Este documento presenta información sobre casos de tuberculosis en un hospital peruano entre 2004 y 2007, así como sobre la etiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Describe los criterios clínicos, radiológicos, bacteriológicos, inmunológicos y epidemiológicos para diagnosticar la tuberculosis, y discute los diagnósticos diferenciales.

1. TUBERCULOSIS Dr. EDWIN REATEGUI SANCHEZ Medicina Interna Medico consultor ESP y CTB Hospital San José de Chincha

2. CASOS DE TUBERCULOSIS – HOSPITAL SAN JOSE AÑOS 2004 2005 2006 2007 TBC 57 44 36 41 TB-MDR HOSPITAL O5 7 12 O7 RED O2 10 12 12

3. ETIOLOGIA: M. tuberculosis Descubrimiento: 24 marzo 1882 24 marzo 1992: Día mundial de lucha contra la Tuberculosis

4. PATOGENESIS: Transmisión de la Enfermedad

6. Para mantener el ciclo epidemiológico cada enfermo contagioso debería de infectar como mínimo a 20 individuos, para que uno de ellos desarrolle a lo largo de su vida una enfermedad tuberculosa pulmonar. Josep Mallolas. Tuberculosis. Una enfermedad especialmente contagiosa. Medicina Clínica 1997

7. Mayores transmisores de TB Personas que más tosen Con BK+ de esputo Pacientes sin tratamiento Enfermos que acaban de iniciar tratamiento Casos con pobre respuesta al tratamiento

8. PATOGENESIS: 1-3 bacilos llegan a alveolos pulmonares (1-5  )

9. FAGOCITOSIS

10. FAGOCITOSIS

11. Lo que sucede dependerá: Volumen del inoculo de bacilos (5 – 200) Virulencia del bacilo Capacidad microbicida del macrófago

12. TB Pathogenesis

13. ESTADIOS DE LA TBC Los bacilos son destruidos por los macrófagos alveolares. Estado de simbiosis: el bacilo crece en forma logarítmica dentro de los macrófagos inmaduros en la lesión: tuberculoma Necrosis caseosa Enfermedad clínica Licuefacción del centro caseoso

14. COMPLEJO DE GHON

15. PATOGENESIS: “siembra bacilar”

16. ¿ Por qué es necesario diagnosticar correctamente los casos de TB? Para ofrecer un tratamiento oportuno y romper la cadena de transmisión epidemiológica. Para efectuar en forma apropiada el registro del paciente y la notificación del caso. Para indicar adecuadamente el esquema diferenciado de tratamiento antituberculoso.

17. DIAGNOSTICO: “enfermedad simuladora” CRITERIO CLINICO CRITERIO RADIOLOGICO CRITERIO BACTERIOLOGICO CRITERIO INMUNOLOGICO CRITERIO EPIDEMIOLOGICO

18. Parámetro clínico Lo mas importante es : La confección de una buena historia clínica 1.- Asintomáticos 2.-Sintomatología no específica 3.- Sintomatología respiratoria

19. SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS PULMONAR RESPIRATORIOS CONSTITUCIONALES Tos Malestar General Dolor Torácico Debilidad Hemoptisis Fiebre Insuficiencia Respiratoria Sudoración Disfonía Anorexia Anemia Iseman D. Michael. A clinician’s guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000

20. CRITERIO CLINICO SINTOMATICO RESPIRATORIO

21. Dx: CRITERIO RADIOLOGICO: Infiltrado alveolar Adenopatías Consolidación Cavitación Derrame Atelectasia Colapso Normal (< 5%) Inespecífica: El patrón radiológico puede darse en otra enfermedad.

22. DERRAME PLEURAL

23. CAVERNA

25. Figure 9-Radiograph of an 80-year-old nursing home resident diagnosed with fever

26. NEUMONIA TUBERCULOSA

27. PATRON DESTRUCTIVO

28. PATRON MILIAR alta especificidad para TBC

30. TBC radiograficamente activa Se debe evitar afirmar categóricamente por la evaluación de una placa de tórax Las imágenes radiográficas que no cambian en 3 a 4 meses si son sugestivas de TBC antigua (es frecuente ver retracciones del hilio y traquea desviada)

31. CRITERIO BACTERIOLOGICO: Baciloscopia: Sensibilidad de 60-80% Especificidad 98% “ Para observar un bacilo al microscopio es necesario unos 10,000 bacilos por ml de esputo”

32. Método de Ziehl-Neelsen.

33. Expectoración inducida Nebulizacion con suero fisiológico

34. BRONCOFIBROSCOPIA

35. Dx: CRITERIO BACTERIOLOGICO: CULTIVO: Especificidad 100%, sensibilidad 80-90%. Detecta de 10 a 100 bacilos en el volumen sembrado Gold Standart: Mejor técnica disponible para certificar un diagnostico

36. CULTIVO: Medio de Lowenstein-Jensen

37. PRUEBA DE SENSIBILIDAD SENSIBLE RESISTENTE

38. Sistema BACTEC Detecta la cantidad de CO2 radioactivo que se genera en el frasco de cultivo cuando las micobacterias consumen micronutrientes de carbono (acido palmitico) con sustitución del carbono por su isótopo: Ca 14

39. PRUEBA MODS Observación microscópica de susceptibilidad de medicamentos Moore DAJ et al. Microscopic-observation drug-susceptibility assay for the diagnosis of TB. New Eng J Med 355: 1539 – 1551, 2006.

