Nuevos tratamientos para la adicción del tabaquismo

1. Nuevos tratamientos para la
dependencia al tabaco
Presentado por
Dr. Edgar Agames
Médico psiquiatra
Jornada de Colón de CSS
2011

2. El problema del tabaco
• Los productos del tabaco matan entre un tercio y la
mitad de los consumidores crónicos1,2
• Son responsable de 5.4 millones de muertes al año y
se estima que aumentará a 8.3 millones en el año
20303
• 600 000 de esas muertes ocurrieron en América
Latina, lo que representa 18% de todas las muertes.4
1. Shafey O, Eriksen M, Ross H, MackayJ. The tobacco Atlas (3rd edition). Atlanta, GA: American Cancer Society, 2009. Disponile en: URL:
http://www.cancer.org/docroot/AA/content/AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas_3rd_Ed.asp
2. Jha P, Chaloupka Frank J. Curbing the Epidemic: governments and the economics of tabacco control. Whashington, DC: The World
Bank, 1999. Disponible en: URL: http://www.worldbank.org/tobacco/reports.html
3. WHO Report on the Global Tobacco Epidemia, 2008. The MPOWER Package, Geneva. World Health Organization, 2008. Disponible en:
URL: http://www.who.int/tobacco/mpower/en/index.html
4. Guindon GE, Boisclair D. Tendencias pasadas, presentes y futuras del consumo de tabaco. Organización Panamericana de la Salud.
Documento No. 6. Serie: Aspectos Económicos del Control del Tabaco. Washington DC; 2004.

3. El problema del tabaco
• No existe ningún nivel seguro de consumo directo
o de exposición pasiva al humo del tabaco
• Department of Health and Human Services. The Health Consequences of smoking: a report of surgeon general. Whashington (DC): US
Goverment Printing Office; 2004
Estudio INTRAHEART: evaluó la importancia de los 9 principales factores de
riesgo coronario y su elación con IAM en 52 países, demostró que tan sólo
consumir 1 ó 2 cig/día incrementa el riesgo de IAM en un 30 %
Effect of potencially modifiable risk factors associated with myocardial infarctation in 52 countries (The INTRAHEART study) Sept 3, 2004.
Disponible en: URL: http://image.thelancet.com/extras/04art8001web.pdf
El humo del tabaco ha sido definido como un carcinógeno tipo A
The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. June 27, 2006. Disponible en:
http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/

4. El Problema del Tabaco: economía
• El tabaco impone un daño económico al estado
• Mayor gasto en el tratamiento de las
enfermedades relacionadas con el tabaco y en los
subsidios por discapacidad
• Lo percibido por impuesto al tabaco es menor

5. El Problema del tabaco: consumidores
• La mayoría de los consumidores de tabaco
quiere dejar de consumirlo
• Anualmente sólo una de cada 10 que lo intenta
por sus propios medios tiene éxito

6. Tendencias epidemiológicas en
Latinoamérica
• Estabilidad en la prevalencia de consumo:
en áreas urbanas se ha registrado un aumento
• Inicio y mayor consumo a más temprana
edad: el tabaco es la droga de inicio para otras
drogas
• Feminización de la Epidemia en el
continente
• Shafey O, Eriksen M, Ross H, MackayJ. The tobacco Atlas (3rd edition). Atlanta, GA: American Cancer Society, 2009.
Disponile en: URL: http://www.cancer.org/docroot/AA/content/AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas_3rd_Ed.asp
• The veredict is in: findings from United States v. Philip Morris. Dispnible en: URL:
http://tclconline.org/documents/suppression.pdf

7. La epidemia del tabaquismo: problema
sanitario complejo
El vector de la epidemia: la Industria Tabacalera

8. Estrategias del Control del Tabaco
• Aumento de impuestos y precios
• Prohibición/restricción de fumar en lugares
públicos
• Prohibiciones completas de publicidad
• Mejor información al consumidor
• Advertencias sanitarias contundentes
• Tratar a los fumadores dependientes

9. Condición libre de humo de tabaco
• Países que cumplen con la condición de libre de
humo de tabaco en la región:
▫ Uruguay (2006)
▫ Puerto Rico (2006)
▫ Panamá (2008)
▫ Colombia (2008)
▫ Guatemala (2008)

10. LEY No.13
De 24 de enero de 2008
Que adopta medidas para el control del
tabaco
y sus efectos nocivos en la salud
http://www.smoke-free.ca/warnings/laws/panama-
Ley%20N%C2%B0%2013%20de%2025%20de%20enero%20de%202008.pdf
http://docs.panama.justia.com/federales/decretos-ejecutivos/230-de-2008-may-6-2008.pdf
http://www.asamblea.gob.pa/apps/seg_legis/PDF_SEG/PDF_SEG_2000/PDF_SEG_2009/2009_P_062.pdf

11. LEY No.13
Artículo 15. El Estado diseñará y aplicará
programas de promoción del abandono del
consumo de tabaco. Para este propósito,
adoptará las medidas necesarias a fin de que el
sector público de salud facilite el acceso a
tratamientos contra la dependencia del tabaco,
incluidos productos farmacéuticos, con la
finalidad de disminuir la dependencia del tabaco
en la población.

12. Existen dos formas que favorecen la
cesación
• A través de las políticas públicas que
promueven la toma de conciencia, reducen las
posibilidades de consumo y el acceso a los
productos del tabaco y promuevan la abstinencia
• A través de estrategias sanitarias basadas
en evidencias científicas que ayuden
directamente al fumador a superar de
dependencia

13. Tratamiento del Tabaquismo
• Tratamiento farmacológico: se emplean
medicamentos antinicotínicos y/o suplementos de
nicotina
• Modificación de Conducta: combatir el hábito,
se implementa el programa de deshabituación,
basado en la denominada terapia conductista
cognitiva o de cambio de conducta.
Guía clínica para el tratamiento de la dependencia a la nicotina. American Psychiatric press. 2001.

14. Tratamiento recomendado para la
dependencia de nicotina
Tratamientos psicosociales Tratamientos somáticos
Tratamiento conductual de múltiples Chicle de nicotina
componentes Nicotina transdérmica
Entrenamiento de Clonidina
estrategias/prevención de recaídas
Control de estímulos o Nebulizador nasal de nicotina
desencadenantes. Fumar rápido
Materiales de autoayuda Bupropion
Vareniclina
Fuente: Guía clínica para el tratamiento de la dependencia a la nicotina. American Psychiatric press. 2001.

15. Tratamiento no farmacológico
• Intervenciones a nivel individual
▫ Consejo médico breve o intervención mínima
▫ Intensiva
• Intervenciones grupales

16. Intervención individual
• CMB o Intervención mínima
▫ Durante el curso de una consulta médica
▫ No más de 10 min
▫ Tasa de abstinencia baja
▫ Acción pública de mayor impacto y costo-eficacia
▫ Se informa sobre daños a la salud del tabaquismo
y beneficio de la salud al dejarlo

17. Solamente el 30-40% de los fumadores es aconsejado
por su médico de cabecera
La OMS y el consenso americano son partidarios de denominar al consejo
básico «intervención breve (o muy breve)» (intervención mínima)
CÓRDOBA-GARCÍA R, ET AL. NIVELES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TABAQUISMO. ¿SON NECESARIAS LAS CONSULTAS
ESPECÍFICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA? Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9

18. Intervenciones individuales
• Intensivas
▫ Se ofrecen al menos 4 sesiones de mas de 10 minutos
cada una.
▫ Se basa en TCC y herramientas motivacionales
▫ Reconocer eventos, personas y emociones que
desencadenan el deseo de fumar
▫ Cambios de conductas para evitar situaciones de
riesgo
▫ Generar pensamientos y conductas protectoras para
abstinencia

19. Averiguar, aconsejar y adecuar la intervención al estadio del cambio en
que está el paciente
CÓRDOBA-GARCÍA R, ET AL. NIVELES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TABAQUISMO. ¿SON NECESARIAS LAS CONSULTAS
ESPECÍFICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA? Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9

20. Intervenciones Grupales
• Algunos estudios demuestran que tienen una
mayor eficacia que la individual
• Utiliza las misma herramientas TCC que la
individual
• Mayor costo beneficio
• Apoyo y retroalimentación del grupo
• Barreras: asignación de recursos y
disponibilidad de oferta.

21. Tratamiento farmacológico
• Terapia de reemplazo de
Primera nicotina (TRN)
línea • Bupropio
• Vareniclina
• Clonidina
Segunda • Nortriptilina
línea • Terapias combinadas

22. Terapia de Reemplazo de Nicotina
• Suministra nicotina sin los restantes
componentes tóxicos y cancerígenos del humo
del tabaco
• Contra placebo aumenta entre 1.5 a 2 veces
• Existen: parches y chicles

23. Parches de nicotina
• 5, 10, 15mg para 16 hrs
• Para fumadores mayores de 10 cigarrillos por
día
• 8 a 12 semanas
• Debe dejar de fumar en la primera semana

24. Parches de Nicotina
• Dosis:
▫ Fase inicial: (6 a 8sem): 1 parche de 15mg/día
▫ Fase Intermedia (2-3 sem): 1 parche de 10mg/día
▫ Fase Final (2-3sem): 1 parche de 5mg/día

25. Ventajas
• Facilidad de cumplimiento del tratamiento
(1 parche/día)
• Sobredosificación rara
• Pico máximo de nicotina en plasma sobre las 4-8 horas
• (no adictivo)
• Es 2,5 veces superior al placebo para abstinencia a 6
meses
• Es efectivo sin consejo médico (especialidad OTC: venta
libre en farmacias) y aumenta la posibilidad de
abstinencia si se acompaña de asesoramiento
• Fácil prescripción y escasez de efectos adversos

26. Inconvenientes
• En grandes fumadores no es completamente
satisfactorio por no sentir los rápidos efectos
estimulantes en el SNC que les proporciona fumar
• No es eficaz para controlar la ansiedad
• No se alcanza la concentración de equilibrio en
plasma hasta 2-3 días después de aplicar los parches

27. Efectos secundarios
• Picor, eritema y quemazón en la zona de
colocación del parche en el 35% de los pacientes
(5-7% de ellos dejan el tratamiento)
• cefalea (4%)
• náuseas (4%)
• insomnio (12%)
• sueños anormales (5%)
• vértigo (4%)
• y, menos frecuentemente, dispepsia, parestesias,
tos, palpitaciones y sudoración

28. Efectos secundarios
• Tratar las reacciones locales con cremas de
corticoides tópicos y rotar el lugar de colocación del
parche
• Evitar su uso en caso de ulcera péptica, eccema o
dermatitis atópica, hipertensión arterial no
controlada, infarto agudo de miocardio reciente
(menos de 8 semanas) o angor inestable, y en el
hipertiroidismo
• JIMÉNEZ-RUIZ CA, ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23

29. Chicles
• De 2mg o 4 mg
• Ad libitum
• No superar de 24 al día
• Emplear durante 12 sem

30. Bupropion
• Duplica las probabilidades de abstinencia contra
placebo
• Débil antidepresivo
• Efecto inhibidor de la recaptación de dopamina
y noradrenalina
• Bloqueo de receptores nicotínicos colinérgicos

31. Mecanismo de acción
• Actúa en el núcleo accumbens inhibiendo la
recaptación neuronal de dopamina
• Este efecto explicaría la reducción de la ansiedad
que experimentan los fumadores cuando lo
utilizan

32. Mecanismo de acción
• También inhibe la recaptación neuronal de
noradrenalina en el núcleo coeruleus,
reduciendo los sintomas de abstinencia
• Es un inhibidor funcional no competitivo de los
receptores nicotínicos de acetilcolina,
contribuyendo a su eficacia en el tratamiento de
la dependencia nicotínica.

