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La heroína: historia natural, evolución
del consumo y tratamiento para la
dependencia de opiáceos en Catalunya
Joan Colom i Farran
 La dependencia de opiáceos es un trastorno crónico recurrente
que requiere un tratamiento a largo plazo.
 La administración controlada de un fármaco opioide, durante un
período de tiempo prolongado, se presenta como el tratamiento
de elección en el caso de pacientes dependientes de opiáceos.
Tratamiento con agonistas opiáceos
2
Tratamiento con agonistas opiáceos
Antecedentes
Clínicas de mantenimiento con morfina de 1918 a 1924.
EUA
“British System”: prescripción terapéutica de diversos opiáceos incluidas la
morfina y la heroina.
INGLATERRA
Distribución de opio por el gobierno español i posteriormente por los EUA.
FILIPINAS
Distribución de opio en el siglo XIX.
TAILANDIA
3
Evolución del modelo de intervención
4
Paradigma moral
• Debilidad de carácter
• Falta de autocontrol
Valoración:
Estigmatizadora / Salvadora
Doble actitud
social:
• Servicios de beneficencia
• Atención médica a los problemas
asociados
Atención:
5
Incapaz de tomar decisiones, asumir
responsabilidades, ha de someterse a
directivas...
Visión del
consumidor:
Modelo asistencialista
(años 60-90)
• Sentimiento de angustia y alarma social
• Demanda de recursos
Actitud de la
sociedad:
Abstinencia
Objetivo:
• Dependencia como una enfermedad
• Motivación (ex: listas de espera, expulsiones )
• Tratamiento prescriptivo
• Recaída = fracaso = medidas más estrictas
• Penalización del consumo (controles de orina)
Características:
6
Estados miembros UE, 1996-2001
Per sobre de 20%
5 - 20%
0 – 5%
Prevalencia VIH en personas
que se inyectan drogas (PQID)
Fuente: MCDDA 2002 Annual Report 7
Casos de Sida en personas
que se inyectan drogas (PQID)
Tasa acumulada por millón de habitantes. 1981-95
Fuente: DGPNSD & Sala MR, SCS
8
Mortalidad global entre personas con
consumo de drogas problemático
Ciudades/países de la UE, 1985-1999
Fuente: 2002 Annual report on the state of the drugs problema in the EU and Norway
9
Evolución de la mortalidad por
causas de muerte
Hombres y mujeres entre 20 y 39 años. Cataluña, 1983-2003
10
Evolución de casos de SIDA
Cataluña 1981-2013
Fuente:: 11
Evolución de casos de SIDA por vía de
transmisión
Cataluña 1981-2013
Fuente:: 12
• Complejidad del tratamiento: Recaídas.
• Existencia de personas consumidoras que no querían o no sentían la
necesidad de tratamiento.
• Periodo de latencia muy largo entre el inicio de la dependencia y
demanda de tratamiento.
• Elevada morbimortalidad (sida, sobredosis, endocarditis...).
• Bajo contacto y retención en tratamiento.
• Progresivo deterioro psicosocial de muchas personas consumidoras.
Modelo asistencialista
Qué aprendimos: Historia natural
13
"... el Comité opina que el
principal objetivo en este
campo debería de ser
prevenir o reducir la
incidencia y la gravedad de
los problemas asociados
con el uso no médico de
drogas.
Este es un objetivo mucho más
amplio que la prevención o
reducción del uso de drogas
per sé" (1974).
WHO Expert Committee on Drug
Dependence
WHO 20th Report. Geneva, Technical Report Series nº55
14
Modelo de Salud Pública
(años 90 – actualidad)
La Reducción de Daños
Paradigma de
Salud Pública:
• Estabilización - descenso de la heroína
• Disminución de la inyección
• Incremento de cocaína
• Aparición de las drogas de síntesis
• Cambio de patrón en el consumo de alcohol
Situación del
consumo de
drogas
• Paliar trastornos asociados
• Aumentar el contacto y la retención en tratamiento
• Disminuir la morbimortalidad
• Minimizar el deterioro psicosocial
• Mejorar la calidad de vida
Objetivos:
15
• Ampliación del abanico de oferta de atención
(objetivos intermedios y múltiples)
• Adaptadas a una heterogeneidad de usuarios y de momentos de cada
usuario
• Ayuda al consumo controlado
• Relación más igualitaria y participativa
• Más flexible: Objetivos negociados
• Recursos abiertos, amigables, no censuradores
Características:
• Tratamiento con agonistas opiáceos (Elemento relevante)
• Programas de intercambioi de jeringuillas
(també en prisiones)
• Vacunaciones, educación sanitaria, …
• Trabajo de contacto: espacios calor y café, trabajo
de calle, sales de consumo, agentes de salud (peers)
Tipos
de intervención:
Modelo de Salud Pública
(años 90 – actualidad)
16
• Sujeto, no objeto del tratamiento
• Responsable y capaz de cambios a pesar de persistir el
consumo
Percepción del
usuario:
Red de personas que usan drogues
Modelo de Salud Pública
(años 90 – actualidad)
17
 La dependencia es un trastorno crónico recidivante (diabetes, HTA,
asma,...), relacionada con hábitos y estilos de vida y con un elevado
componente social.
 La introducción de los tratamientos con metadona fue determinante para
facilitar el acceso a la red de les personas que no llegaban.
 Cuanto más tiempo en tratamiento mejor evolución.
 Se incorporó la reducción de daños en el modelo asistencial como un
elemento esencial.
 Es conveniente no identificar le éxito del tratamiento sólo con la
abstinencia.
Modelo de Salud Pública
¿Qué hemos aprendido?
18
Situación actual del consumo de opioides
57.927
19.309
19
Los tratamientos con
agonistas opioides
20
 El marco normativo de los tratamientos con agonistas opioides es
determinante para su desarrollo.
 En función de la normativa, en nuestro país podemos diferenciar
4 PERIODOS respecto a les características de los tratamientos:
 Período anterior a 1983
 Período de 1983 a 1985
 Período de 1985 a 1990
 De 1990 hasta a actualidad
Los tratamientos con agonistas opioides
Marco normativo
21
 Período anterior a 1983
Desarrollo normativo
 No existía una normativa especifica en relación con los
tratamientos con agonistas opiáceos dirigido a personas con drogodependencias.
 La Ley 17/1.967, de 8 de abril, a través de la cual se actualizaban las normas
vigentes sobre estupefacientes para adaptarlas a aquellas establecidas en el
convenio de 1961 de Naciones Unidas, en el articulo 27.1 establecía que sólo los
Servicios de la Direcció General de Sanidad podía autorizar dosis
extraterapéuticas de estupefacientes a personas con una adicción a los
opiáceos, en el contexto de una pauta de deshabituación.
 Carnet de extradosis con vigencia bimensual, lo otorgaba el Servicio de Control
de Estupefacientes presentando un certificado médico.
 Prescripción prácticamente limitada a la práctica privada.
22
 Período de 1983 a 1985
 1983: Primera Orden Ministerial, por la cual se regulan los tratamientos con
metadona dirigidos a toxicómanos dependientes de opiáceos (ORDEN, de 20
de mayo de 1983).
 La prescripción del tratamiento se hará en forma de solución extemporánea y
queda totalmente prohibida la utilización de inyectables y de formas orales no
líquidas.
 La utilización del tratamiento continua, como en el período anterior vinculada, a
los servicios farmacéuticos de restricción de estupefacientes del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
 Autorización de planes terapéuticos individualizados.
Desarrollo normativo
23
 Periodo de 1985 a 1990
 Regulación de tratamientos con agonistas opiáceos per Orden Ministerial
(ORDEN, de 31 de octubre de 1985). Participación de las Comunidades
Autónomas.
 Tratamientos en centres autorizados
 Plan Terapéutico individual aprobado per Comisión Territorial
 Regulación de la práctica (diaria tres primeros meses...)
 Dosis no superior a 40 mg/día
 Criterios de inclusión restrictivos
Desarrollo normativo
24
 Convenio 1998 de colaboración de les Oficinas de Farmacia en la atención
de los pacientes en tratamiento con agonistas opiáceos
 De 1990 hasta la actualidad
 Real Decreto 5/1996 de enero,
que modifica el Real Decreto
75/1990.
Acreditación de centros y facultativos: Comisión de
Seguimiento
Notificación de casos trimestral
Posibilidad de utilización de diferentes principios
activos
 Real Decreto 75/1990 de 19 de enero, que regula tratamientos con agonistas
opiáceos. Normativa específica.
 ORDRE de 20 de febrero de 1991, reguladora de los tratamientos que contempla el
Real Decreto 75/1990, de 19 de enero.
Desarrollo normativo
25
• Buprenorfina
• Butorfanol
• Codeína
• Dextropropoxifeno
• Dihidrocodeína
• Etilmorfina
• Folcodina
• Metadona
• Morfina
• Noscapina
• Extracto del opio
• Pentazocina
• Petidina
• Tilidina
Desarrollo normativo
Principios activos
26
Hipótesis metabólica de la dependencia
a opiáceos
 Postulada por Dole, Nyswander i Kreek el 1964
como base para la utilización de METADONA
en tratamientos de mantenimiento.
 Las personas con dependencia a opiáceos
presentarían un desequilibrio fisiológico a nivel
del SNC que únicamente se podría compensar
con la administración sostenida de opiáceos.
27
Ventajas de la METADONA
según Dole & Nyswander (1966)
 Ausencia de euforia, analgesia o sedación.
 Estado de consciencia normal.
 80 a 120 mg/d bloquean los efectos euforizantes de otros opiáceos.
 No se produce tolerancia.
 Es eficaz por vía oral, la T ½ de 24-36 horas permite una toma diaria sin
necesidad de recurrir a la vía I.V.
 Elimina la síndrome de abstinencia y el “craving” que se relacionan con la
recaída.
 Permite una utilización segura y no tóxica.
28
Actualmente, las
drogodependencias tienen éxitos
terapéuticos iguales o superiores
que otras enfermedades crónicas,
como la diabetes, la hipertensión,
o el asma, que presentan entre un
30 i un 70% de recaídas.
Efectividad de los tratamientos con
agonistas opiáceos
29
Dependencia a la heroína (DARP)
Tratamiento con agonistas opioides
Sin tratamiento:
• 5% abstinentes i 95% de recaídas
Con una buena desintoxicación:
• 46% abstinentes al año
• 14% consumos puntuales al año
• Índice de retención: 80% a los 2 años
• Disminución de las probabilidades de muerte por sobredosis
• Disminución de la incidencia de VIH
• Disminución de la conflictividad legal
Efectividad de los tratamientos con
agonistas opiáceos
30
Puntos clave
 Los conocimientos sobre las bases biológicas de la adicción y el marco
conceptual actual de las drogodependencias justifican ampliamente la
utilización de los tratamientos con agonistas opioides.
 La evaluación de los programas de tratamiento con metadona muestra
su impacto positivo sobre diferentes áreas:
 Consumo de opioides ilegales
 Síntomas de abstinencia opiácea
 Tasa de retención en tratamiento
 Riesgo de infección por VIH y VHC
 Problemática social
 Calidad de vida relacionada con la salud
 Mortalidad
31
Buprenorfina 2,3,4
Buprenorfina/
Naloxona 2,5–7
• Agonista parcial
y de alta afinidad
• Diario
• Comprimido SL
• No
comercializado
en España
• Añade naloxona
(antagonista
opioide) para
evitar su uso por
vía parenteral
•Cataluña: Orden
20 de febrero
1991, reguladora
de los
tratamientos que
prevé el Real
decreto 75/1990,
de 19 de enero
1991
• Agonista total
• Diario
• Solución
oral/comprimidos
Fármacos opioides disponibles
1.DennisBB, et al. SystematicReviews2014;3:105.2.ConneryHS. HarvardReviewPsychiatry2015;23:63-75.3. Buvidal.EMA Summaryof opinion2018. 4.WelshC, Valadez-Meltzer A. Psychiatry2005;29-39.5.EMA Suboxone2015. 6.EMA Summaryof OpinionNyxoid 2017. 7.Fundala PJ, etal. N Engl J Med 2003;349:949-58.
Metadona1,2
•Subutex®:
aprobado por el
Ministerio, del 12
de abril del 2000
•No comercializado
•Suboxone®:
Aprobada por
primera vez en el
año 2006
•Financiación del
40%
2006
2000
Buprenorfina de
acción prolongada
• Semanal o
mensual
• Inyección
subcutánea
• Buvidal ®
Aprobación Comisión
Interministerial de
precios de los
medicamentos del
Ministerio de Sanidad
2020
32
Elección del fármaco opioide
33
Buprenorfina
 Alternativa terapéutica a la metadona.
 Es segura a dosis altas. Presenta un elevado margen terapéutico y bajo
riesgo de sobredosis.
 En caso de interrupción del consumo, el síndrome de abstinencia es leve.
Aunque se recomienda una reducción gradual de la dosis.
 Presenta un bajo riesgo de dependencia física.
 La utilización de la buprenorfina sería preferible en pacientes con depresión
mayor.
 Como alternativa terapéutica en el caso de fracaso en tratamiento con
metadona (considerando como fracaso la realización sin éxito de 2 tratamientos
con metadona previos).
 En mujeres en período de gestación, aunque se recomienda la prescripción
de buprenorfina (ver informe Cochrane), en el caso de su combinación con
naloxona está contraindicado por su teratogenia.
35
Buprenorfina depot
Condiciones de prescripción y
dispensación:
USO HOSPITALARIO
Indicaciones terapéuticas: tratamiento de la dependencia de opioides,
en el marco de un tratamiento médico, social y psicológico.
El tratamiento está indicado en adultos y adolescentes a partir de 16 años.
FINANCIACIÓN: Se restringe a aquellos pacientes actualmente con
tratamiento con buprenorfina/naloxona oral, que no estén adecuadamente
estabilizados o que presenten problemas de adherencia al tratamiento
Se considera un medicamento hospitalario de dispensación ambulatoria
(MHDA): implica que el depósito de medicamento del CAS esté vinculado a
un servicio de farmacia de hospital de agudos para poder facturar este
medicamento.
15,86% CAS tienen el circuito operativo: 16 pacientes
36
Heroína/Diacetilmorfina (I)
Equipo de trabajo de coordinación del sistema de las Naciones
Unidas sobre la implementación de la Posición Común del
Sistema de las Naciones Unidas sobre asuntos relacionados con
las drogas:
Posicionamiento favorable de los
tratamientos con heroína en personas que no
responden a tratamientos de metadona o
buprenorfina.
37
• DAM I.V se considera un tratamiento eficaz para tratar la dependencia de la heroína refractaria al
tratamiento estándar. Sin embargo, requiere más atención clínica y supervisión por parte de los clínicos.
• Mayor tasa de retención de los pacientes y reducción del uso de heroína ilegal respecto al tratamiento con
metadona, si bien existe un mayor riesgo de intoxicación aguda.
• Reducción significativa de la actividad delictiva.
• Mayor eficacia que la metadona en salud física, comportamiento de riesgo VIH, uso de heroína en la calle y
actividad delictiva.
Heroína/Diacetilmorfina (II)
38
Evidencia científica
Heroína/Diacetilmorfina (II)
39
Tratamiento supervisado con
diacetilmorfina en Europa:
- Suiza
- Países Bajos
- Dinamarca
- Alemania
- Reino Unido
- Luxemburgo
Fuera de Europa: Canadá
Ensayos clínicos:
- España y Bélgica, Noruega
(proyecto piloto)
Disponibilidad del tratamiento con
heroína
3% de los TAO
EMCDDA, 2021. Balancing access to opioid substitution treatment with preventing the diversion of opioid substitution medications in Europe:
challenges and implications. https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/13547/TD0121046ENN.pdf 40
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UN 2019. UN system coordination Task Team on the Implementation of the UN System Common Position on drug-related matters. What we have learned over the last ten
years: A summary of knowledge acquired and produced by the UN system on drug-related matters.
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42
Situación actual de las
personas en tratamiento
por consumo de heroína
43
44
Consumo:
Edad 1er consumo: 23 años
Policonsumo: 62%
Ningún tratamiento previo: 11%
Tratamiento previo (misma sustancia): 78%
(16 años desde el 1er TAO)
2021:
1.209
inicios de
tratamiento
(Total: 13.423)
VIH+  36%
VHC  53% (exposición)
Situación de residencia
• 57% estable, 17% inestable
• 11% están en prisión
• 50% tiene hijos
• 30% nivel socioeconómico muy bajo
Situación laboral
• 5% trabaja,
• 47% en el paro
Nivel de instrucción
• 51% primarios/sense
• 35% secundarios
• 4% universitarios
Influencia para iniciar tratamiento:
• Iniciativa propia: 41%
• Centres penitenciarios: 13%
• CAS: 24%
Más inestable que otros IT
Más bajo que otros IT
En mujeres es todavía más bajo
Más paro que en otros IT
Perfil sociodemográfico heroína
Inicios de tratamiento (IT)
 Se han inyectado alguna vez en la vida: 46%
 Han compartido jeringuillas y/o material de inyección: 43%
87% Hombres
44
años
68% nacionalidad
española
Situación social
más vulnerable
que la población
general.
44
1.521
1.312
1.209
3.582
2.735
3.229
2.045
1.628
1.914
520 344
405
6.130
4.700
5.877
730
634
789
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
Alcohol (43,8%)
Cocaína (24,1%)
Heroína (9%)
Cánnabis (14,3%)
Resto drogas (5,9%)
Tabaco (3%)
2021:
13.423
inicios de
tratamiento
Evolución Inicios de Tratamiento 1987-2021
Sustancia principal
45
5.113
1.209
3.229
1.914
405
5.877
789
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
2021:
13.423
inicios de
tratamiento
Evolución Inicios de Tratamiento 1987-2021
Sustancia principal
53%
s/ 9.656
inicios trat.
46
Alcohol (43,8%)
Cocaína (24,1%)
Heroína (9%)
Cánnabis (14,3%)
Resto drogues (5,9%)
Tabaco (3%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Pulmonar Intranasal Injectada Oral Altres Desconeguda
Evolución del consumo
Vías de consumo: HEROÍNA
Heroína: 1.209 Inicios de tratamiento; 9% del total (13.423 )
Pulmonar: 40,7%
Inyectada: 29,0%
Intranasal: 16,7%
2021
47
3,7%
73,3%
12,4%
Evolución casos activos 1994-2021
Tratamiento con agonistas opioides
49
PMM =
Cobertura Alta
(60%)
Usuaris en TAO Cobertura
<20% Baixa
20-40% Mitjana
>40% Alta
Recomendaciones
OMS
TAO =
Cobertura Alta
(60%)
Personas en TAO
49
50
Cataluña.
Centros Dispensadores de TAO
Evolución 1986-2021
1 2 3 3
7
14
18
30 30
39
47
49
55 55
57 57
62 64
66 66
68
73
88
73
75
94
Centros de
tratamiento
drogas
Servicios de
reducción de
daños
(Unidades
móviles)
Hospitales
Centros
penitenciarios
59
2
6
8
Farmacias
comunitarias
135
Informe 2021- Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya (SIDC). Subdirecció General d’Addiccions, VIH, ITS i Hepatitis Víriques. Departament de Salut
Atención
Primaria
19
50
Salas de Consumo Supervisado
14 Salas de Consumo. 2.489 personas diferentes / 118.296 consumos (2021)
Evolución consumos por sustancia y vía de consumo (2014-2021)
35.271
59.849
44.028
51
 Resultados en tiempo real
 Análisis no destructivo
 Alta portabilidad
 Capacidad para detectar una gran cantidad de
sustancias diferentes (incluidas NPS)
 Espacio para conversar aprovechando el clima de
confianza que generan estos servicios
Testing en salas
52
Un 68% han estado alguna vez en tratamiento y un 48% están en tratamiento actualmente
66,3
74,8
67,5
30,6
22,4
29,4
Hombre Mujer Total
Personas que han estado alguna vegada en
tratamiento
Si No Desonocido
46
58,1
47,7
51,7
39
49,9
Hombre Mujer Total
Personas que están actualmente en tratamiento
Si No Desconocido
Situación de tratamiento de las personas atendidas
en Servicios de reducción de daños en salas
53
Muertes por reacción aguda a drogas
Evolución de la mortalidad por reacción aguda. Barcelona 1990-2021
138
151
184
141
62
46
42 41
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Resta de Catalunya Barcelona Ciutat
54
Estudio bioconductual con personas que se inyectan drogas
Reclutados en Centros de Reducción de Daños de Cataluña. (n= 730)
Prácticas de riesgo en el consumo inyectado
Practicas de riesgo en consumo inyectado*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1993 1998 2002 2008 2012 2015 2019
Aceptar una jeringuilla usada Pasar una jeringuilla usada Compartir parafernalia
El último estudio bioconductual
con PQID en centros de
reducción de daños indica una
disminución significativa de la
práctica de compartir
parafernalia (últimos 6 meses).
De 54,7% en 2015 a 30,1% en
2019.
* Tendencias significativas
55
Evolución de la prevalencia de anticuerpos contra el VHC (2008-2019)
Prevalencia de anticuerpos contra el VHC
(2008-2019)
Estudio bioconductual con personas que se inyectan drogas
Reclutados en Centros de Reducción de Daños de Cataluña. (n= 730)
56
Evolución de la prevalencia de anticuerpos contra el VIH (2008-2019)
Prevalencia de anticuerpos contra el VIH
(2008-2019)
Estudio bioconductual con personas que se inyectan drogas
Reclutados en Centros de Reducción de Daños de Cataluña. (n= 730)
57
Estudios
Estudio comparativo, aleatorizado y
abierto entre la prescripción
diversificada de agonistas opioides
apoyada en la diacetilmorfina,
administrada por vía intravenosa, y la
prescripción de metadona por vía
oral - ambas en procedimientos
individualizados, y protocolizados, con
apoyo médico-psicosocial – durante
nueve meses en el tratamiento de
pacientes dependientes de opioides
que hayan fracasado en tratamientos
anteriores: programa experimental de
prescripción de estupefacientes en
Andalucía (PEPSA)
2001
Estudio comparativo de la
eficacia de las
presentaciones orales del
clorhidrato de diacetilmorfina,
del sulfato de morfina y del
clorhidrato de metadona, en
el tratamiento de pacientes
dependientes de heroína que
hayan fracasado en
programas de mantenimiento
con metadona.
“Informe técnico del
Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya,
basado en el Estudio del
Observatorio Europeo de la
Droga y la
Toxicodependencia (OEDT):
Evidencia reciente y
prácticas actuales del
tratamiento de supervisión
de heroína inyectable en
Europa.
2012
2004
Propuesta de estudio sobre
una combinación a dosis fijas
de diacetilmorfina con
naloxona, en comprimidos
para administración oral, en
pacientes con trastorno por
consumo de opiáceos y otras
drogas por vía intravenosa.
2019
Joan Carles March, Eugenia Oviedo-Joekes,
Emilio Perea-Milla, Francisco Carrasco,
Controlled trial of prescribed heroin in the
treatment of opioid addiction, Journal of
Substance Abuse Treatment, Volume 31, Issue
2, 2006,Pages 203-211, ISSN 0740-5472,
Colom Farran J, Casas M, Pérez de Los
Cobos J, Del Río M, Roncero C, Castells X,
Valero S, Eiroa-Orosa FJ, Batlle F, Trujols J.
Feasibility of double-blind clinical trials with
oral diacetylmorphine: a randomized
controlled phase II study in an inpatient
setting. Eur Addict Res. 2012;18(6):279-87.
doi: 10.1159/000336849. Epub 2012 Jul 31.
PMID: 22854605.
John Strang, Teodora Groshkova i Nicola
Metrebian). Conclusions aplicades a la
realitat catalana”. Gemma Calvet
Subdirecció General de
Drogodependències- Joan Ramón Laporte
58
Reflexiones
 Avanzamos hacia una diversificación y formas no estigmatizadoras
de los tratamientos con agonistas opioides: presentaciones, nuevos
fármacos, receta electrónica, etc.
 Pese a esto, muchas personas no pueden abandonar el consumo
de sustancias sin garantías sanitarias, poniendo en riesgo su salud
 Tenemos salas de consumo, ofrecemos análisis de sustancias,
naloxona…
 ¿Podemos dar un paso más y ofrecer la misma sustancia, pero de una
manera más segura?
59
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Lo importante no son las sustancias,
son las personas
“
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  • 1. La heroína: historia natural, evolución del consumo y tratamiento para la dependencia de opiáceos en Catalunya Joan Colom i Farran
  • 2.  La dependencia de opiáceos es un trastorno crónico recurrente que requiere un tratamiento a largo plazo.  La administración controlada de un fármaco opioide, durante un período de tiempo prolongado, se presenta como el tratamiento de elección en el caso de pacientes dependientes de opiáceos. Tratamiento con agonistas opiáceos 2
  • 3. Tratamiento con agonistas opiáceos Antecedentes Clínicas de mantenimiento con morfina de 1918 a 1924. EUA “British System”: prescripción terapéutica de diversos opiáceos incluidas la morfina y la heroina. INGLATERRA Distribución de opio por el gobierno español i posteriormente por los EUA. FILIPINAS Distribución de opio en el siglo XIX. TAILANDIA 3
  • 4. Evolución del modelo de intervención 4
  • 5. Paradigma moral • Debilidad de carácter • Falta de autocontrol Valoración: Estigmatizadora / Salvadora Doble actitud social: • Servicios de beneficencia • Atención médica a los problemas asociados Atención: 5
  • 6. Incapaz de tomar decisiones, asumir responsabilidades, ha de someterse a directivas... Visión del consumidor: Modelo asistencialista (años 60-90) • Sentimiento de angustia y alarma social • Demanda de recursos Actitud de la sociedad: Abstinencia Objetivo: • Dependencia como una enfermedad • Motivación (ex: listas de espera, expulsiones ) • Tratamiento prescriptivo • Recaída = fracaso = medidas más estrictas • Penalización del consumo (controles de orina) Características: 6
  • 7. Estados miembros UE, 1996-2001 Per sobre de 20% 5 - 20% 0 – 5% Prevalencia VIH en personas que se inyectan drogas (PQID) Fuente: MCDDA 2002 Annual Report 7
  • 8. Casos de Sida en personas que se inyectan drogas (PQID) Tasa acumulada por millón de habitantes. 1981-95 Fuente: DGPNSD & Sala MR, SCS 8
  • 9. Mortalidad global entre personas con consumo de drogas problemático Ciudades/países de la UE, 1985-1999 Fuente: 2002 Annual report on the state of the drugs problema in the EU and Norway 9
  • 10. Evolución de la mortalidad por causas de muerte Hombres y mujeres entre 20 y 39 años. Cataluña, 1983-2003 10
  • 11. Evolución de casos de SIDA Cataluña 1981-2013 Fuente:: 11
  • 12. Evolución de casos de SIDA por vía de transmisión Cataluña 1981-2013 Fuente:: 12
  • 13. • Complejidad del tratamiento: Recaídas. • Existencia de personas consumidoras que no querían o no sentían la necesidad de tratamiento. • Periodo de latencia muy largo entre el inicio de la dependencia y demanda de tratamiento. • Elevada morbimortalidad (sida, sobredosis, endocarditis...). • Bajo contacto y retención en tratamiento. • Progresivo deterioro psicosocial de muchas personas consumidoras. Modelo asistencialista Qué aprendimos: Historia natural 13
