CLASE NAC ISSAC 2021.pptx

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Issac Octavio Vargas Olmos R2 MI
Revisor: Dr Diego Ontañon
Abril 2021

DEFINICIÓN
 Infección aguda del tracto respiratorio inferior en pacientes que no
han sido hospitalizados recientemente
 Aparición < 48 horas de ingreso hospitalario
 El concepto de neumonía asociada a cuidados de la salud ha sido
eliminado
IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019

EPIDEMIOLOGÍA
 Afecta a 1% de la población anual
 9 causa de mortalidad en México
 Principal causa asociado a infección en el mundo
 Principal causa de ARDS
 Mortalidad variable
 Mas frecuente en >65ª y <5ª
INEGI, Principales causas de mortalidad 2018
Who, Pneumonia 2016

FISIOPATOLOGÍA
Congestión
• Primeras 24h,
aumento de liq,
aumento de
bactarias
Hepatización
roja
• Aumento de
PMN, fibrina,
eritrocitos
extravasados
Hepatización
gris
• Fase fibrótica
Resolución
• Sin tx se
presenta del
8-10 día
Community-acquired pneumonia, Lancet 2017; 386: 1097-1108

FISIOPATOLOGÍA
Microaspiración de secreciones nasales u orales, principalmente durante el sueño
• Mayor en adultos mayores
• Mayoría de neumonías bacterianas
Inhalación directa de partículas infecciosas
• Micobacterias, virus
Vía hematógena
• E. coli, S. aureus, BGN
Factores de defensa
• Moco y vibrisas, epiglotis, IgA, movimiento ciliar, citocinas, etc.
Community-acquired pneumonia, Lancet 2017; 386: 1097-1108

ETIOLOGÍA
 62% No se aisla el patogeno
 23% Viral
 11% Bacteriano
 3% Mixto
Community Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2016; 317:1619-1628

CONDICIONES ASOCIADAS
• H. Influenzae, M. catarrhalis
EPOC / tabaquismo
• S. pneumoniae
Hipogamaglobulinemia
y Def C1-C3
• Klebsiella P, Anaerobios, M. tuberculosis
Alcoholismo
• Histoplasma capsulatum
Exposición a
murciélagos
• Chlamydia psittaci
Exposición a aves

• Francisella tularensis
Exposición a
conejos
• Coxiella burnetti
Exposición a
animales de
granja
• Rhodococcusequi
Exposición a
caballos
• P. aeruginosa, Burkholderia cepacia,
S. aureus, Aspergillus sp,
micobacterias
Bronquiectasias,
FQ

CONDICIONES ASOCIADAA
• Aeromona Hydrophila
Agua dulce
• Francisella Philomiragia
Agua salada
• S. pneumoniae, S. Aureus
Px con Influenza
• Legionella
Circuitos de aire
cerrado

• Oportunistas (PSP)
VIH
• Anaerobios, enterobacterias,
microbiota oral
Aspiración

Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review Shoar and Musher Pneumonia (2020) 12:11

CUADRO CLÍNICO
 TÍPICO
 Fiebre + tos productiva + disnea + infiltrado pulmonar
 Mermelada de grosella--- Klebsiella
 Color óxido---- S. Pneumoniae
 Dolor pleurítico, Sat O2, Sx de condensación
 Sudoración nocturna, perdida de peso, vómica ---- Absceso pulmonar
 En adultos mayores cuadro menos típico
 Delirium, fatiga
Clinical features for diagnosis of pneumonia among adults in primary care setting:
A systematic and meta-review (2019) 9:7600

CUADRO CLÍNICO
ATÍPICO
 Fiebre de bajo grado, tos no productiva, coriza, faringodinia
 Más síntomas extrapulmonares (GI, cefalea, delirium, fatiga)
 EF Puede ser normal
 Rx patrón intersticial
 Anemia - Ac frios, eritemia multiforme, meningitis bullosa --- Mycoplasma
 Hepatitis– C. Burnetti
 Esplenomegalia– C. Psitacci
 Diarrea /hiponatremia / Transaminasemia/CPK --Legionella pneumophila
Clinical features for diagnosis of pneumonia among adults in primary care setting:
A systematic and meta-review (2019) 9:7600