40. Prueba con MODS Se basa en tres principios, por un lado el Bk crece más deprisa en un medio líquido que en uno sólido; la tuberculosis crece en nudos o rollos característicos y esta formación se puede observar microscópicamente en un medio líquido; y la capacidad para incorporar fármacos permite una prueba rápida y directa de la susceptibilidad a los fármacos a la vez que la detección del crecimiento bacteriano.

41. Dx: CRITERIO INMUNOLOGICO Prueba de PPD por el método de Mantoux. La lectura se realiza a las 48 y 72 horas, midiendo el diámetro de la induración (no el eritema) en milímetros. Positiva si es > 10mm

42. Prueba de la Tuberculina Manifiesta un estado de hipersensibilidad del organismo frente a proteínas del bacilo de las tuberculosis Determina si el paciente esta infectado por el bacilo de la tuberculosis

43. Uso del PPD Se utiliza como un complemento diagnóstico pero una prueba positiva no significa siempre infección tuberculosa y mucho menos enfermedad. Su indicación más frecuente es en pediatría e infectados por VIH para indicación de quimioprofilaxis. Estudios epidemiológicos RAI.

48. Infección vs. Enfermedad

49. CRITERIO EPIDEMILOGICO : CO NTACTO: personas que conviven con la persona afectada de tuberculosis. Intradomiciliario: Reside en el domicilio del paciente con TBC. Extradomiciliario: Comparte ambientes comunes con el paciente con TBC: colegio, trabajo, visitas frecuentes, etc.

50. FACTORES DE RIESGO SIDA Infección por VIH Cortocircuito yeyunoileal Neoplasias sólidas Silicosis Neo Cabeza y Cuello Hemodiálisis Población Normal 1000 50-100 27-63 1-36 8-34 16 10-15 1

51. FACTORES DE RIESGO Neo Hematológicas Lesiones fibróticas F. Inmunosupresores Hemofilia Gastrectomía Bajo peso corporal Diabetes mellitus Fumadores importantes Población Normal 4-15 2-14 2-12 9 5 2-4 2-4 2-4 1

52. El diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar BK (-) negativo como recomendación debe ser siempre realizada por un médico con experiencia en tuberculosis para beneficio del paciente.

53. CRITERIO BIOQUIMICO TEST DE ADA (adenosin deaminasa) Enzima derivada del metabolismo de las purinas, producida en los linfocitos activados. Se eleva en los líquidos serosos de etiología tuberculosa: exudados de los derrames pleurales, ascitis y meningitis

54. TEST DE ADA Liquido pleural : > 45 U/L Liquido ascitico : > 40 U/L Liquido CFR : > 6 U/L Suero : > 21 U/L Pericardico : > 20 U/L

55. TEST DE ADA: Falso positivo Empiema Artritis reumatoidea Linfoma mesotelioma

56. CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO GRANULOMA CASEIFICADOS

57. CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO Falso positivo: Granulomas sin caseificacion Micosis Artritis Reumatoide Sarcoidosis

58. BIOLOGIA MOLECULAR ADN: Molécula que tiene toda la información genética de cada individuo PCR: Reacción en cadena de la polimerasa Descubierta en 1985 por Karry Mullis (USA) La enzima ADN polimerasa permite fabricar una cadena de ADN complementaria a otra ya existente Técnica muy sensible y rápida Genoma del Bk – Junio 1998

59. NUCLEO CROMOSOMA ADN CELULA

62. GENOMA DEL BK

63. GENOTIPIFICACION La metodología RFLP-IS6110 es la técnica de referencia para la genotipificación del Bk. Está basado en las variaciones encontradas en el número de copias y localización en el genoma de la secuencia de inserción IS6110 que ocurren de una cepa a otra, patrones diferentes de RFLP-IS6110 sugieren cepas epidemiológicamente no relacionadas y patrones idénticos representan la transmisión reciente de la cepa

64. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: EPOC: bronquitis crónica: Tosedor crónico Antecedente de tabaquismo o cocinar con leña, Disnea, sibilantes Empeora los síntomas cuando se resfría

65. EPOC: hiperinsuflacion, oligohemia

66. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NEUMONIA: Comienzo agudo, Impresiona mas gravedad, Mas leucocitosis, Poca cavitación

67. NEUMONIA

68. NEUMONIA

69. NEUMONIA POR KLEBSIELA

70. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIA PULMONAR:

71. NEOPLASIA PULMONAR

72. Tumor de Pancoast

73. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EDTC: LES

74. Granulomatosis de Wegener VASCULITIS: