Como se diagnostican y se tratan las complicaciones de la cirugía bariatrica

1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
COMPLICACIONES
METABOLICAS Y
NUTRICIONALES DE LA CIRUGÍA
BARIATRICA

2. OBESIDAD
• Dos tercios de los adultos en Estados Unidos
están en sobrepeso
• Un tercio son obesos
• Condiciones comórbidas
• La terapia médica tiene poca efectividad
• Cirugía es la forma más efectiva de perder peso
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

3. OBESIDAD
• Consumo elevado de comidas ricas en carbohidratos con bajo
valor nutricional
• 27 - 30% de la ingesta calórica diaria en Estados Unidos es de
comida baja en nutrientes
• La ingesta de comida no procesada disminuye progresivamente
• Dietas ricas en grasa se relacionan con ingesta baja de
vitaminas hidrosolubles
• Ingesta de bebidas azucaradas esta unida a baja ingesta de
leche y por tanto de calcio
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1105–1121

4. TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
Procedimientos restrictivos
Procedimientos restrictivos con malabsorción
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

5. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
Gastroplastia y el grapado gástrico
Restringir el volumen ingerido creando un estomago proximal
más pequeño
Saciedad temprana
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

6. GASTROPLASTIA CON BANDA VERTICAL
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

7. BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE POR
LAPAROSCOPIA
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

8. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS CON
MALABSORCIÓN
• Reconstruccion biliopancreatica
• Swith duodenal
Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

9. BYPASS CON RECONSTRUCIÓN EN Y DE ROUX
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

10. FISIOPATOLOGIA
• Cambios anatómicos
• Disminución dramática de la cantidad de nutrientes
disponibles para el paciente
• Depende del tipo de procedimiento
• Respuesta exagerada a los cambios anatómicos
• Suplementación inadecuada de nutrientes
Med Sci 2006;331(4):219–225

11. • Procedimientos restrictivos: la capacidad absortiva del intestino
esta intacta
• Complicaciones nutricionales son raras
• Derivación biliopancreática: : procedimientos malabsortivos
• Reducción de volumen gástrico y bypass
• Canal con una mezcla de nutrientes se crea en el íleon
• Determina el grado de malabsorción
• Y de Roux: componentes obstructivos y restrictivos
FISIOPATOLOGIA
Med Sci 2006;331(4):219–225

12. PREVENCIÓN
• Adecuado monitoreo de la suplementación
de nutrientes
• Tamización preoperatoria
• Corregir deficiencias previas a la cirugía
• 50% en el primer año
Med Sci 2006;331(4):219–225

13. Med Sci 2006;331(4):219–225

14. Med Sci 2006;331(4):219–225

15. CAMBIOS METABÓLICOS Y
NUTRICIONALES

16. BYPASS YEYUNOILEAL
• Es el procedimiento
malabsortivo prototipo
• Finales de los 50s
comienzos de los 60s
• Diarrea y esteatorrea
• Déficit de potasio y calcio
• Malabsorción de vitaminas
liposolubles
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

17. DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH
DUODENAL
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

18. • Malabsorción calórica y menor grado de restricción
• Se divide el estómago horizontalmente creando una bolsa
gástrica
• Íleon es cortado a 50 cm de la válvula ileocecal
• Es anastomosado a la bolsa gástrica
• El brazo biliopancreático es reconectado a 50 cm de la válvula
ileocecal
• Canal común
DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH
DUODENAL
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

19. • Switch duodenal: vaciamiento gástrico más normal
• Todos los pacientes tendrán esteatorrea y flatos luego de un
consumo alto en grasas
• 60% tiene diarrea ocasional
• Malnutrición en 12% con derivación BP
• 3% con SD
• Anemia se da en el 33% de derivación BP
• Hipocalcemia
• Déficit de vitaminas liposolubles
DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH
DUODENAL
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

20. BYPASS GÁSTRICO
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

21. • Mecanismos restrictivos y hormonales
• Estómago proximal
• Yeyuno es cortado a 50 a 100 cm distal al la salida gástrica
• Reducción de calcio, folatos, hierro, cobre, zinc
• Exclusión del duodeno
• Disminución en los niveles de Grelina
• Déficit de vitamina B12 10 – 50%
• Desmineralización osea
BYPASS GÁSTRICO
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

22. • Síndrome dumping
• Sensación de dolor abdominal y distención
• Mareo y rubicundez
• Entrada rápida de material hiperosmolar en el intestino
• Cambio en el fluido intravascular
• Oleada de hormonas peptídicas
• Hipoglicemia hiperinsulinémica
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)
BYPASS GÁSTRICO

23. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
GASTROPLASTIA BANDA GÁSTRICA
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

