CLASE 4.- MODIFICACIONES EN EL EMBARAZO I (1).pdf

OBST . TRUDDY CCANCCE MEDINA
CAMBIOS
ANATOMOFISIOLÒGICOS EN
LA MUJER GESTANTE

Cambios generales en la
Gestación
Son cambios llamativos que sufre la mujer
gestante, determinados en mayor parte por:
 Causas endocrinas
 Causas nutritivas (debido a un reajuste
de la nutrición materna en función de las
necesidades fetales).
 Causas mecánicas (la estática de las
vísceras y su circulación, se modifica por
el aumento progresivo del útero).

Modificaciones en la gestación
Modificaciones locales :
se evidencian en los
órganos reproductores
Modificaciones generales
: se evidencian en el resto
del organismo de la
gestante

MODIFICACIONES EN LA PIEL Y
ANEXOS
El embarazo es un período de importantes modificaciones complejas
de la fisiología femenina que pueden ejercer efectos significativos
sobre la piel y sus apéndices.
Muchos de estos cambios son resultado de alteraciones en el medio
hormonal, posiblemente relacionada con:
a) Aumento de tamaño del lóbulo intermedio de la glándula hipófisis,
con aumento de los niveles de hormona estimulante de los
melanocitos (MSH), especialmente hacia el segundo mes de
gestación.
b) Producción de propio melanocortina en la placenta, sustancia que
es una fuente de hormona estimulante de los melanocitos alfa y beta.
c) Cambios importantes en la disponibilidad y concentración de
algunos esteroides suprarrenales como cortisol, aldosterona,
desoxicorticosterona.

ANEXOS
En la piel aparecen las estrías son de un llamativo color
rojo vinoso. Cuando la estría desaparece, la zona pasa,
de roja, a ser blanquecina o plateada.
Las estrías suelen localizarse en abdomen, mama y
muslos.

ANEXOS
Se producen por la
- Distensión de la pared, que determina la localización y la
dirección de la estría
- así como por un mecanismo hormonal: durante el embarazo
aumentan los glucocorticoides, que inhiben la acción
fibroblástica, por lo que las fibras colágenas y elásticas se
debilitan, apareciendo las estrías.

ANEXOS
 La Hiperpigmentaciòn se
observa en más del 90% de
las embarazadas, es más
visible en áreas naturalmente
hiperpigmentadas como
areolas, periné, ombligo y en
sitios de fricción tales como
axilas y parte interna de
muslos. Además, podemos
observar el oscurecimiento de
la línea alba (del reborde
costal a la sínfisis púbica) a
"línea negra".

ANEXOS
 Cloasma gravídico son manchas
de color café con leche producto a
que son debido a un aumento de
MSH(melanocitos).
 Se presenta con una frecuencia de
un 50 a 70% en mujeres
embarazadas y de un 5 a 34% en
mujeres no embarazadas que
reciben anticonceptivos orales.
Existe predisposición genética racial,
presentándose con mayor frecuencia
en mujeres de tez oscura y en su
génesis se plantea la influencia
hormonal y la importancia de la
exposición a la luz solar.

ANEXOS
 En las manos ocurre el eritema palmar:
aumento de la irrigación sanguínea a
nivel de la eminencia tenar e hipotenar,
que produce un color rojo en la piel (80-
90% de los casos).
 También se producen telangiectasias
vasculares (dilataciones) se identifican
por que desaparecen al comprimirlas y
reaparece cuando cesa la compresión
se deben al hiperestrogenismo que
normalmente ocurre en el embarazo
 Las varices, estas son exclusivamente
de los miembros inferiores, porque el
útero dificulta el retorno de sangre al
corazón.

MODIFICACIONES GENERALES :
Tejido Celular Subcutáneo y faneras
 Glándulas sudoríparas y sebáceas.- aumentan su actividad
producen mas sudoración y secreción de grasa .
 Pelo.-tendencia a la caída en zona frontal y parietal ,puede
haber hipertricosis( aparición de lanugo en cara y vientre),vello
pubiano con redistribución viriloide por mayor producción de
andrógenos.

