La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección pulmonar aguda de origen infeccioso que afecta al parénquima pulmonar. La incidencia anual es del 5-11% y la mortalidad varía entre 1-50% dependiendo de factores como la edad y comorbilidades del paciente. Los agentes etiológicos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus. El diagnóstico se basa en la clínica, radiografía de tórax y pruebas complementarias

1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (Normativa SEPAR 2010) NORA LACIQUI RESIDENTE DE MF Y C 4º AÑO CEDT AZUQUECA DE HENARES ENERO 2012

2. INTRODUCCIÓN Infección pulmonar aguda que afecta al parénquima y espacio aéreo distal de origen infeccioso, es, por tanto, una neumonitis de origen infeccioso.

3. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual de NAC es del 5-11 por 1.000 de la población adulta. La incidencia oscila con la edad, siendo mayor en los extremos de la vida. El número de pacientes con NAC que requieren hospitalización oscila entre el 1.1 y el 4 por 1.000. El porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren manejo en una UCI varía entre 1,2 y el 10%. La mortalidad en los pacientes con NAC : 1-5% en pacientes ambulatorios 5.7 y el 14% en los pacientes hospitalizados 30% en los pacientes que requieren UCI 50% en los pacientes que requieren ventilación asistida.

4. ETIOLOGÍA En la mayoría de los estudios no se puede demostrar una etiología específica en alrededor del 50% de los casos. Se considera que el S.pneumoniae es el agente etiológico de casi la mitad de las NEH. El M. pneumoniae se identifica con mayor frecuencia en adultos jóvenes aunque su incidencia varía según las ondas epidémicas que ocurren cada 3-4 años. Los BEGN , Chlamydophila psitacci y Coxiella burnetii son causas poco comunes de NAC. La incidencia de infecciones polimicrobianas varía del 5.7- 13%

5. Streptococcus pneumoniae 14 25 17 Mycoplasma pneumoniae 16 6 Virus 15 10 4 Chlamydophila pneumoniae 12 3 Legionella spp. 2 3 10 Haemophilus influenzae 1 5 3 Bacilos gramnegativos 5 Staphilococcus aureus 5 No identificados 44 37 41 Microorganismo Comunidad% Hospital % UCI%

6. Tabla 1. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica (SEPAR, 2010; BTS, 2001). Exposición a pájaros Clamydia psittaci Exposición animales de granja, gatos Coxiella burnetti Área mediterránea Legionella Brote de Gripe H. influenzae, Neumococo, S. aureus Residentes en asilos y geriátricos Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Bacilos Gram (-) EPOC Neumococo, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis Usuarios drogas vía parenteral S. aureus, anaerobios Bronquiectasias Pseudomona aeuroginosa, S. aureus Esplenectomía Neumococo Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes) Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram (-)

7. Etiología en poblaciones especiales En pacientes ancianos Haemophilus influenzae y los episodios de neumonía por aspiración se han descrito con mayor frecuencia. M. Pneumoniae , legionella spp. Y BEGN son menos frecuentes En pacientes EPOC H. Influenzae y moraxella catarrhalis y las bacteriemias por neumococo son más frecuentes En EE se ha descrito aumento de infecciones causadas por S.pneumoniae, enterobacteria, Pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas En personas en residencias de la tercera edad Mayor incidencia de neumonía por aspiración , H. influenzae, BEGN y S. aureus

8. DIAGNÓSTICO Historia clínica : factores de riesgo clínicos y epidemiológicos y sintomatología Exploración física general Pruebas complementarias

9. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas ( fiebre > 38 ºC, tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar) La infección por S. pneumoniae es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas. Las bacteriemias en las NAC neumocócicas se produce con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con DM, EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva

10. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas La NAC causada por L. pneumofila es más común en pacientes jóvenes, fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presenten diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica. La hiponatremia , hipofosfatemia y hematuria también se han relacionado con este microorganismo. NAC por M. Pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes, siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los pacientes hayan sido tratados con antibióticos. Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con fallo cardiaco congestivo.