EXPLORACIÓN FÍSICA
Movimientos
torácicos
Asimétricos
Auscultación
Estertores
crepitantes
Transmisión
de la voz
Aumentada
Percusión Mate
La sensibilidad y especificidad global de la EF es baja

LABORATORIO
 Leucocitosis
 La mayoría > 11.5
 1/3 con > 15
 Leucopenia en casos graves (Casi siempre con
bandemia)
 PCR
 PCT
 DHL
 P. jirovecci, Histoplasma
Biomarkers for predicting short-term mortality in community-acquired pneumonia
Journal of Infection (2016) 72, 273e282

PCT
“Sugiere etiología bacteriana”
VPP Etiología bacteriana
23% de casos de neumonía bacteria: PCT negativa
¡NO USARLA PARA TOMER DECISIONES!
JUICIO CLÍNICO > PCT
Sensibilidad 38-91% de NAC bacteriana
MAYOR UTILIDAD PARA EVITAR ABUSO DE AB Y
DISMINUIR DIAS DE TX
File T., New diagnostic tests for pneumonia: what is their role in clinical practice?, Clin Chest Med 2011; 32: 417-430
Liu D., Xiang-Long SU, et al. Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: systematic review and meta-analysis,
Respirology 2016; 21: 280-288
PCT TX
<0.1 NO AB
Repetir a las 24h
0.1-0.25 NO AB
0.25-0.5 Considerar AB
Repetir a los 3,5,7
días
>0.5 Considerar AB

Biomarkers for predicting short-term mortality in community-acquired pneumonia
Journal of Infection (2016) 72, 273e282

 Fuente de la muestra
 Multiples organismos
 Concentración de organismos obtenidos
 Uso de AB previamente

CULTIVO DE EXPECTORACIÓN
Solicitar en:
 NAC severa/intubados
 FR de para MRSA o P. A
 Aislamiento previo MRSA o PA
 Tx empírico para estos

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
 Solo se pide en los intrahospitalarios
 Criterios de Murray --- >25 leu/campo, <10 cel epiteliales
 Tinción de Gram
 Sensibilidad global baja (La mayoría de la muestra no son adecuadas)
 86% sensibilidad en Neumonía por neumococo + bacteriemia sin AB previo
 La ausencia de bacterias en la tinción orienta a bacterias atípicas, micobacterias,
virus

Ellison RT. Neumonía aguda. Mandell, Douglas y Bennett.
Enfermedades infecciosas 8ª ed. 2015

HEMOCULTIVO
 Mismas indicaciones que C.E
 Rendimiento 2% (ambulatorios) – 9%
(intrahospitalario)
 Puede haber falsos positivos, uso de ab y
mayor estancia intrahospitalaria
 Bacteriemia 5-14% de los casos

ANTÍGENOS URINARIOS
 Menos afectados si estuvieron con antibiótico previo
 Resultado rápido?
 Ag de Pneumococo
Aumento se sensibilidad si orina concentrada
Falsos Positivos por azoemia
 Ag de Legionella
85% de los aislamientos, son serotipo 1
Solicitar si hay brote o viaje reciente
 Solicitar ambos en neumonía severa
 Beneficio en desenlaces?

 Film array respiratorio (PCR)
 Sens 78% Esp 98% y aumenta cuando se obtiene por aspiración
 Chlamydophila y Mycoplasma + 15 virus respiratorios
 Antígenos por ELISA
 Ag Mycoplasma, Neumococo, sensibilidad: 60-80%
 Prueba de influenza
 En temporada
 PCR>pruebas rápidas

Estudio Ambulatorio Hosp
Baja Severidad
Hosp NO UTI
Moderada Severidad
UTI
Alta severidad
CE X SI SI SI
HC X X SI SI
Ag Legionella X X SI SI
Ag neumococo X X SI SI
Broncoscopia X X X SI
Otros X X X SI
Influenza Si es temporada de alta incidencia
Cultivo pleural X X X SI

Bos L., Sterk P., et alt.Volatile metabolites of pathogens: a systematic review, PLoS Pathog 2013; 5: 1003311-15