  • 14. "... el Comité opina que el principal objetivo en este campo debería de ser prevenir o reducir la incidencia y la gravedad de los problemas asociados con el uso no médico de drogas. Este es un objetivo mucho más amplio que la prevención o reducción del uso de drogas per sé" (1974). WHO Expert Committee on Drug Dependence WHO 20th Report. Geneva, Technical Report Series nº55 14
  • 15. Modelo de Salud Pública (años 90 – actualidad) La Reducción de Daños Paradigma de Salud Pública: • Estabilización - descenso de la heroína • Disminución de la inyección • Incremento de cocaína • Aparición de las drogas de síntesis • Cambio de patrón en el consumo de alcohol Situación del consumo de drogas • Paliar trastornos asociados • Aumentar el contacto y la retención en tratamiento • Disminuir la morbimortalidad • Minimizar el deterioro psicosocial • Mejorar la calidad de vida Objetivos: 15
  • 16. • Ampliación del abanico de oferta de atención (objetivos intermedios y múltiples) • Adaptadas a una heterogeneidad de usuarios y de momentos de cada usuario • Ayuda al consumo controlado • Relación más igualitaria y participativa • Más flexible: Objetivos negociados • Recursos abiertos, amigables, no censuradores Características: • Tratamiento con agonistas opiáceos (Elemento relevante) • Programas de intercambioi de jeringuillas (també en prisiones) • Vacunaciones, educación sanitaria, … • Trabajo de contacto: espacios calor y café, trabajo de calle, sales de consumo, agentes de salud (peers) Tipos de intervención: Modelo de Salud Pública (años 90 – actualidad) 16
  • 17. • Sujeto, no objeto del tratamiento • Responsable y capaz de cambios a pesar de persistir el consumo Percepción del usuario: Red de personas que usan drogues Modelo de Salud Pública (años 90 – actualidad) 17
  • 18.  La dependencia es un trastorno crónico recidivante (diabetes, HTA, asma,...), relacionada con hábitos y estilos de vida y con un elevado componente social.  La introducción de los tratamientos con metadona fue determinante para facilitar el acceso a la red de les personas que no llegaban.  Cuanto más tiempo en tratamiento mejor evolución.  Se incorporó la reducción de daños en el modelo asistencial como un elemento esencial.  Es conveniente no identificar le éxito del tratamiento sólo con la abstinencia. Modelo de Salud Pública ¿Qué hemos aprendido? 18
  • 19. Situación actual del consumo de opioides 57.927 19.309 19
  • 21.  El marco normativo de los tratamientos con agonistas opioides es determinante para su desarrollo.  En función de la normativa, en nuestro país podemos diferenciar 4 PERIODOS respecto a les características de los tratamientos:  Período anterior a 1983  Período de 1983 a 1985  Período de 1985 a 1990  De 1990 hasta a actualidad Los tratamientos con agonistas opioides Marco normativo 21
  • 22.  Período anterior a 1983 Desarrollo normativo  No existía una normativa especifica en relación con los tratamientos con agonistas opiáceos dirigido a personas con drogodependencias.  La Ley 17/1.967, de 8 de abril, a través de la cual se actualizaban las normas vigentes sobre estupefacientes para adaptarlas a aquellas establecidas en el convenio de 1961 de Naciones Unidas, en el articulo 27.1 establecía que sólo los Servicios de la Direcció General de Sanidad podía autorizar dosis extraterapéuticas de estupefacientes a personas con una adicción a los opiáceos, en el contexto de una pauta de deshabituación.  Carnet de extradosis con vigencia bimensual, lo otorgaba el Servicio de Control de Estupefacientes presentando un certificado médico.  Prescripción prácticamente limitada a la práctica privada. 22
  • 23.  Período de 1983 a 1985  1983: Primera Orden Ministerial, por la cual se regulan los tratamientos con metadona dirigidos a toxicómanos dependientes de opiáceos (ORDEN, de 20 de mayo de 1983).  La prescripción del tratamiento se hará en forma de solución extemporánea y queda totalmente prohibida la utilización de inyectables y de formas orales no líquidas.  La utilización del tratamiento continua, como en el período anterior vinculada, a los servicios farmacéuticos de restricción de estupefacientes del Ministerio de Sanidad y Consumo.  Autorización de planes terapéuticos individualizados. Desarrollo normativo 23
  • 24.  Periodo de 1985 a 1990  Regulación de tratamientos con agonistas opiáceos per Orden Ministerial (ORDEN, de 31 de octubre de 1985). Participación de las Comunidades Autónomas.  Tratamientos en centres autorizados  Plan Terapéutico individual aprobado per Comisión Territorial  Regulación de la práctica (diaria tres primeros meses...)  Dosis no superior a 40 mg/día  Criterios de inclusión restrictivos Desarrollo normativo 24
  • 25.  Convenio 1998 de colaboración de les Oficinas de Farmacia en la atención de los pacientes en tratamiento con agonistas opiáceos  De 1990 hasta la actualidad  Real Decreto 5/1996 de enero, que modifica el Real Decreto 75/1990. Acreditación de centros y facultativos: Comisión de Seguimiento Notificación de casos trimestral Posibilidad de utilización de diferentes principios activos  Real Decreto 75/1990 de 19 de enero, que regula tratamientos con agonistas opiáceos. Normativa específica.  ORDRE de 20 de febrero de 1991, reguladora de los tratamientos que contempla el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero. Desarrollo normativo 25
  • 26. • Buprenorfina • Butorfanol • Codeína • Dextropropoxifeno • Dihidrocodeína • Etilmorfina • Folcodina • Metadona • Morfina • Noscapina • Extracto del opio • Pentazocina • Petidina • Tilidina Desarrollo normativo Principios activos 26
  • 27. Hipótesis metabólica de la dependencia a opiáceos  Postulada por Dole, Nyswander i Kreek el 1964 como base para la utilización de METADONA en tratamientos de mantenimiento.  Las personas con dependencia a opiáceos presentarían un desequilibrio fisiológico a nivel del SNC que únicamente se podría compensar con la administración sostenida de opiáceos. 27
  • 28. Ventajas de la METADONA según Dole & Nyswander (1966)  Ausencia de euforia, analgesia o sedación.  Estado de consciencia normal.  80 a 120 mg/d bloquean los efectos euforizantes de otros opiáceos.  No se produce tolerancia.  Es eficaz por vía oral, la T ½ de 24-36 horas permite una toma diaria sin necesidad de recurrir a la vía I.V.  Elimina la síndrome de abstinencia y el “craving” que se relacionan con la recaída.  Permite una utilización segura y no tóxica. 28
