diabetes

1. Tema:
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes?
Visión Clínica vs Quirúrgica
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Especializado en Diabetes
Universidad libre de Colombia -Escuela de Graduados -S.A.D.
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015
Ex -Presidente electo FDC 2010/2012
Miembro de Titular y delegado por Colombia anrela Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Director Centro de Diabetología –Barranquilla º1

2. NO TENGOCONFLICTOS DE INTERESESPARA ESTA CONFERENCIA
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

3. Estado actual de la DM2 Como funciona la cirugía Conceptos y controversias: Que esta claro Que esta en penumbra
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:

4. Estado actual de la DM2    
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:

5. PAHO 2013 / PopulationReference BoreauADULTOS 2008Prevalencia de Obesidad Mundial6.705.479.000 ►784.541.000!!! 11.7%

6. América Latina y Obesidad
Rueda ClausenCF, et al. IntJ Cardiol2007 En prensa
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

7. Prevalencia de enfermedadesatribuibles a la Obesidad
7
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

8. 8
Detrás del sobrepeso … la Diabetes Mellitus2
Cirugía Metabólica:
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9. IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2013. www.diabetesatlas.org
Pandemia de Diabetes Mellitus Tipo 2 al 2035
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

10. Mortalidad por Diabetes Mellitus Tipo 2 en el 2013 y en el 2035IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2013. www.diabetesatlas.org
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

11. Pouliot MC et al. Diabetes. 1992;41:826-34.
Asociación de la Alta Adiposidad Intra -Abdominal (IAA)
La Insulino Resistencia (IR) La grasa Intra-abdominal es Diabetogénica
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

12. LDL
HDL
TG
Insulino
resistenciaObesidadAbdominal
Marcador
Inflamación
Glucosa
PA
DMT2
Calabro: J CardiovascMed(Hagerstown), Volume9(5).May2008.450–460
Clúster de Riesgo Cardiometabolico
ECV
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

13. Riesgo de complicaciones en la diabetes
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c
Riesgo relativo
de complicaciones
La línea azul representa un aumento en los factores de riesgo microvascular con pérdida del control de la glucosa en sangre ylalínea negra punteada representa una posible disminución en los factores de riesgo microvasculares con un control intensivo delaglucosa.1La línea roja representa un aumento en los factores de riesgo macrovasculares con un control intensivo de la glucosa.2
CV = cardiovascular; eAG = glucosa estimada promedio.
1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254. 2. Stratton IM, y col.. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
7,0
8,6
10,2
11,8
13,4
14,9
16,5
eAG (mmol/l)
¿El control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de CVD?
Macrovascular
Microvascular
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

14. Un estricto control de la glucemia puede reducir las complicaciones
Muertes relacionadas con la diabetes*
21%
Complicaciones microvasculares (p. ej., enfermedad renal y ceguera)*
37%
Ataquecardíaco*
14%
Amputación o enfermedad fatal de vasos sanguíneos periféricos*
43%
12%
ACV**
La extrapolación epidemiológica muestra los beneficios de una reducción del 1% en la HbA1c media
*P<0,0001; **P=0,035.
Stratton IM, y col.. UKPDS 35. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
HbA1c
1%

15. Porque tratar la Obesidad?
●Porque aumenta el riesgo de comorbilidad … Enf. Coronaria Hipertensión Arterial Insuf. Cardiaca C. TromboembolismoP. ACV HTIC idiopática Meralgia paresthetica Disnea Apnea del Sueño Sind. Hipoventilación Sind Pickwick Asma Osteoartritis deg. Dolor lumbar Sind.Metab, DM2 SOPQ Dislipidemias Hiperandrogenemia Dismenorrea Infertilidad Compl. Embarazo Hipogonadismomasc Estrías Éstasisvenosa MMII Linfedema Celulitis Intertrigo Carbúnculos Acanthosisnigricans Acrocordones ERGE Hígado graso Colelitiasis Hernias Incontinencia Glomerulopatías Hipertrofia b. próstata Depresión Baja autoestima Discriminación Calidad de vida
Tratamiento

16. NEOPLASIAS Cáncer Esófago Cáncer Colorectal Cáncer de Vesícula Cáncer de Próstata Linfoma no-Hodgkin Leucemia Cáncer de Útero
Bays HEObes Res 2004; 12: 4 NEOPLASIAS Cáncer estómago Cáncer de Hígado Cáncer de Páncreas Cáncer de Riñón Mieloma múltiple Cáncer de Mama Cáncer de Ovario
Porque tratar la Obesidad?
●Porque aumenta el riesgo de comorbilidad …
Tratamiento

17.  Como funciona la cirugía   
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:

18. 18
Mecanismos

19. La cirugía reduce el peso y mantiene la perdida de peso a través de la alteración del balance energético:
Primariamente por la reducción de la ingesta y haciendo modificaciones psicológicas
Pero además tiene efectos metabólicos independientes a la ingesta, asociados a efectos incretínicos y cambios neurales.
19
Cirugía Bariatrica

20. Mecanismos de Control de la DM2 por Cirugía Metabólica:
Los mecanismos fisiopatológicos responsables de los beneficios observados son:
Baja de peso
Activación del eje Entero -Insular
Cirugía Bariatrica

21. Sitios de secreción del GIP y del GLP-1 Tracto gastrointestinalproximalTracto gastrointestinaldistalGIPGLP-1CélulasenteroendocrinasK Duodeno Yeyuno proximalDruckerDJ, NauckMA. Lancet, Noviembre2006;368:1696-1705Freeman JS. Cleve ClinJ Med, Diciembre2009;76(Suppl5):S12-S19CélulasenteroendocrinasL Ileon distal Colon

22. Hipótesis del intestino Posterior.
El control de la DM es resultado de la entrega rápida de
nutrientes al intestino inferior sobre-estimulando a las
Células L para que liberen hormonas intestinales como
GLP-1, péptido YY y la oxintomodulina
Estas hormonas ejercen efectos anoréxicos e insulinotrópicos
en diversos grados, mejorando así la homeostasis de la glucosa.
Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la
Cirugía Bariatrica mejora el control de la DM2:
Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192

23. Hipótesis del intestino Anterior.
En condiciones normales el paso de nutrientes a lo largo
del intestino proximal estimula la producción de un factor
no identificado con propiedades Anti-Incretina responsable
de la resistencia a la insulina y el control glucémico anormal.
.Por tanto, la exclusión del intestino proximal reduciría la
producción de las Anti-Incretinas y aumentaría la secreción
y acción de la insulina, además de mejorar el control de la DM2..
Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la
Cirugía Bariatrica mejora el control de la DM2:
Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192

24. A-Gastroplastia HorizontalB-GastroplastiaVertical en bandaC-Bypass Gástricoen Y de RouxD-Bypass Gástricoen Y de RouxseccionadoE-Banda gástrica ajustable x LaparoscopiaF-Derivación BiliopancreaticaG-Derivación Biliopancreaticacon switchduodenalH-Sleeveo gastrectomíavertical en manga
Diferentes tipos de:
Cirugía Bariatrica
ArterburnD E , and CourcoulasA P BMJ 2014;349:bmj.g3961

25. Cirugía Bariátrico/metabólica
Cambios en el gusto
Saciedad temprana
(Vía neural)
Disminución de la ingesta
Disminución del tejido graso /
Perdida de peso
Función de las Células B
Bloqueo del Glucagón
Resistencia de la insulina
PYY
Ghrelina
Efecto incretínico
GLP-1/GIP
Teoría del intestino distal/proximal
Efecto NO incretinicosobre Corazón, Endotelio, Riñon
Cambio en la flora intestinal
Firmicutes/Bacteroides
Gluconeogénesis intestinalMejoría/Remisión de la DM2
Eje
Entero-insular
Eje Adipo–insular
AdiponectinaLeptnina
25
Mecanismos fisiológicos de la cirugía Bariatrico-Metabólica

26. Mejoría temprana del control glucémico antes y después de la cirugía bariatrica
y su relación con la secreción de:
Insulina -GLP-1 y Glucagón en pacientes Diabéticos Tipo 2
26
OBES SURG (2011) 21:896 –901 –Clinical Research

27. 27
OBES SURG (2013) 23:103 –110 –Clinical Research
Mejora la resistencia a la insulina en forma aguda después de una
Cirugía Bariatrica Laparoscópica en Y de Roux:
Serán 3 días suficientes para para corregir el metabolismo de la insulina?

28. 28
Evidencias

29. La Cirugía Bariátrica es el tratamiento quirúrgico para perder el exceso de peso,peroen realidad sus efectos van mas allá:
Control de la Hiperglicemia,
Control de la Dislipidemia
Control de la HTA
Apnea del sueño, etc…. «Cirugía Bariatrico-Metabólica»
….Pories2003: So youthinkweare bariatricsurgeons? Thinkagain…
Cirugía Bariatrica y DM2
29

30. Banda Gástrica Laparoscópica AjustableBypass Gástricoen Y de RouxDerivación BiliopancreaticoRemisión de la DM256.7 %80.3 %95.1 % Remisión de Hiperlipidemia59 %97 %99 % Remisión de Hipertensión 42 %68 %83 % MortalidadQuirúrgica0.1 %0.5 % 1.1 %
Resultados de diferentes procedimientos quirúrgicos en el control de las entidades del Síndrome Metabólico