• 4 bacterias principales: S. Aureus, S. Pneumoniae, E.
Faecalis, Pseudomonas
• Todas producen: Isopentanol, formaldehído, metyl
mercaptano y trimetilamina
• Ácido isovalérico, metilbutanal, 2,4-dimetil-1-heptano,
2- butanone, metil tiocianuro y metanol, pentanol,
etilacetato

RADIOGRAFÍA
 La apariencia radiográfica es de poca utilidad para determinar la
etiología
 Ciertas características podrían brindar alguna pista
 La Rx de tórax tiene una precisión de 65% para neumonía viral, 67%
para bacteriana.
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020

PATRONES RADIOGRÁFICOS
• S. Pneumoniae
Consolidación lobar, cavitación, derrame
pleural
• P. jirovecci , Legionella,
Viral
Afección difusa bilateral, patrón intersticial
• S. aureus, Klebsiella
Neumonía necrotizante, lesiones cavitadas
multilobares, neumatocele, absceso
• Por aspiración
Lóbulos inferiores, predominio derecho

NEUMONIA LOBAR
 AFECCIÓN A MULTIPLES ALVEOLOS
 Bronquios respetados --- Broncograma
aéreo
 PUEDE AFECTAR TODO EL LÓBULO
 Lob inferiores--- S. Pneumoniae
 Lob superiores --- Klebsiella P.

BRONCONEUMONÍA
 Afección alverolar y
bronquial
 No broncograma aéreo
 No respeta la segmentación
pulmonar
 Moraxella, H. Influenzae,
S. Aureus, Hongos

INTERSTICIAL
 Afección del intersticio
 No hay perdida del volumen pulmonar
 Legionella, PSP, Mycoplasma (patrón
perihiliar), Influenza, Chlamudophila
pneumoniae

NECROTIZANTE Y DE FOCOS MULTIPLES
 P. Aureginosa
 Klebsiella
 Aspergillus
 S. Aureus
 Leucocidina de Panton
Valentine

IMAGEN
◼¿La TAC de tórax es el estándar de oro?
◼Sens 98% y esp 82%
◼El ultrasonido pulmonar ha demostrado una sensibilidad de 94 % y
especificidad de 96%

Chávez M., Shams N., Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adultos: systematic review and meta-analysis, Respir Res, 2014; 23: 15-50

Chávez M., Shams N., Lung
ultrasound for the diagnosis of
pneumonia in adultos: systematic
review and meta-analysis, Respir
Res, 2014; 23: 15-50

SCORES
 PORT/PSI (Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997, Jour
Chest 2010
 CURB 65 / CRB 65 (Thorax. 2003)
 CAP PIRO (Crit Care Med. 2009)
 Necesidad de UTI, mortalidad a 28 días
 SMART COP (Clin Infect Dis 2008)
 Necesidad de soporte ventilatorio / aminas
 IDSA/ ATS criteria (2019)
 Necesidad de UTI
RIESGO
SEVERIDAD

PORT - PSI
 FC > 125
 TAs < 90
 Temp < 35 / > 40
 FR >30
 Neoplasia activa
 Cirrosis/ hepatitis crónica
 ICC, EVC, ERC
 Alt. Edo. Consciencia
 Edad, Sexo
 Asilo
 Ph< 7.35
 BUN 30
 Na < 130
 Glu >250
 Hto < 30%
 pO2 < 60/ SpO2 < 90
 Derrame pleural
 92% sensibilidad para detectar pacientes que requieren UTI
 Mortalidad a los 30 días
 Mejor para discriminar pacientes de bajo riesgo, menor
mortalidad y tx ambulatorio
 PSI + Juicio clínico = Mejor manera para guiar el primer paso del
Tx
 No usarlo en niños, embarazadas, inmunocpmprometidos,
nosocomial, aspiración
Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997, Jour Chest 2010

PORT/PSI
Clase Riesgo MORTALIDAD
Manejo
1 bajo Ambulatorio
II <70 bajo 0.6-0.9% Ambulatorio
III 71-90 bajo 0.9-2.8% Ambulatorio /
Considerar
hospitalización
IV 91-130 moderado 8.2-9.3% Hospitalizar / UTI
V >130 alto 27-29.2% UTI
Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997, Jour Chest 2010