Tejido Celular Subcutáneo y faneras
 Aumento del tejido celular subcutáneo .- acumulación de
tejido graso por aumento de peso. El porcentaje de grasa
materna se incrementa durante el 1º y 2º trimestre por
hiperinsulinemia (aumento de la insulina en la sangre) y
se estabiliza o incluso disminuye ligeramente en el 3º
trimestre por aumento del lactógeno placentario. El
ejercicio físico moderado no parece influir en los
depósitos de grasa.

Mamas
 Aumento de la sensibilidad del
pecho y es consecuencia de la
hipertrofia de los alveolos
mamarios (la mama se hace más
nodular).
 La areola se pigmenta y se hace
más grande, al igual que el
pezón, que se hace más eréctil.
 La areola no será lisa, sino
rugosa, por la presencia de
glándulas sebáceas prominentes:
Corpúsculos de Montgomery.

Mamas
 La circulación venosa
aumentada forma una
abundante red azulina
subcutánea alrededor
de la areola
secundaria( la red de
Haller )
 Es frecuente la
segregación del
calostro (primera leche
materna).

MODIFICACIONES EN LA
TERMORREGULACION CORPORAL
 En la II mitad del ciclo menstrual
,después de la ovulación y por
efecto de la progesterona
ovárica ,se produce una
elevación térmica de 0.3 – 0.6
ºC. (0.5 a 1 )sobre la
temperatura basal .
 La Tº se mantiene elevada si
ocurre un embarazo ,pero a
partir de la 14 ss ocurre un
descenso ,alcanza valores
normales alrededor de las 20 ss.
 Progesterona provoca la
hipertermia gravídica
 Estrógeno anula ese efecto .

MODIFICACIONES EN EL PESO
 El incremento ponderal de peso
está relacionado con el índice de
masa corporal [IMC: peso (kg) /
talla2 (m)]: mayor incremento en
mujeres delgadas que en
obesas.
 Normalmente se acepta como
adecuado un incremento medio
de 12,5 kg (9,5- 13), de los
cuales durante el primer
trimestre se debe alcanzar en
torno a 1 kg, para aumentar
aproximadamente 400-500 gr a
la semana en los dos trimestres
restantes.

Nuevas recomendaciones de Índice de Masa Corporal
Pregestacional (IOM 2009)
CLASIFICACION
NUTRICIONAL
IMC PG
Fuente: Institute of Medicine, Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the guidelines.
Washington DC. National Academy of Sciences, 2009.
< 18,5
18,5 a 24,9
25,0 a 29,9
≥ 30,0
BAJO PESO
NORMAL
SOBREPESO
OBESA

Clasificación Nutricional
según IMC PG
Promedio de
ganancia de peso
(2do y 3er trimestre)*
Recomendaciones de
Ganancia de Peso Total
(Kg)
Bajo Peso
(IMC PG<18,5)
0,51 kg/semana 12,5 – 18,0
Normal
(IMC PG 18,5 a 24,9)
0,42 kg/semana 11,5 – 16,0
Sobrepeso
(IMC PG 25,0 a 29,9)
0,28 kg/semana 7,0 – 11,5
Obesidad
(IMC PG ≥ 30,0)
0,22 kg/semana 5,0 – 9,0
(*) Los cálculos asumen 0,5–2 kg de ganancia de peso en el primer trimestre (basado en Siega-Riz et al.,1994;
Abrams et al.,1995; Carmichael et al., 1997).
Fuente: Institute of Medicine, Weight During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington DC.
National Academy of Sciences, 2009.
Nuevas recomendaciones de ganancia de peso durante la
gestación según IMC Pregestacional (IOM 2009)