11. Pruebas de laboratorio Gasometría arterial basal ( Sat. O 2 %) Hemograma Bioquímica elemental ( función renal, hepática y electrolitos)

12. Radiología torácica Puede objetivarse condensación, infiltrado alveolar, intersticial o cavitación Neumonia lobar o no segmentaria: patrón alveolar, característica imagen de broncograma aéreo. Neumonia segmentaria o bronconeumonia . Neumonia intersticial: infiltrado intersticio-nodular

13. Neumonía lobar o no segmentaria: patrón alveolar, característica imagen de broncograma aéreo.

14. Neumonía segmentaria o bronconeumonía

15. Neumonía intersticial: infiltrado intersticio-nodular

16. Neumonía multilobar Absceso pulmonar Derrame paraneumónico

17. Diagnóstico microbiológico NAC DE TRATAMIENTO AMBULATORIO NAC QUE REQUIERE INGRESO NAC DE INGRESO EN UCI PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO O SOSPECHA DE PATÓGENOS INFRECUENTES Radiografía de tórax Hemocultivos (2) antes de empezar antibioterapia. Antigenurias Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila . Líquido pleural ( sí presente ) Gram y cultivo de esputo. Hemocultivos. Antigenurias. Líquido pleural. Catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar aspirado traqueal. Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal . Tinción de zeil-Neelsen Valorar técniccas de biolog. Molecular Cultivo micológico y actinomecetales,tinción de giemsa Nuevos hemocultivos Nueva prueba respiratoria invasiva para cultivos convencionales y especiales. Serología según sospecha clínica.

18. EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDA Y ESCALAS PRONÓSTICAS Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son: Pneumonia severity index ( PSI ) British Thoracic Society Modificado (CURB65) American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

19. PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE FINE : FINE Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10 Residencia +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10 Examen Físico Confusión Mental +20 FR  30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O  40ºC +15 FC  125 +10 Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10 FINE I < 51 < 50 AÑOS No comorbilidad Examen físico normal BAJO RIESGO FINE II 51- 70 FINE III 71-90 FINE IV 91-130 ALTO RIESGO FINE V >130

20. Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas Sociedad Británica de tórax (CURB65) : - Edad > 65 años - FR> 30 resp/min - Presión diastólica <60 mmHg o sistólica < 90 - UREA> 7 mml/l - Cunfusión mental reciente Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo : 0-1 : bajo riesgo ( mortalidad 1,5%) 2 : riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) 3-5 : alto riesgo ( mortalidad 22%)

21. La escala CRB-65 valora: Confusión Frecuencia respiratoria >30 rpm PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg Edad igual o mayor de 65 años 0: bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. > 1: debemos considerar la necesidad de hospitalización (SEPAR, 2010). 3 ó 4 : el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente.

22. Criterios de NAC grave Sociedad Americana de t órax ( ATS/ IDSA) Criterios mayores (1): -Requiere VM -Shock séptico Criterios menores (≥3): -FR> 30 r/min - PaO/FiO< 250 mmHG - Infiltrado multilobar - Confusión /Desorientación - Uremia > 20 mg / dl - Leucopenia < 4.000 leucocitos/mm - Trombopenia < 100.000 plaq/ mm -Hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva

24. Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina > 65 a ñ os Uso de antibi ó tico Beta-lact á micos los pasados 3 meses. Alcoholismo Inmunosupresi ó n M á s de una comorbilidad

25. Complicaciones de la NAC Agudas: Crónicas: Derrame paraneum ó nico Bronquiectasias Empiema pleural Fibrosis pulmonar Absceso pulmonar F í stula broncopleural Neumon í a en organizaci ó n SDRA Focos a distancia Pericarditis purulenta

26. Prevención Vacuna antineumocócica: - Edad > de 65 años -Personas entre 2 y 64 años : - Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica - Diabetes mellitus - Alcoholismo o hepatopatía - Asplenia funcional o anatómica - Residencia en centros sociosanitarios - Pacientes inmunodeprimidos de 2 ó más años de edad - VIH - Inmunodeficiencias congénitas - linfoma, enfermedad de Hodgkin,leucemias, mieloma múltiple - Neoplasias diseminadas - Síndrome nefrótico e insuficiencia renal - Tratamiento con inmunosupresores ( corticoides sistémicos) - Transplantodos

27. Prevención Vacuna antigripal: - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo. Lucha contra el tabaquismo

28. Recomendaciones prácticas La evaluación de los adultos con tos aguda o un diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda no complicada debe centrarse en descartar la presencia de neumonía. La mayoría de las veces, la bronquitis aguda es el resultado de una enfermedad viral que es autolimitada, por lo que el tratamiento antibiótico de rutina no se recomienda. Al contrario que en la BA, el tratamiento ATB esta siempre indicado en la neumonía y se establece de forma empírica.