CURB 65
 Confusión
 Urea (BUN >19)
 FR ≥ 30
 Blood presure < 90 / ≤ 60
 ≥ 65 años
 ≥ 3 HOSP
 CRB 65: elimina BUN
 Necesidad de HOSP VS
AMBULATORIO, mortalidad
 Siempre usarlo en conjunto con PSI
score Mortalidad (%) Manejo
0 0.6% Ambulatorio
1 2.7%
2 6.8% Hospitalización corta /
ambulatorio con tx supervisado
3 14% Hospital
4/5 27.8% UTI
Thorax. 2003 May;58(5):377-82

0.801 (95% CI, 0.781–0.820),
0.756 (95% CI, 0.735–0.777)
0.826 (95% CI, 0.807–0.844),
0.759 (95% CI, 0.737–0.779)
0.793 (95% CI, 0.773–0.813)

SMART-COP
 PAS <90, Afección
multilibar, Albímina
<3.5, FR , FC, Confusión,
PaO2/SatO2, Ph <7.2
 >3 Sens 79% y esp 64%
para UTI
score Riesgo Nec de UTI
0-2 Bajo Minima
1 de cada 8
3-4 Moderado
5-6 Alto 1 de cada 3 -- UTI
≥7 Muy alto 2 de cada 3 -- UTI

IDSA/ATS 2019
 1 Criterio mayor o 3 menores --- UTI
 Sens 56-84% Esp 78-91%

TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio - empírico
 GRADO I
 Paciente sin comorbilidades y sin FR MRSA o PsA
 Amoxicilina
 Doxiciclina
 Azitomicina/Claritromicina (si la resistencia local es <25%)
 Contraindicaciones para manejo ambulatorio: intolerancia VO, abuso de sustancias, deterioro
cognitivo, y deterioro del estado funcional.

TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio empírico
 GRADO II
 Comorbilidad asociada (EPOC, DM, ERC, ICC, alcoholismo
neoplasia, inmunosupresores) o FR para MRSA o PA
 B lactámico (Dosis altas de Amoxi+clav o
cefuroxima/cefpodoxima) + Macrólido/Doxiciclina
 Quinolona respiratoria
(Moxifloxacino/Gemifloxacino/Levofloxacino)

 Prospectivo, Doble ciego, aleatorizado en Cleveland Junio 2001 - Octubre
2004
 Descartaron a Sépticos,VMI, daño renal y/o hepático severo, hospitalizados
recientemente, inmunocomprometidos, embarazadas
 Recibir: Levofloxacino 500mg o Doxiciclina 100mg

TRATAMIENTO
Intrahospitalario NO UTI
 GRADO III
 a) Ampi/Sulbactam o Cefalosporina
(Cefotaxima/Ceftriaxona/Ceftarolina) + Macrólido
 b) Quinolona respiratoria (Moxi/Gemi/Levo)
 c) B Lactámico + Doxiciclina

TRATAMIENTO
Intrahospitalario UTI
 GRADO IV
 a) Cefalosporina ó Ampi/Sulbactam + Quinolona respiratoria
 B) Cefalosporina ó Ampi/Sulbactam + Macrólido

Neumonia por aspiración
 Aprox 5-15% de las neumonías
 Tx igual que una NAC
 Cubrir anaerobios solo en Empiema o Absceso
 A) Ampicilina – sulbactam
 B) Cefalosporina + metronidazol
 C) Clindamicina
 D) Pip/taz
 E) Carbapenémico

TRATAMIENTO
 MRSA
(Influenza, Drogas IV, enfermedad estructural, absceso, cavitación, necrotizante, obstrucción
endobronquial)
 Vancomicina, Linezolid, Ceftarolina
 Prueba nasal – útil para desescalar
 Pseudomonas
 Pip/tazo, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ceftazidima,
Aztreonam
Consideraciones si hay FR + NAC grave y valorar continuarlos en base a
aislamientos

INFLUENZA
 Oseltamivir 75 mg BID x 5 d
 Tratameinto contra influenza en prim 48 h en px positivos mejora los
desenlaces
 Dar antibiótico, no fiarse en PCT
 Se puede considerar retirar 48-72 h
 Coinfección en el 30% de las muertes por influenza

Duración del Tx
 5 días = 10 días en NAC
 ¿3 días?
 Si PCT < 0.2: considerar susp tratamiento (Lancet 2016)
 +3 días de estabilidad clínica

EGRESO HOSPITALARIO
IDSA/ATS Clin Infect Dis 2019

 Aleatorizado, multicentrico, doble ciego, controlado.
 16 centros de Francia
 Tx 3 días + placebo vs Tx 8 días con AB
 706 pacientes

Uso de Esteroide
 Controversial
 Si hay beneficio en px con neumonía severa
 Disminuye: Días de estancia intrahosp, VM, ARDS, ¿Mortalidad?
 No usarlo en influenza
Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of severe community-acquired pneumonia Jiang et al. Medicine (2019) 98:26

 17 estudios evaluados
 2264 pacientes
 Primario: Mortalidad a 30 días
 Secundario: Falla al tratamiento, tiempo de cura, SIRA, choque, UTI, tiempo de
estancia, complicaciones de neumonía, infecciones secundarias
 Neumonía Severa: PSI > clase IV
Dosis: Prednisona 40 - 50mg durante 5 - 10 días, o sus equivalentes.

Falla clínica
◼ Temprana <72 h
Por severidad de infección primaria
◼ Tardía >72 h
Por casusa secundaria (nosocomial, exacerbación o comorbilidades)
Aumenta la mortalidad en px con derrame paraneumónico

Recurrencia
 2709 pacientes
Seguimiento a 5 años
 Primario: Recurrencia de neumonía en >90 días de haber egresado del
hospital 245
 (9%) recurrieron y 156 (64%) necesitaron ser hospitalizados

PREVENCIÓN
INDICACIONES
>65 años o alguna de estas condiciones
VACCINE PINK BOOK CDC FEB 2021

CONCLUSIONES
 No siempre se sabe el agente causal
 Pedir laboratorios de acuerdo a la severidad de la infección
 NO curva de PCT
 Criterio clínico siempre en combinación con biomarcadores, pero que predomine
el primero
 Seguir guías para el tratamiento
 No eternizar a los pacientes con antibióticos
 Esteroides sólo en pacientes graves

HAP - VAP
Issac Octavio Vargas Olmos R2 MI
Revisor: Dr Diego Ontañon
Abril 2021

DEFINICIÓN
 HAP: Infección que se desarrolla en pacientes hospitalizados en >48
horas de su ingreso y antes de 10 días despues del alta del paciente
 VAP: Infección que aparece en 48-72h de haber sido intubado

EPIDEMIOLOGÍA
 HAP es la infección sosocomial mas frecuente en los pacientes en UTI
 1.6% de los hospitalizados, 56% traslado a UTI y 19% nec VMI
 10-40% de VMI desarrollaran VAP
 Mortalidad de hasta 70%
 OR 1.38 (IC95% 1.24-1.52) VAP, 1.82 IC95% (1.35-2.45) HAP, Mortalidad a 30d

EPIDEMIOLOGÍA
 En conjunto, suman hasta el 30% de infecciones intrahospitalarias
 VAP prolonga el uso de ventilación mecánica asistida de 7 a 11 días y
la hospitalización de 11 a 13 días
 Con el punto previo, los costos se elevan exponencialmente
 Inicio temprano < o igual a 5 días y >5 días se considera como inicio
tardío
 Mortalidad 45% vs 34%

FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS AL PACIENTE RELACIONADO A LA
PREVENCIÓNDE INFECCIONES
RELACIONADO A LOS
PROCEDIMIENTOS
Enf aguda o crónica
Hipotesión
Ac metabolica
Tabaquismo
Comorbilidades (EPOC, DM,
Alcoholismo, ERC)
Mala higiene de manos
Cuidado indadecuado de
dispositivos
Administraición de sedantes,
corticoides y otros
inmunosupresores
Proc Qx prolongados
Tratamiento Ab prolongado
IBP’s