Ficha de monitoreo - Tabla IMC PG

Tabla CLAP- Peso para Talla según semanas de gestación

Guía para Evaluar el Estado Nutricional de la Gestante

MODIFICACIONES EN EL METABOLISMO
HÍDRICO
 Se produce un incremento importante de
agua (siete litros) durante la gestación para
responder a las necesidades de
crecimiento y desarrollo del feto, la
placenta, el líquido amniótico, útero,
mamas y volemia.
 La retención poder ser por :
- aumento de estrógeno
- Posición de pie ,produce variaciones
hemodinámicas
- Útero comprime las grandes venas
pelvianas ,esto aumenta la presión venosa
de MMII provocando edema maleolar
- Ligera hipoproteinema (disminución de la
proteína en sangre )reduce la presión
coloidosmòtica del plasma favorece le
paso del agua al intersticio

PROTEICO
Hasta el final del embarazo se depositan
unos 1.000 g de proteínas ,que se
distribuyen así :
- 500 gr pasan a formar parte del feto y la
placenta.
- 500 gr se añaden a la sangre materna
(para formar Hb y proteínas plasmáticas
),al útero (proteína contráctil) y a las
mamas.
Consumo de proteína es aproximadamente
0.9 g/kg (55g/dia) en no embarazada , se
recomienda adicionar 10 g de proteínas
diarias .

PROTEICO
 Tanto el nitrógeno como las
proteínas son esenciales para el
crecimiento fetal y la síntesis de
nuevos tejidos, tanto maternos (1ª
mitad del embarazo) como fetales
(2ª mitad). Por tanto el balance
nitrogenado es positivo y se ve
favorecido por el aumento de
insulina que facilita el paso de los
aminoácidos a la célula.
 Las concentraciones de
aminoácidos disminuyen en sangre
materna desde el inicio de la
gestación y aumentan en sangre
fetal.

DEL HIERRO
Durante el embarazo disminuyen los niveles séricos de
hierro, pues los requerimientos exceden las cantidades
disponibles ,hasta el final del embarazo se requieren
unos 800 g de hierro :
- 300 para cubrir las demandas del feto y la placenta.
- 500mg para formar parte de la hemoglobina materna.
Requerimiento de hierro : la dieta normal aporta 5-15
mg de hierro elemental ,pero a nivel intestinal solo se
adsorbe un 10%(0.5-15mg).
Se estima que los depósitos de hierro previos al
embarazo son de 300-500mg.(perdidas basales 0.5mg).
Las reservas son consumidas durante la primera mitad
del embarazo.

DEL HIERRO
 Hierro. Las necesidades se ven
incrementadas (de 2 a 4 mg/día) por
el aumento del volumen sanguíneo,
el consumo fetal y placentario y la
compensación de las pérdidas
posparto.
 Hay un aumento moderado de la
absorción en el tracto intestinal, sin
embargo la cantidad de hierro
absorbida por la dieta, más el que
se moviliza de los depósitos,
normalmente es insuficiente para
cubrir todos los requerimientos del
embarazo.

MODIFICACIONES HEMATOLOGICAS
 Volumen sanguíneo.
Aumenta desde el inicio de la
gestación en un 40 - 50 %,
alcanzando su máximo en la
semana 34-36.
Este aumento se produce para
satisfacer las demandas del útero
que se encuentra hipertrofiado,
proteger a la madre y al feto de los
efectos contraproducentes
derivados de la disminución del
retorno venoso en decúbito supino
y posición erecta y proteger a la
madre de la pérdida de volumen
que se produce en el parto.

Volumen globular ( glóbulos rojos) .- El
aumento de la volemia se acompaña de un
incremento de la eritropoyesis.
La fracción que mas aumenta es el plasma
(70%) ,en relación con el hematocrito (30%).
este aumento desproporcional ocasiona una
hemodilución ,entonces el recuento de
hematíes en sangre disminuye (anemia
fisiológica del embarazo).
Hemoglobina .- (transporta oxigeno) Su
concentración desciende ,debido al aumento del
volumen plasmático .
Menor de 11g/L anemia leve
Menor de 7 g/L anemia severa