33. Bupropion
• Dosis recomendadas de 300mg durante 7 a 12
semanas
• Iniciar gradualmente
• Potente inhibidor de citicromo P2D6:
interacciones con otros fármacos

34. Ventajas
• Primera medicación no nicotínica eficaz para tratar
la dependencia nicotínica
• Es eficaz tanto en fumadores con baja y moderada
dependencia como en los de alta dependencia
• Muy indicado en el tratamiento de fumadores con
antecedentes de depresión y alcoholismo
• Es eficaz, aunque menos, a dosis de 150 mg diarios
• Bien tolerado en pacientes con enfermedad
cardiovascular y en pacientes con EPOC

35. Inconvenientes
• Interacciona con los IMAO, los antidepresivos
tricíclicos, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, el haloperidol y algunos
antiarrítmicos: propafenona y flecaimida
• Efectos adversos: insomnio (30-35%), sequedad
de boca (10-13%), cefaleas (5-7%), ansiedad (6-9%)
y náuseas (4-10%)
• Escaso riesgo (menos de 0,1% en los ensayos
clínicos) de complicaciones serias: convulsiones y
reacciones de hipersensibilidad

36. Dosificación
• En fumadores con baja y moderada dependencia, 150 mg
dos veces al día durante 7-9 semanas. En fumadores con
dependencia alta, 150 mg dos veces al día durante 9 a 12
semanas
• En ancianos (más de 65 años) y en pacientes con
insuficiencia hepática grave conviene reducir la dosis a
150 mg diarios o en días alternos
• En caso de aparición de efectos adversos, recordar que el
insomnio y la sequedad de boca son dependientes de las
dosis
• JIMÉNEZ-RUIZ CA, ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23

37. Vareniclina
• Mecanismo de acción permite ejercer efecto
doble:
▫ Primero: previene los efectos de la nicotina en el
organismo, así no se experimentan más las
sensaciones de placer producidas por fumar.
▫ Segundo: reduce los síntomas de abstinencia de
la nicotina.
Ponciano R. Guadalupe. Evidencia Clínica comentada por el Especialista. Tratado de vareniclina

38. Mecanismo de acción
• Se liga con gran afinidad y selectividad a los
receptores de la acetilcolina nicotínicos
neuronales a4ß2
• Actúa como un agonista parcial
• Es un compuesto que exhibe actividades tanto
agonistas como antagonistas

39. Dosificación
• Administración Oral
• Tratamiento es exitoso cuando se mantiene por al
menos 12 semanas.
• Dosis de inicio:
▫ Se inicia con 0.5mg por día por tres días,
▫ Luego 0.5mg dos veces al día los días cuarto a séptimo.
▫ 1 mg dos veces al día los días ocho al catorce
• Dosis de mantenimiento:
▫ A partir de la tercera semana, se mantiene 1mg dos veces por
día hasta completar 12 semanas.

40. Efectos adversos
• En los casos que se observaron eventos adversos,
éstos se presentaron durante la primera semana de
la terapia
• La tasa de suspensión del tratamiento debido a
eventos adversos en pacientes que recibieron 1 mg
BID fue del 11,7% para vareniclina comparada con el
9,7% para el placebo.
• Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, et al. Efficacy of varenicline, an a4b2 nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized
controlled trial. JAMA 2006;296(1):56-63.
• Gonzales D, Rennard SL, Nides M, Oncken C, Azoulay S, et al. Varenicline, an a4b2 nicotinic acetylcholine receptor
partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA
2006;296(1):47-55.
• Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE Billing CB, Reeves KR. Effect of maintenance therapy with
varenicline on smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):64-71.

41. Efectos adversos
Eventos adversos documentados en estudios
clínicos:
Vareniclina Placebo
• Náusea 28.1% 8.4%
• Insomio 14.0% 12.8%
• Sueños vívidos 10.3% 5.5%
• Dolor de cabeza 15.5% 12.2%
• Constipación 5.4% 3.8%
• Xerostomía 6.6% 5.5%
• Mareo 6.0% 5.8%
• Flatulencia 5.7% 2.9%
Se ha asociado a intentos de suicidio o suicidios, trastornos de psicosis,
conductas de hostilidad y agresión.