31. 1. Evaluación del Peso en Diabéticos Tipo 2 después de la Cirugía
Bariatrica : Revisión Sistemática y Metaanálisis.
Henry Buchwald, MD. PhD, et al. Am J Med2009; 148-56 621 estudios…..135.000 pacientes…..78,1% remisión, 86,6% Mejoría + Resolución
31
2. Efectos de a Cirugía Bariatrica sobre la mortalidad e incidencia y
remisión de DM2 en sujetos Obesos Suecos
SjortromL, et al. N EnglJ Med2007; 357:741-52
2.037 paciente severamente obesos

32. 3. Uso de la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (LAGB) vs
Terapia convencional para DM2: Ensayo controlado aleatorizado
Dixon JB, et al J Am MedAssoc2008:299:316-23
2 años: remisión: 73% Vs. 13%
32
4. Mortalidad a largo plazo después de la Cirugía de Baypass Gástrico.
Adams TD, et al. N EnglJ Med2007; 357: 753-61
Disminución en la mortalidad por todas las causas del 40%
Diabetes ……………92%
Enf. Coronaria ……56%
Cáncer …………… 60%

33. 33 Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2013
Efectos Metabólicos de la Cirugía Bariatrica
en pacientes con Obesidad Moderada y Diabetes Mellitus Tipo 2

34. 34 Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2013
Efectos Metabólicos de la Cirugía Bariatrica
en pacientes con Obesidad Moderada y Diabetes Mellitus Tipo 2

35.  Conceptos y controversias: Que esta claro Que esta en penumbra
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:

36. Qué esta claro?
36

37. Tratamiento Quirúrgico:

38. Inducir una importante pérdidade peso en personas cuyaobesidad los coloca en alto riesgo de serios problemas de saludPinkeyJ. y KerriganD. ObesRev2004; 5: 69-78Objetivo:

39. Diagrama de tratamiento para pacientes con sobrepeso y obesidad.
Paciente
IMC ≤ 25
Normal
IMC 25= 29.9
Sobrepeso
IMC ≥ 30
Obeso o Sobrepeso con comorbilidades
IMC ≥ 35
Obeso o IMC ≥ 27 con comorbilidades
IMC ≥ 40
Obeso o IMC ≥ 35 con comorbilidadesCongratular y reforzar dieta y ejercicioAconsejar dieta y ejercicioDieta , ejercicio y terapia conductualDieta , ejercicio y terapia conductualDieta , ejercicio y terapia conductualTerapia fármacosTerapia fármacos
Cirugía
AdaptedfromThePracticalGuide: Identification, Evaluation, and Treatmentof Overweightand Obesityin Adults. NHLBI ExpertPanel; 2000.

40. Estudio Sujetos Obesos Suecos –(SOS ) –n: 1743
Efectos:
Perdida de peso
Resolución o mejora la diabetes
Resolución o mejoramiento HTA
Resolución o mejoramiento de Apnea obstructiva del sueño
Mejora la Dislipidemia
Reduce costos en la medicación mensual
Reduce número de días en cama
Mejora calidad de vida
Mejora mortalidad total y especifica
Int J Obes Relat Metab Disord. 1993 sep.; 17 (9):503Resultados:

41. Altamente efectiva –Alto nivel de control en el paciente DM2
Control glicémico + control de comorbilidades
Bajo índice de morbilidad & mortalidad (0,2-0,3%)
Disminución de la mortalidad a largo plazo por todas las causas (estudio SOS)
Reducción del 92% de la mortalidad seca DM2
Reducción del 40% de la mortalidad general
Por qué SIla cirugíaen pacientes DM2 + Obesidad?
41

42. DIABETES MELLITUS TIPO2Tratamiento: Uno de los dos retos …
Tratamiento

43. Evitar el aumento de peso y mas bien promover la baja del mismo
La pérdida de peso * reduce el riesgo (%) de mortalidadPerdida de peso en DM 2 es asociado con beneficios adicionales para el pacienteal disminuir el riego de Mortalidad x ECV-25%-28%
Mortalidad Total
Enfermedad Cardiovascular & mortalidad por diabetes*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.
Tratamiento

44. DIABETES MELLITUS TIPO2Tratamiento: Con que contamos…

45. Medidas no farmacológicas Alimentación adecuada Actividad física Adelgazamiento: Si esta en sobrepeso (90%) Educación terapéutica Monitoreo de la glucemia Medidas farmacológicas Medicamentos orales Medicamentos inyectables Insulinicos Convencionales y Análogos Medicamentos inyectables No Insulinicos: Análogos GLP-1 Drogas anti-obesidad –HTA –Dislipidemia El A B C …
Tratamiento Intensivo …