  • 29. Actualmente, las drogodependencias tienen éxitos terapéuticos iguales o superiores que otras enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión, o el asma, que presentan entre un 30 i un 70% de recaídas. Efectividad de los tratamientos con agonistas opiáceos 29
  • 30. Dependencia a la heroína (DARP) Tratamiento con agonistas opioides Sin tratamiento: • 5% abstinentes i 95% de recaídas Con una buena desintoxicación: • 46% abstinentes al año • 14% consumos puntuales al año • Índice de retención: 80% a los 2 años • Disminución de las probabilidades de muerte por sobredosis • Disminución de la incidencia de VIH • Disminución de la conflictividad legal Efectividad de los tratamientos con agonistas opiáceos 30
  • 31. Puntos clave  Los conocimientos sobre las bases biológicas de la adicción y el marco conceptual actual de las drogodependencias justifican ampliamente la utilización de los tratamientos con agonistas opioides.  La evaluación de los programas de tratamiento con metadona muestra su impacto positivo sobre diferentes áreas:  Consumo de opioides ilegales  Síntomas de abstinencia opiácea  Tasa de retención en tratamiento  Riesgo de infección por VIH y VHC  Problemática social  Calidad de vida relacionada con la salud  Mortalidad 31
  • 32. Buprenorfina 2,3,4 Buprenorfina/ Naloxona 2,5–7 • Agonista parcial y de alta afinidad • Diario • Comprimido SL • No comercializado en España • Añade naloxona (antagonista opioide) para evitar su uso por vía parenteral •Cataluña: Orden 20 de febrero 1991, reguladora de los tratamientos que prevé el Real decreto 75/1990, de 19 de enero 1991 • Agonista total • Diario • Solución oral/comprimidos Fármacos opioides disponibles 1.DennisBB, et al. SystematicReviews2014;3:105.2.ConneryHS. HarvardReviewPsychiatry2015;23:63-75.3. Buvidal.EMA Summaryof opinion2018. 4.WelshC, Valadez-Meltzer A. Psychiatry2005;29-39.5.EMA Suboxone2015. 6.EMA Summaryof OpinionNyxoid 2017. 7.Fundala PJ, etal. N Engl J Med 2003;349:949-58. Metadona1,2 •Subutex®: aprobado por el Ministerio, del 12 de abril del 2000 •No comercializado •Suboxone®: Aprobada por primera vez en el año 2006 •Financiación del 40% 2006 2000 Buprenorfina de acción prolongada • Semanal o mensual • Inyección subcutánea • Buvidal ® Aprobación Comisión Interministerial de precios de los medicamentos del Ministerio de Sanidad 2020 32
  • 34. Buprenorfina  Alternativa terapéutica a la metadona.  Es segura a dosis altas. Presenta un elevado margen terapéutico y bajo riesgo de sobredosis.  En caso de interrupción del consumo, el síndrome de abstinencia es leve. Aunque se recomienda una reducción gradual de la dosis.  Presenta un bajo riesgo de dependencia física.  La utilización de la buprenorfina sería preferible en pacientes con depresión mayor.  Como alternativa terapéutica en el caso de fracaso en tratamiento con metadona (considerando como fracaso la realización sin éxito de 2 tratamientos con metadona previos).  En mujeres en período de gestación, aunque se recomienda la prescripción de buprenorfina (ver informe Cochrane), en el caso de su combinación con naloxona está contraindicado por su teratogenia. 35
  • 35. Buprenorfina depot Condiciones de prescripción y dispensación: USO HOSPITALARIO Indicaciones terapéuticas: tratamiento de la dependencia de opioides, en el marco de un tratamiento médico, social y psicológico. El tratamiento está indicado en adultos y adolescentes a partir de 16 años. FINANCIACIÓN: Se restringe a aquellos pacientes actualmente con tratamiento con buprenorfina/naloxona oral, que no estén adecuadamente estabilizados o que presenten problemas de adherencia al tratamiento Se considera un medicamento hospitalario de dispensación ambulatoria (MHDA): implica que el depósito de medicamento del CAS esté vinculado a un servicio de farmacia de hospital de agudos para poder facturar este medicamento. 15,86% CAS tienen el circuito operativo: 16 pacientes 36
  • 36. Heroína/Diacetilmorfina (I) Equipo de trabajo de coordinación del sistema de las Naciones Unidas sobre la implementación de la Posición Común del Sistema de las Naciones Unidas sobre asuntos relacionados con las drogas: Posicionamiento favorable de los tratamientos con heroína en personas que no responden a tratamientos de metadona o buprenorfina. 37
  • 37. • DAM I.V se considera un tratamiento eficaz para tratar la dependencia de la heroína refractaria al tratamiento estándar. Sin embargo, requiere más atención clínica y supervisión por parte de los clínicos. • Mayor tasa de retención de los pacientes y reducción del uso de heroína ilegal respecto al tratamiento con metadona, si bien existe un mayor riesgo de intoxicación aguda. • Reducción significativa de la actividad delictiva. • Mayor eficacia que la metadona en salud física, comportamiento de riesgo VIH, uso de heroína en la calle y actividad delictiva. Heroína/Diacetilmorfina (II) 38
  • 39. Tratamiento supervisado con diacetilmorfina en Europa: - Suiza - Países Bajos - Dinamarca - Alemania - Reino Unido - Luxemburgo Fuera de Europa: Canadá Ensayos clínicos: - España y Bélgica, Noruega (proyecto piloto) Disponibilidad del tratamiento con heroína 3% de los TAO EMCDDA, 2021. Balancing access to opioid substitution treatment with preventing the diversion of opioid substitution medications in Europe: challenges and implications. https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/13547/TD0121046ENN.pdf 40