24. • Baja incidencia de secuelas
metabólicas
• No es necesaria la suplementación de
vitaminas
• Vomito crónico
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

25. MANGA GÁSTRICA
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

26. CAMBIOS NEUROHUMORALES

27. International Journal of Obesity (2011) 35, 153–166

28. International Journal of Obesity (2011) 35, 153–166

29. DEFICIENCIAS DE
MACRONUTRIENTES

30. MALNUTRICIÓN PROTÉICO - CALÓRICA
• Complicación metabólica más seria
• Carne roja es pobremente tolerada
• No hay consumo de fuentes alternas de proteína
• Muy común en la derivación biliopancreática 7 a 12%
• Prevalencia de hipoalbuminemia a 6 meses de la cirugía 20%
• Rara en la gastroplastia de banda vertical
• Revisión del canal común de 50 a 100 cm en el íleon corrige la
hipoalbuminemia
Med Sci 2006;331(4):219–225

31. • Y de Roux incidencia de 4,7%
• 18 meses después de la cirugia
• Puede ser necesaria la nutrición enteral o
parenteral
• Manejo con dieta
MALNUTRICIÓN PROTÉICO -
CALÓRICA
Med Sci 2006;331(4):219–225

32. Med Sci 2006;331(4):219–225

33. MALABSORCIÓN DE GRASAS
• Esteatorrea
• No se ve en la gastroplastia con banda
• Común el la Y de Roux y en la derivación
biliopancreática
• Longitud del canal común regula la absorción de
grasas
• Un canal común de 100 cm es mejor tolerado que uno
de 50 cm
Med Sci 2006;331(4):219–225

34. SÍNDROME DUMPING
• Inicia 30 a 60 minutos después de
comer
• Ocurre en el 70% de pacientes
• Usualmente en el primer año
postoperatorio
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

35. Comidas ricas
en calorías
Hiperosmolaridad del
contenido intestinal
Sobrecarga de
fluido luminar
Distención
intestinal
Secuestro de
fluidos
Disminución del
volumen
intravascular
Hipotensión
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

36. Dolor abdominal
Nauseas
Cefalea
Taquicardia
Diaforesis
Síncope
SÍNDROME DUMPING
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

37. • Eliminar los azucares simples
• Incrementar la ingesta de fibra y carbohidratos
complejos
• Evitar la ingestión de líquidos en los primeros 30
minutos
• Fraccionamiento de la dieta
SÍNDROME DUMPING
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

38. HIPERINSULINEMIA E HIPOGLICEMIA
• Hipoglicemia postprandial
• Hiperinsulinemia previa
• Resistencia a la insulina
• Acarbosa y verapamilo
• Descartar insulinoma
O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

39. DEFICIENCIAS DE
MICRONUTRIENTES

40. Obesity Surgery, 15, 145-154

41. Obesity Surgery, 15, 145-154

42. Nutrition 26 (2010) 1031–1037

43. Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Vitaminas hidrosolubles
Vitaminas liposolubles
Minerales

44. VITAMINAS
HIDROSOLUBLES
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

45. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

46. CIANOCOBALAMINA
Unida a las proteínas en las comidas
Clivada por el HCL y la pepsina
Une al factor intrínseco
Absorbida en el íleon terminal
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

47. • Ingesta limitada de proteínas animales
• Disminución de la secreción gástrica
• Secreción inadecuada del factor
intrínseco
• Sobrecrecimiento bacteriano en el
íleon desfuncionalizado
CIANOCOBALAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

48. Anemia macrocitica
Leucopenia
Glositis
Trombocitopenia
Parestesias
Neuropatías irreversibles
CIANOCOBALAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

50. • Dosis mínima de 350 microgramos / día oral o
parenteral
• 1000 – 2000 mcg con alteraciones neurológicas
o hematológicas
• Vitamina B12 intranasal
CIANOCOBALAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

51. FOLATOS
• Vomito
• Ingesta inadecuada en la dieta
• Pérdida de peso rápida
• Halverson 38% déficit de folatos en bypass gástrico
• Sujetos que toman 800 mcg día previenen el déficit
• Vitamina B!2 es requerida como coenzima
• Absorbido en el segmento proximal del intestino
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Halverson Am Surg 1986;52:594–8

52. Anemia megaloblastica
Trombocitopenia
Leucopenia
Glositis
Niveles elevados de homocisteina
FOLATOS
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

54. TIAMINA
• Vomito persistente
• Ingesta inadecuada
• Pérdida progresiva de peso
• Paciente con switch duodenal
• 49% de pacientes deficiencia
Aasheim. Am J Clin Nutr 2009;90:15–22
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

55. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

56. • Encefalopatía de Wernicke
• 1 mes posterior a cirugía
• Oftalmoplejía, ataxia y confusión mental
• Administración parenteral de tiamina 6 semanas
posterior a la cirugía
• 25 -50 mg / día
TIAMINA
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

57. ÁCIDO ASCÓRBICO
• 35% de pacientes
• 1 – 2 años postoperatorio
• Escorbuto
• Gingivitis, glositis, equimosis,
queratosis
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

58. VITAMINAS
LIPOSOLUBLES

59. Défict de vitaminas liposolubles
Malabsorción de grasas
Reducción de enzimas lipolíticas
Reducción de la colecistoquinina
Las grasas no pasan por el duodeno
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

60. VITAMINA D
• Funciones esqueléticas y extra esqueléticas
• Hiperparatiroidismo y osteomalacia previos a la cirugía
• Ybarra 51% de pacientes tenían hiperparatiroidismo por déficit
de vitamina D
• Se absorbe en el duodeno y el yeyuno
• Citrato de calcio 0,5 a 1,5 g / día
• Vitamina D 400 – 800 UI /día
• El citrato es mejor absorbido en ausencia de ácido gástrico
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Ybarra Obes Surg 2005;15:330–5

61. VITAMINA A
Estrés oxidativo
Malabsorción de lípidos
Ingesta insuficiente de lípidos
Hígado graso no alcoholico
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

62. • Clementes: 1 año POP 11% de déficit de
vitamina A
• 5000 UI retinol / día: 52,9% bajos niveles de
retinol 6 meses POP
• Xeroftamia y ceguera nocturna
• Vitamina A 2500 UI (cápsula) cada día
VITAMINA A
Nutrition 26 (2010) 1031–1037
Clements Am Surg 2006;72:1196–204

63. VITAMINA E
• Deficiencia sintomática
• 1 – 4 años después de la cirugía
• Suplemento con 10 mg /día de
vitamina E
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

64. VITAMINA K
• 3 años posterior a cirugía
• 50% de pacientes tendrán déficit de
vitamina K
• No son frecuentes las anomalías en la
formación del coagulo
• Suplemento de 25 mcg/día
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

65. DEFICIENCIA DE
MINERALES

66. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

67. HIERRO
• Bypass y derivación pancreático –
duodenal
• Disminución de la producción de HCl
• Ingesta reducida de carne
• Reducción de la capacidad absortiva
• Suplemento con 300 mg / día
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

68. Nutr Hosp. 2009;24:640-654

69. Nutr Hosp. 2009;24:640-654

70. SELENIO
• 14 a 22% de pacientes
• Absorbe en el duodeno y yeyuno
proximal
• Cardiomiopatía es una manifestación
común
• Miositis, calambres y debilidad
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

71. ZINC
• Se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal
• Perdida de cabello
• Reversible con la suplencia
• Zinc 600 mg día
• Diarrea, desordenes emocionales, pérdida de peso, infecciones
• Dermatitis bullosa pustular
• Hipogonadismo en hombres
• Suplemento Selenio 6,5 mg / día
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

73. COBRE
• Esencial para la producción de
eritrocitos
• Síntomas neurológicos y
hematológicos
• Se absorbe en el estómago y el
duodeno proximal
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

74. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

75. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1 o 2 tabletas multivitamínicos con minerales +
1200 a 2000 mg de citrato de calcio +
400 – 800 UI de vitamina D +
400 mcg folato +
40 – 65 mg de hierro elemental +
Vitamina B12 1000 ug mensual o 3000 ug
semestral IM o 500 mcg semanal intranasal
Nutrition 26 (2010) 1031–1037

76. Nutrition 26 (2010) 1031–1037

77. Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

78. Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
• Iniciar dieta liquida baja en azúcar a las 24
horas después de la cirugía
• Valoración por nutrición
• Comer 3 veces al día
• Proteína debe ser individualizada 60 g/día
o 1,5 g/Kg
• Concentrados dulces deben ser eliminados
para evitar el síndrome dumping

79. Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
•2 multivitamínicos mas mineral
que contengan hierro, ácido
fólico y tiamina
•1200 a 1500 mg calcio
•3000 UI de vitamina D
•Cianocobalamina

80. Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
•Consumir líquidos 30
minutos después de las
comidas
•1,5 L / día

81. Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
•Soporte nutricional
•Score de riesgo nutricional > 3
•Nutricion parenteral
•Enfermos no criticos 5 – 7 días
•Enfermos críticos 3 – 7 días
•Pacientes con DNT crónica que no
respondan al manejo oral

82. Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191
•Hipoglicemiantes orales deben ser
suspendidos
•La metformina puede ser
continuada
•La insulina debe ser ajustada

83. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124