Leucocitos. Se produce un aumento
global de las cifras de leucocitos a 6.000-
12.000 / mm3, pudiendo llegar hasta
15.000, lo que puede dificultar el
diagnóstico de infecciones.
Plaquetas. Hay un aumento de la
trombocitopoyesis y una disminución de
la vida media de las plaquetas. Como
consecuencia se encuentran mayor
cantidad de plaquetas jóvenes en la
circulación y disminución progresiva del
número total por hemodilución.
La glucemia en ayunas : valor promedio
de 70 -110 mg ( valores : diabetes
gestacional )

Factores de coagulación.
Son todas aquellas proteínas originales de la
sangre que participan y forman parte del coagulo
sanguíneo .son trece los FC.
La mayoría de los factores están aumentados por la
acción de estrógenos y progesterona,
principalmente el fibrinógeno, con un incremento
que puede llegar hasta el 50 % . Este aumento de
la coagulación, junto a la inhibición de la fibrinólisis,
justifica el estado de hipercoagulabilidad del
embarazo, de gran utilidad postparto para
garantizar una hemostasia rápida y eficaz en la
zona del desprendimiento placentario. Los tiempos
de coagulación no varían.
Velocidad de sedimentación. Está aumentada,
principalmente por aumento del fibrinógeno. Debido
a esto es más fiable la proteína C reactiva (PRC)
como marcador inflamatorio precoz.

MODIFICACION DEL SISTEMA
ESQUELÉTICO
Durante el embarazo el centro de gravedad
se traslada hacia delante
El aumento de peso pone presión sobre
rodillas, tobillos y pies la columna lumbar
se modifica y pronuncia su curvatura y los
abdominales se estiran y van perdiendo
tono progresivamente.
A medida que crece el útero y se distiende
la pared anterior del abdomen, se va
modificando el centro de gravedad y para
mantener el equilibrio la mujer se inclina
hacia atrás. Adopta el “porte orgulloso” de
la embarazada, porque hiperextiende la
cabeza y los hombros. Al final del embarazo
adopta la llamada “marcha de pato”
(camina separando las piernas).

ESQUELÉTICO
Hiperlaxitud ligamentosa (ligamentos
relajados y flojos) por aumento en la
secreción de la hormona relaxina y
progesterona , con especial
repercusión en las articulaciones
pelvianas (sacro iliaco, sacro coccígeo
y púbico).
Esto lleva consigo un aumento de la
movilidad de la articulación sacro ilíaca
(permite la nutación y contranutación
del sacro), de la articulación
sacrocoxígea y de la pubiana (permite
un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad
de estos cambios es facilitar el paso del
feto en el momento del parto.

ESQUELÉTICO
A. Dolor lumbar y pélvico.
Consecuencia de la hiperlordosis
aparente con contracción de los
músculos paravertebrales y relajación
de las articulaciones pélvicas.
B. Dolor dorsal. Por tensión de los
músculos dorsales.
C. Ciática. Por compresión nerviosa.
Calambres en miembros inferiores. Son
contracciones involuntarias que afectan
principalmente a pantorrillas y peroneos.
Son más frecuentes por la noche. Están
relacionados con desequilibrios
dietéticos (bajo aporte de calcio).

ESQUELÉTICO
E. Parestesias y dolor en
miembros inferiores. Al final de la
gestación pueden presentarse en
muslo y dorso de la pierna por
cambios comprensivos (edemas de
las vainas).
F. Síndrome del túnel carpiano.
Se produce por compresión del
nervio mediano a su paso por el
túnel carpiano. Produce dolor y
parestesia en el territorio inervado
(1º, 2º y 3er dedo) que se puede
extender a manos y muñecas. Lleva
consigo debilidad y disminución de
la función motora.

ESQUELÉTICO
G. Dolor de ingles. Como
consecuencia de la elongación de
los ligamentos uterinos.
H. Diástasis de los músculos
rectos del abdomen. Los rectos
pueden separarse de la línea media
si no soportan la tensión a la que
están sometidos. Es importante
restablecer el tono después del
parto para evitar en posteriores
embarazos el “abdomen colgante”.

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