  • 40. Referencias bibliográficas (I) EMCDDA, 2021. Balancing access to opioid substitution treatment with preventing the diversion of opioid substitution medications in Europe: challenges and implications. https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/13547/TD0121046ENN.pdf UN 2019. UN system coordination Task Team on the Implementation of the UN System Common Position on drug-related matters. What we have learned over the last ten years: A summary of knowledge acquired and produced by the UN system on drug-related matters. Is Heroin-Assisted Treatment Effective for Patients with No Previous Maintenance Treatment? Results from a German Randomised Controlled Trial C. Haasen U. Verthein F.J. Eiroa-Orosa I. Schäfer J. Reimer. Centre for Interdisciplinary Addiction Research, University Medical Centre Hamburg-Eppendorf, Hamburg Germany, 2010 Strang, J., Groshkova, T., Uchtenhagen, A., Van den Brink, W., Haasen, C., Schechter, M., . . . Metrebian, N. (2015). Heroin on trial: Systematic review and meta-analysis of randomised trials of diamorphine-prescribing as treatment for refractory heroin addiction. British Journal of Psychiatry, 207(1), 5-14. doi:10.1192/bjp.bp.114.149195 Ferri M, Davoli M, Perucci CA. Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals. Puesto al día el 5 de enero de 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD003410.pub4. http://www.cochrane.org/CD003410/ADDICTN_pharmaceutical-heroin-for-heroin-maintenance-in-chronic-heroin-dependents Kormann A, Schaub MP. Orales diacetylmorphin in der heroingestützten behandlung. Suchtmedizin Forschung Praxis 2013; 15: 280-85. Does heroin-assisted treatment reduce crime? A review of randomized-controlled trials Smart R, Reuter P. Does heroin-assisted treatment reduce crime? A review of randomized-controlled trials. Addiction. 2022 Mar;117(3):518-531. doi: 10.1111/add.15601. Epub 2021 Jun 22. PMID: 34105206. Hartnoll RL, Mitcheson MC, Battersby A, Brown G, Ellis M, Fleming P, Hedley N. Evaluation of heroin maintenance in controlled trial Arch gen Psychiatry 1980; 37: 877- 84.Perneger TV, Giner F, Del Rio M, Mino A. Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. BMJ 1998; 317: 13-18. Haemming RB, Tschacher W. Effects of high-dose heroin versus morphine in intravenous drug users: a randomised double-blind crossover study. J Psychoactive Drugs 2001; 33: 105-10. Van den Brink W, Hendriks VM, Blanken P, Koeter MWJ, Van Zwieten BJ, Van Ree JM. Medical prescription of heroin to treatment-resistant heroin addicts: two randomized controlled trials. BMJ 2003; 327: 310-15. March JC, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F, and the PEPSA Team. Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction. J Substance Abuse Treatment 2006; 31: 203-11. 41
  • 41. Referencias bibliográficas (II) Haasen C, Verthein U, Degkwitz P, Berger J, Krausz M, Naber D. Heroin-assisted treatment for opioid dependence. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007; 191: 55-62. Oviedo-Joekes E, Brissette S, Marsh D, Lauzon P, Guh D, Anis A, Schechter MT. Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opiate addiction. N Engl J Med 2009; 361: 777-86. Strang J, Metrebian N, Lintzeris N, Potts L, Carnwath T, Mayet S, Williams H, Zador D, Evers R, Groshkova T, Charles V, Martin A, Forzisi L. Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimized oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): a randomised trial. Lancet 2010; 375: 1885-95. Naber D, Haasen C, Verthein U, Degkwitz P, Kuhn S, Hartwig C. The German model project for heroin assisted treatment of opioid dependent patients – A multi-centre, randomised, controlled treatment study. Clinical Study Report. www.heroinstudie.de/H-Report_P1_engl.pdf. Ghodse AH, Creighton FJ, Bhat AV. Comparison of oral preparations of heroin and methadone to stabilise opiate misusers as inpatients. BMJ 1990; 300: 719-20. Colom Farran J, Casas M, Pérez de los Cobos J, del Río M, Roncero C, Castells X, Valero S, Eiroa-Orosa FJ, Batlle F, Trujols J, on behalf of the Catalan Oral Heroin Study Group. Feasibility of double-blind clinical trials with oral diacetylmorphine: a randomized controlled phase II study in an inpatient setting. Eur Addict Res 2012; 18: 279-87. Ferri M, Davoli M, Perucci CA. Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals. Puesto al día el 5 de enero de 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD003410.pub4. http://www.cochrane.org/CD003410/ADDICTN_pharmaceutical-heroin-for-heroin-maintenance-in-chronic-heroin-dependents. Kormann A, Schaub MP. Orales diacetylmorphin in der heroingestützten behandlung. Suchtmedizin Forschung Praxis 2013; 15: 280-85. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD002209. DOI: 10.1002/14651858.CD002209.pub2. Accessed 13 December 2022. Perry AE, Neilson M, Martyn‐St James M, Glanville JM, Woodhouse R, Godfrey C, Hewitt C. Pharmacological interventions for drug‐using offenders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD010862. DOI: 10.1002/14651858.CD010862.pub2. Accessed 13 December 2022. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002207. DOI: 10.1002/14651858.CD002207.pub4. Accessed 13 December 2022. 42
  • 42. Situación actual de las personas en tratamiento por consumo de heroína 43
  • 43. 44 Consumo: Edad 1er consumo: 23 años Policonsumo: 62% Ningún tratamiento previo: 11% Tratamiento previo (misma sustancia): 78% (16 años desde el 1er TAO) 2021: 1.209 inicios de tratamiento (Total: 13.423) VIH+  36% VHC  53% (exposición) Situación de residencia • 57% estable, 17% inestable • 11% están en prisión • 50% tiene hijos • 30% nivel socioeconómico muy bajo Situación laboral • 5% trabaja, • 47% en el paro Nivel de instrucción • 51% primarios/sense • 35% secundarios • 4% universitarios Influencia para iniciar tratamiento: • Iniciativa propia: 41% • Centres penitenciarios: 13% • CAS: 24% Más inestable que otros IT Más bajo que otros IT En mujeres es todavía más bajo Más paro que en otros IT Perfil sociodemográfico heroína Inicios de tratamiento (IT)  Se han inyectado alguna vez en la vida: 46%  Han compartido jeringuillas y/o material de inyección: 43% 87% Hombres 44 años 68% nacionalidad española Situación social más vulnerable que la población general. 44
  • 44. 1.521 1.312 1.209 3.582 2.735 3.229 2.045 1.628 1.914 520 344 405 6.130 4.700 5.877 730 634 789 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 Alcohol (43,8%) Cocaína (24,1%) Heroína (9%) Cánnabis (14,3%) Resto drogas (5,9%) Tabaco (3%) 2021: 13.423 inicios de tratamiento Evolución Inicios de Tratamiento 1987-2021 Sustancia principal 45