42. Interacciones medicamentosas
• Los estudios in vitro demuestran que el tartrato
de vareniclina no inhibe las enzimas del
citocromo P-450
• No afecta la farmacocinética de Metformina,
Digoxina (a dosis de 0.25mg/día), warfarina
(dosis única diaria)

43. Uso con otras terapias para dejar de
fumar
• Bupropion: El tartrato de vareniclina (1 mg, dos
veces por día) no alteró la farmacocinética en estado
de equilibrio de bupropion (150 mg, dos veces por
día).
• Terapia sustitutiva de la nicotina (NRT):
Cuando vareniclina (1 mg, dos veces por día) se
administró en forma concomitante con una NRT (21
mg/día, transdérmico) hubo reducción de
Pasistólica, aumentando náuseas, cefalea, vómitos,
mareos, dispepsia y fatiga

44. Comparación de la abstinencia con
diferentes modalidades de tratamiento
Fuente: Regalado-Pineda J, et al. Tratamiento actual del Tabaquismo. Salud Publica Mex 2007; 49 supl 2: S270-s279

45. Mecanismo de acción
• La vareniclina bloquea la capacidad de la
nicotina para activar el receptor a4ß2
• Por lo tanto, la estimulación del sistema de la
dopamina mesolímbica nerviosa central, el
mecanismo neuronal que subyace a los refuerzos
Vareniclina 1mg c/12hrs
y las recompensas experimentadas al dejar de
fumar.

46. Terapias combinadas
• Formas farmacéuticas de TRN
• Bupropion y TRN
• Vareniclina y TRN
• Bupropion y vareniclina
• Considerarse en grandes fumadores o en
segundo ciclos de tratamientos
• La evidencia disponible es insuficiente para
avalar su uso en estos momentos

47. I Sampablo Lauro; L Lores; F Coll; P Rebas. Asociación de
bupropion y parches de nicotina como terapia para
dejar de fumar. Arch Bronconeumol julio 2000; 36 (7)
• Estudio descriptivo que valora a un grupo de 86 pacientes que
voluntariamente quiso someterse a un programa de deshabituación
tabáquica utilizando como tratamiento 300 mg de bupropión
durante 4 semanas, asociado a los parches de nicotina, dosis
decrecientes cada 4 semanas, durante 12 semanas. Los resultados
obtenidos fueron que un 69% de nuestros pacientes consiguió
abstenerse de fumar después de 6 meses de seguimiento,
sin describirse efectos secundarios significativos. Este porcentaje
disminuyó al 58,6% al cabo de un año de seguimiento. Al analizar si
existía alguna relación entre el número de veces que el paciente
había intentado previamente dejar de fumar y el éxito en este
intento, no se observaron diferencias significativas. Tampoco se
encontraron al valorar si existía enfermedad pulmonar
concomitante y abandono tabáquico.

48. Fármacos en estudios
• Vacuna antinicotina
▫ Induce producción de anticuerpos anti-moléculas
de nicotina, evitando el cruce de ésta por la
barrera hematoencefálica y disminuyendo su tasa
de metabolismo.
▫ Estudios en animales han mostrado una reducción
del 65% de la nicotina que alcanza los receptores
nicotínicos cerebrales y una disminución
significativa de la cantidad de dopamina
producida por la estimulación por nicotina
Fuente: S Bellos, et al. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 127-137

49. Fármacos en estudios
• Rimonobant
▫ Antagonista del receptor CB 1 (modula liberación de
dopamina)
▫ Según modelos animales reduce la auto-
administración de nicotina y aumenta las
concentraciones de serotonina, dopamina y
noradrenalina a nivel cortical y en el núcleo
accumbens49.
▫ El rimonabant podría no sólo atenuar las propiedades
reforzantes de la nicotina, sino también reducir las
recaídas.
Fuente: S Bellos, et al. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 127-137

50. Fármacos en estudios
Fuente: S Bellos, et al. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 127-137

51. Poblaciones especiales
• Comorbilidad psiquiátrica u otras adicciones:
requiere de equipos multidisciplinarios
altamente entrenados

52. A manera de conclusión
• El tabaquismo es la principal causa de muerte
prevenible en el mundo
• Existen tratamientos con eficacia comprobada
para tratar la dependencia de tabaco
• Hay una mayor eficacia y duración en mantener
la abstinencia al combinar la terapia conductual
y fármacos antitabaco
• En Colón, existen Clínicas de Cesación de
Tabaquismo en CSS y MINSA con los
tratamientos novedosos

53. Gracias