensibilidad
pulpar.
• Describir las pruebas de vitalidad pulpar.
• Describir las características radiográficas asociadas patología
pulpar y periapical.
• Describir el diagnóstico de la enfermedad pulpar y
periapical

3. QUE ES LA PULPA DENTAL?
Es un tejido conjuntivo laxo
especializado rodeado de dentina
que ocupa la cámara pulpar y el
conducto radicular.
Funciones:
1. Nutritiva.
2. Sensorial.
3. Defensiva
4. Reparativa.
Estrela C. Ciencia Endodón1ca.Sao Paulo: Artes Médicas 2005 Fotogra>a de Stock et al. .Atlas en color y texto de Endodoncia.
Mosby 2da.Edición. 1996

4. ¿CÓMO DETERMINAMOS
EL ESTADO PULPAR?

5. ANAMNESIS
• Interrogatorio dirigido que trata de obtener del paciente la
máxima información posible, sobre sus síntomas actuales y sus
antecedentes médicos y odontológicos.
• La evaluación del dolor, es un factor importante para el
diagnóstico del estado pulpar.
• Se recomienda ahondar en: tiempo del dolor, síntomas,
duración. Que estímulos lo producen o lo modifican.
• Las características del dolor nos pueden orientar hacia un
diagnóstico presuntivo del estado pulpar.

6. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
• Cronología del dolor: aparición y duración.
• Tipo del dolor: agudo, sordo, pulsátil, o lancinante.
• Intensidad: leve, tolerable, insoportable.
• Estímulo que lo produce: espontáneo o provocado
• Ubicación: localizado o referido.

7. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
• Dolor dentinario: dolor provocado por un estímulo,
intenso, breve, desaparece cuando se retira el
estímulo, difuso, mal localizado y referido algunas
veces.
• Dolor pulpar: dolor agudo, espontáneo, continuo o
intermitente, pulsátil, difuso, se localiza mejor si
hay compromiso de la zona periapical.
dolor por cefalea, sinusitis maxilar, neuralgia del trigémino,
infarto del miocardio

8. EXAMEN INTRAORAL
• Examen visual: labios, mucosa, paladar,
gingiva, inflamación, ulceraciones,
fístulas intraorales, lesiones de caries,
restauraciones defectuosas, erosiones,
abrasiones, decoloraciones, etc
• Percusión
• Movilidad
• Sondaje
• Palpación
Fotogra>as del Dr. Hernán Villena en Terapia Pulpar 2001

9. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
PULPAR
• Pruebas que estimulan las fibras nerviosas
pulpares.
• Se han catalogado como pruebas de sensibilidad
pulpar aquellas que dan alguna señal de respuesta
a estímulos (térmicos y eléctricos normalmente).
• Pruebas térmicas: frío o caliente
• Pruebas eléctricas.

10. FRÍ0
• Más confiable, mejor control y
menos daño pulpar.
• 1-2 segundos de tiempo de
aplicación.
• Repetición: luego de 5 minutos.
• Respuesta positiva:Vitalidad pulpar.
• Respuesta negativa: Necrosis
pulpar
• Tubos de hielo, cloruro de etilo, gas
r e f r i g e r a n t e ( d i c l o r o
difluorometano) o dióxido de
carbono (nieve carbónica)

11. CALOR
• Difícil control de la temperatura y
extensión de la aplicación.
• Probable daño pulpar si no es
adecuadamente aplicada.
• Tener cuidado con los tejidos
blandos.
• 1-2 segundos de aplicación.
• Respuesta positiva: vitalidad
pulpar
• Respuesta negativa: necrosis
pulpar.