46. SEPT 2008MAYO 2009OCTUBR 2009FEBRERO 2012MARZO 2013
NOVIEM- BRE 2013ENERO 2014GUIAS CANADIENSESGUIASNICECONSENSO AACECONSENSO IDFCONSENSO ADA-EASDGUIAS ALADGUIAS AACE-ACD

47. Efectividad de la Cirugía Bariatrica
en comparación con el Tratamiento no Quirúrgico
ArterburnD E , and CourcoulasA P BMJ 2014;349:bmj.g3961

48. Recomendaciones ALAD –Noviembre 2013
NOVIEM- BRE 2013

49. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

50. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

51. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

52. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

53. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

54. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

55. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

56. Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia –Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM- BRE 2013

57. Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192
Guías y recomendaciones Internacionales
para Cirugía Bariatrica en el adulto

58. La Cirugía Bariatrica para la Obesidad
y trastornos Metabólicos en adultos
ArterburnD E , and CourcoulasA P. BMJ2014 -27 de Agosto; 349: g3961
Seguridad, eficacia y resultados metabólicos:

59. Resultados de revisión sistemática en un metaanálisis
ArterburnD E , and CourcoulasA P BMJ 2014;349:bmj.g3961 Los estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECA) Son a corto plazo mas efectivos que el CTEV, la terapia conductual y las intervenciones medicas
Inducen perdida de peso y remisión inicial de la DM2
Incluso pacientes con IMC entre 30.0 y 39.9 Los pocos estudios observacionales rigurosos: Son a largo plazo mas alentadores en la supervivencia al mejorar:
•Mejoría sostenible del peso y el control de la DM2
•Una marcada reducción del Riesgo a ECV
•Mejoría de las comorbilidades relacionada con la Obesidad
•Baja mortalidad y complicación peri operatoria
•Mayor riesgo a largo plazo de deficiencias nutricionales,
suicidio y abuso de o toxicomanía

60. ArterburnD E , and CourcoulasA P BMJ 2014;349:bmj.g3961 Preguntas de futuras investigaciones …. Cueles son los reales mecanismos responsables y específicos en la cirugía bariatrica para perder peso sostenible y la excelente respuesta al control de la DM2? Qué factores en el paciente pueden predecir el nivel de éxito en pérdida de peso, mejoras en la salud y ahorro de costes después alguna cirugía bariatrica ?

61. ArterburnD E , and CourcoulasA P BMJ 2014;349:bmj.g3961 Preguntas de futuras investigaciones …. Es la cirugía bariatrica más efectiva que la atención no quirúrgica para el tratamiento a largo plazo de la DM2 en personas con IMC: < 35 u obesidad menos severa? Cuáles son los tasas de complicaciones a largo plazo después de diferentes procedimientos de cirugía bariatrica? Cuál es el efecto de la cirugía bariatrica a largo plazo en complicaciones microvasculares y eventos macrovasculares ?

62. Qué confuso?
62

63. Tratamiento Quirúrgico y/o tradicional
NO es ESTETICO
es
Para VIVIR mas
con CALIDAD

64. Es apropiado llevar a cirugía a un paciente con DM2 de larga evolución y con malos resultados con su manejo médico?
Es apropiado llevar a cirugía a un ptesin obesidad severa, bien controlado y sin complicaciones?
Re-aparecerá la enfermedad después de 10 años?......SI?
Disminución de la mortalidad por todas las causas
Disminución de co-morbilidad
64
Cuestionamientos que nos debemos hacer

65. Resultados de revisión sistemática de un metaanálisis
de todos los ensayos aleatorios controlados (ECA)
ArterburnD E , and CourcoulasA P BMJ 2014;349:bmj.g3961 Finalmente …. La decisión de someterse a una Cirugía Bariatrica debe ante la reciente evidencia en relación a:
Seguridad
Eficacia
Resultados metabólicos
Complicaciones a largo plazo Debe basarse en una decisión compartida de alta calidad según el caso

66. Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

67. Obesidadesunaenfermedadcrónicaqueafectaamillonesdepersonasalrededordelmundoyparalaquenoexistetodavíauntratamientodefinitivoconocido.
Losplanesdealimentación,loscambiosenelestilodevidaylasterapiasfarmacológicasconstituyenlasprincipalesherramientasqueposeenlosprofesionalesparatrataralospacienteseintentarmitigarlaincidenciadelsobrepesoylaobesidad. Resumen:

68. La consulta medica no debe
ser un continuo de cifras en metas: Dr. Alejandro Díaz BernierMD Diabetologo
Debe ser un proyecto de vida en familia
para vivir mas días con felicidad y calidadGracias …Celular: + 57 3215387909
adiazbernier@gmail.com