PPI Therapy and the Risk of Pneumonia AGA 2019

ETIOLOGÍA
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pneumoniae
 Klebsiella pneumoniae
 Pseudomonas aeruginosa
 Escherichia coli
 Enterobacter spp.
 Serratia marcescens
 Acinetobacter
 Burkholderia cepacia
 Proteus mirabilis
TEMPRANO
TARDIO

FR PARA PATÓGENOS MRSA Y P.A.
 Infección previa o aislamiento previo
 Uso de antibióticos previamente 90 días
 Choque séptico al diagnóstico de VAP
 SIRA previo a VAP
 TSR previo a VAP
 >5 días de hospitalización antes de VAP

SOSPECHA DX
 48 horas posterior del ingreso
 Infiltrados pulmonares no presentes previamente
 + 2 de los siguientes
 - Fiebre
- Leucocitos >12.000
- Secreciones purulentas
- Alteración en la gasometría

Pruebas Dx
 Placa de tórax: Especificidad de 37%
 Muestras microbiológicas
- Invasivo: Broncoscopia = Lavado broncoalveolar (>104) y cepillado
(>103)
- No invasivo: CE = (>106)
 Obtener las musestras previo a tx Ab

MARCADORES
 IDSA: Prefiere uso de criterios clínicos, sobre el uso de marcadores,
sobretodo PCT, tanto en HAP como VAP
 ERS: NO recomienda el uso de marcadores de manera diaria, le da
prioridad a los criterios clínicos

FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD
 Ausencia de mejoría de SAT O2
 Necesidad de VMI en HAP
 Fiebre o hipotermia
 Secresiones respiratorias purulentas
 Empeoramiento radiológico >50%
 Desarrollo de shock septico
 Fallas multiorgánicas

Tratamiento VAP
 Qué cubrir? = S. Aureus, Pseudomonas y otros BGN
 Dar cobertura contra MRSA según tabla de FR
 2 antibióticos vs 1 antibiótico vs pseudomonas
 TOMAR EN CUENTA SI ES TEMPRANA/TARDÍA Y LOS FR DE MDR

TRATAMIENTO HAP
NO riesgo de mortalidad NO
FR para MRSA
Uno de los sig
NO FR para mortalidad SÍ FR
para MRSA
Uno de los sig
SÍ riesgo de mortalidad y SÍ FR
para MRSA
Dos de los siguientes
Pip/Tazo Pip/Tazo Pip/Tazo
Cefepime Cefepime / Ceftazidima Cefepime / Ceftazidima
Levofloxacino Imipenem / Meropenem Imipenem / Meropenem
Imipenem Aztreonam Aztreonam
Meropenm Ciiprofloxacino /
Levofloxacino
Ciiprofloxacino /
Levofloxacino
MÁS MÁS
Vanco / Line Vanco / Line

DURACIÓN DEL TX
 7-8 días=15 días
 En ausencia de empiema, absceso, cavitación neumonía necrotizante
 No recomienda medición seriada de PCT para determinar días de ab

Seguimiento
 CPIS seriado buen indicador de respuesta a tratamiento posterior a tres
días de tx
 Determinación seriada de PCT disminuye aprox 3 días de Ab y no
aumenta la mortalidad
 PCT por si sola si es un factor de mortalidad, con mejor asociación de
niveles en el día 3
 SOFA y Copeptina
 SIEMPRE CLÍNICA + MARCADORES

 Revisión d 6 artículos acerca de uso de AB inhalados en VAP
 Antibióticos inhalados: tobramicina, colistimetato, ceftazidima,
amikacina
 No hay datos suficientes para usar antibióticos inhalados como primera
opción o como adyuvante

PREVENCIÓN
◼ DOS vs DDS
◼ Posición
◼ Sucralfato para prev de úlceras por estrés
◼ Colchón de presiones alternas
◼ Aspiración de secresiones subglóticas

Prevención
◼ Posición
◼ Aspiración de secreciones subglóticas
◼ Uso de profilaxis para úlceras por estrés
◼ Antibóticos tópicos para esterilizar orofaringe
◼ Dieta enteral

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