12. Se ha reportado que una temperatura de 5.6°C
puede producir una pérdida del 15% de la
vitalidad pulpar y una temperatura de 11°C
conduce una pérdida de vitalidad pulpar de
aproximadamente el 60%. Por otra parte una
temperatura de 16.6% puede causar necrosis del
100% de la pulpa (Michalakis et al 2006)

13. Estímulo Pulpa Normal Pulpa Inflamada
FRÍO Vasoconstricción Vasoconstricción
↓presión interna ↓presión interna
Dolor (respuesta inmediata) alivio del dolor
a veces estimula el dolor
CALOR Vasodilatación Vasodilatación
↑presión interna ↑presión interna
Dolor (respuesta tardía) Dolor (respuesta inmediata)
RESPUESTA PULPAR A PRUEBAS TÉRMICAS

14. PRUEBAS ELÉCTRICAS
• Estimula las fibras nerviosas a partir de un
estímulo eléctrico.
• No brinda información sobre el suministro
sanguíneo.
• Poco confiable en pacientes ansiosos,
restauraciones extensas, dientes
traumatizados,calcificaciones, ápices
abiertos, etc.

15. FIBRAS SENSORIALES DEL
TEJIDO PULPAR
• Fibras A-delta
• Mielinizadas, 1-4 𝛍m 𝞥, fibras más grandes, mayor
velocidad de conducción (15-30 m/seg), se activan
con pequeños estímulos, dolor agudo y localizado.
• Fibras C
• Amielínicas, 1 𝛍m 𝞥, fibras más pequeñas,
velocidad lenta (0.5-2 m/seg), dolor sordo e
irradiado. Resistentes en la necrosis.

16. PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR
• Analizan el aporte sanguíneo de la
pulpa.
• El tejido vascular es el primero de
degenerar antes un estímulo o daño
constante. Las fibras nerviosas pueden
aun dar respuesta ante un estímulo,
pero sin embargo ya existe un daño
pulpar irreversible.
• Flujometría de las doppler y oxímetro
de pulso.

17. FLUJOMETRÍA DE LÁSER
DOPPLER
• Determina el flujo sanguíneo en la pulpa
dental y determina el movimiento de los
eritrocitos, al reflejarse una luz láser
aplicado sobre la corona del diente.
• Técnica no invasiva.
• Equipo demasiado costoso y el sensor
debe permanecer sin ningún tipo de
movimiento por mucho tiempo.

18. OXÍMETRO DE PULSO
• Método que determina la
saturación de oxígeno a nivel
pulpar (% de Hb que se esta
saturando con oxígeno)
• En la pandemia muchas familias
compraron oxímetros de pulso.
El que se aplica a la pulpa tiene
el mismo fundamento.

19. OTRAS TÉCNICAS
EXPLORATORIAS
• Transluminación.
• Teñido con pigmentos
• Prueba de la mordida
• Fistulografía

20. EXAMEN RADIOGRÁFICO Y
TOMOGRÁFICO
• Radiografía
• Útil para un examen inicial.
• Permite ver imágenes que
corroboran el diagnóstico inicial.
En algunas ocasiones aparecen
lesiones que clínicamente no
habían sido detectadas.
• “En endodoncia, para saber que
una radiografía es insuficiente,
sólo hay que tomarla” Dr. Bóveda.

21. TOMOGRAFÍA CONE BEAM
• M u e s t r a i m á g e n e s
tridimensionales.
• Su grado de precisión es
superior a la de una radiografía.
• Permite detectar lesiones
periapicales que no detecta la
radiografía.
• Pe r m i t e d e t e c t a r fi s u r a s
radiculares.

22. NO CBCT (tomografía)
NO ENDO

23. Paula Villa

24. CONCLUSIONES
• La alteración del estado pulpar puede ser determinado
mediante: examen clínico e imagenológico (radiografía y
tomografía)
• El tejido pulpar responde con dolor. El clínico debe valorar el
tipo de dolor para determinar si existe compromiso irreversible
del tejido pulpar.
• En el examen clínico se utilizan pruebas de sensibilidad pulpar:
frío, *calor y eléctrica. Miden la respuesta del tejido nervioso.
• Las pruebas de vitalidad pulpar son: láser doppler y oxímetro de
pulso. Evalúan la integridad del tejido vascular pulpar.