  • 45. 5.113 1.209 3.229 1.914 405 5.877 789 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 2021: 13.423 inicios de tratamiento Evolución Inicios de Tratamiento 1987-2021 Sustancia principal 53% s/ 9.656 inicios trat. 46 Alcohol (43,8%) Cocaína (24,1%) Heroína (9%) Cánnabis (14,3%) Resto drogues (5,9%) Tabaco (3%)
  • 46. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Pulmonar Intranasal Injectada Oral Altres Desconeguda Evolución del consumo Vías de consumo: HEROÍNA Heroína: 1.209 Inicios de tratamiento; 9% del total (13.423 ) Pulmonar: 40,7% Inyectada: 29,0% Intranasal: 16,7% 2021 47 3,7% 73,3% 12,4%
  • 47. Evolución casos activos 1994-2021 Tratamiento con agonistas opioides 49 PMM = Cobertura Alta (60%) Usuaris en TAO Cobertura <20% Baixa 20-40% Mitjana >40% Alta Recomendaciones OMS TAO = Cobertura Alta (60%) Personas en TAO 49
  • 48. 50 Cataluña. Centros Dispensadores de TAO Evolución 1986-2021 1 2 3 3 7 14 18 30 30 39 47 49 55 55 57 57 62 64 66 66 68 73 88 73 75 94 Centros de tratamiento drogas Servicios de reducción de daños (Unidades móviles) Hospitales Centros penitenciarios 59 2 6 8 Farmacias comunitarias 135 Informe 2021- Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya (SIDC). Subdirecció General d’Addiccions, VIH, ITS i Hepatitis Víriques. Departament de Salut Atención Primaria 19 50
  • 49. Salas de Consumo Supervisado 14 Salas de Consumo. 2.489 personas diferentes / 118.296 consumos (2021) Evolución consumos por sustancia y vía de consumo (2014-2021) 35.271 59.849 44.028 51
  • 50.  Resultados en tiempo real  Análisis no destructivo  Alta portabilidad  Capacidad para detectar una gran cantidad de sustancias diferentes (incluidas NPS)  Espacio para conversar aprovechando el clima de confianza que generan estos servicios Testing en salas 52
  • 51. Un 68% han estado alguna vez en tratamiento y un 48% están en tratamiento actualmente 66,3 74,8 67,5 30,6 22,4 29,4 Hombre Mujer Total Personas que han estado alguna vegada en tratamiento Si No Desonocido 46 58,1 47,7 51,7 39 49,9 Hombre Mujer Total Personas que están actualmente en tratamiento Si No Desconocido Situación de tratamiento de las personas atendidas en Servicios de reducción de daños en salas 53
  • 52. Muertes por reacción aguda a drogas Evolución de la mortalidad por reacción aguda. Barcelona 1990-2021 138 151 184 141 62 46 42 41 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Resta de Catalunya Barcelona Ciutat 54
  • 53. Estudio bioconductual con personas que se inyectan drogas Reclutados en Centros de Reducción de Daños de Cataluña. (n= 730) Prácticas de riesgo en el consumo inyectado Practicas de riesgo en consumo inyectado* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1993 1998 2002 2008 2012 2015 2019 Aceptar una jeringuilla usada Pasar una jeringuilla usada Compartir parafernalia El último estudio bioconductual con PQID en centros de reducción de daños indica una disminución significativa de la práctica de compartir parafernalia (últimos 6 meses). De 54,7% en 2015 a 30,1% en 2019. * Tendencias significativas 55
  • 54. Evolución de la prevalencia de anticuerpos contra el VHC (2008-2019) Prevalencia de anticuerpos contra el VHC (2008-2019) Estudio bioconductual con personas que se inyectan drogas Reclutados en Centros de Reducción de Daños de Cataluña. (n= 730) 56
  • 55. Evolución de la prevalencia de anticuerpos contra el VIH (2008-2019) Prevalencia de anticuerpos contra el VIH (2008-2019) Estudio bioconductual con personas que se inyectan drogas Reclutados en Centros de Reducción de Daños de Cataluña. (n= 730) 57
  • 56. Estudios Estudio comparativo, aleatorizado y abierto entre la prescripción diversificada de agonistas opioides apoyada en la diacetilmorfina, administrada por vía intravenosa, y la prescripción de metadona por vía oral - ambas en procedimientos individualizados, y protocolizados, con apoyo médico-psicosocial – durante nueve meses en el tratamiento de pacientes dependientes de opioides que hayan fracasado en tratamientos anteriores: programa experimental de prescripción de estupefacientes en Andalucía (PEPSA) 2001 Estudio comparativo de la eficacia de las presentaciones orales del clorhidrato de diacetilmorfina, del sulfato de morfina y del clorhidrato de metadona, en el tratamiento de pacientes dependientes de heroína que hayan fracasado en programas de mantenimiento con metadona. “Informe técnico del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, basado en el Estudio del Observatorio Europeo de la Droga y la Toxicodependencia (OEDT): Evidencia reciente y prácticas actuales del tratamiento de supervisión de heroína inyectable en Europa. 2012 2004 Propuesta de estudio sobre una combinación a dosis fijas de diacetilmorfina con naloxona, en comprimidos para administración oral, en pacientes con trastorno por consumo de opiáceos y otras drogas por vía intravenosa. 2019 Joan Carles March, Eugenia Oviedo-Joekes, Emilio Perea-Milla, Francisco Carrasco, Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction, Journal of Substance Abuse Treatment, Volume 31, Issue 2, 2006,Pages 203-211, ISSN 0740-5472, Colom Farran J, Casas M, Pérez de Los Cobos J, Del Río M, Roncero C, Castells X, Valero S, Eiroa-Orosa FJ, Batlle F, Trujols J. Feasibility of double-blind clinical trials with oral diacetylmorphine: a randomized controlled phase II study in an inpatient setting. Eur Addict Res. 2012;18(6):279-87. doi: 10.1159/000336849. Epub 2012 Jul 31. PMID: 22854605. John Strang, Teodora Groshkova i Nicola Metrebian). Conclusions aplicades a la realitat catalana”. Gemma Calvet Subdirecció General de Drogodependències- Joan Ramón Laporte 58
  • 57. Reflexiones  Avanzamos hacia una diversificación y formas no estigmatizadoras de los tratamientos con agonistas opioides: presentaciones, nuevos fármacos, receta electrónica, etc.  Pese a esto, muchas personas no pueden abandonar el consumo de sustancias sin garantías sanitarias, poniendo en riesgo su salud  Tenemos salas de consumo, ofrecemos análisis de sustancias, naloxona…  ¿Podemos dar un paso más y ofrecer la misma sustancia, pero de una manera más segura? 59
  • 58. http://drogues.gencat.cat/ Lo importante no son las sustancias, son las personas “ ”