25. CONCLUSIONES
• Existen otros métodos que contribuyen en la ayuda
diagnóstica: percusión, transluminación, teñido con
pigmentos, prueba de mordida y fistulografía.
• La radiografía es un elemento auxiliar útil como
ayuda diagnóstica, pero con limitaciones.
• La tomografía permite detectar lesiones que la
radiografía no evidencia.

26. DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD PULPAR Y
PERIAPICAL
26

27. 27
https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/
aaeconsensusconferencerecommendeddiagnosticterminology.pdf

28. 1.Pulpa clínicamente normal.
2.Pulpi1s reversible.
3.Pulpi1s irreversible sintomá1ca.
4.Pulpi1s irreversible asintomá1ca.
5.Necrosis pulpar.
6.Tratamiento de conductos previo.
7.Tratamiento de conductos iniciado.
28

29. 29
1. Pulpa clínicamente normal
Diagnós1co clínico en que la pulpa libre de síntomas y responde normalmente
a las pruebas de vitalidad pulpar. Radiograficamente no hay ningún hallazgo
de anormalidad.
2. Pulpi1s reversible.
Diagnós1co clínico basado en hallazgos subje1vos y obje1vos que indican que
una vez resuelta la inflamación, la pulpa vuelve a su estado normal. No hay
signos de lesión periapical.
3. Pulpi1s irreversible sintomá1ca.
Diagnós1co clínico basado en hallazgos subje1vos y obje1vos que indican que
la pulpa es incapaz de repararse.
Descriptores adicionales: Dolor a los cambios térmicos, dolor espontáneo,
dolor referido.

30. Pulpi1s irreversible asintomá1ca.
Diagnós1co clínico basado en hallazgos subje1vos y obje1vos que indican que la pulpa
es incapaz de repararse.
Descriptores adicionales: No hay síntomas clínicos, pero la inflamación es causada
por caries, excavación de den1na o trauma oclusal.
Necrosis pulpar.
Diagnós1co clínico que indica muerte del tejido pulpar. La pulpa usualmente no
responde a las pruebas de vitalidad pulpar.
Tratamiento de conductos previo.
Diagnós1co clínico que indica que el diente ha sido tratado endodón1camente y que
los conductos han sido obturados con un material de sellado que no es un
medicamento intraconducto.
Tratamiento de conductos iniciado.
Diagnós1co clínico que indica que el diente ha sido tratado previamente con un
tratamiento de conductos parcial Ejemplo: pulpotomía, pulpectomía.
30

31. 31
1. Tejido apical normal.
2. Periodon11s apical sintomá1ca.
3. Periodon11s apical asintomá1ca.
4. Absceso apical agudo.
5. Absceso apical crónico.
6. Osteí1s condensante.

32. 1. Tejido apical normal.
Diente con tejido periapical normal que no es sensible a la percusión o
palpación. La lámina dura alrededor del diente esta intacta y el espacio
del ligamento periodontal es uniforme.
2. Periodon11s apical sintomá1ca.
Inflamación usualmente del periodonto apical, produciendo síntomas
clínicos que incluye dolor al morder y/o percusión o palpación. Podría o
no estar asociado con un área radiolúcida periapical.
3. Periodon11s apical asintomá1ca.
Inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar.
Aparece un área radiolúcida apical y no se producen síntomas clínicos.
32

33. 33
4. Absceso apical agudo.
Reacción inflamatoria por infección pulpar y necrosis caracterizado por inicio
rápido, dolor espontáneo sensibilidad a la presión, formación de pus e
inflamación asociada de los tejidos.
5. Absceso apical crónico
Reacción inflamatoria por infección pulpar y necrosis caracterizado por inicio
gradual, poco o ningún disconfort y descarga intermitente de pus a través de un
tracto sinuoso asociado.
6. Osteí1s condensante
Lesión radiopaca difusa localizada del hueso como reacción a un esemulo
inflamatorio gradual, usualmente visto alrededor del ápice radicular.