El documento presenta la solicitud de conformidad de obra y declaratoria de edificación para una vivienda unifamiliar. Incluye información sobre el propietario, ubicación del terreno, memoria descriptiva de la edificación con sus ambientes, cuadro de áreas, valor de la obra y firmas del profesional responsable y propietario. El funcionario municipal otorga la conformidad de obra al verificar que se construyó conforme a los planos aprobados en la licencia de edificación.

1. ANEXO IV
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
EDIFICACION NUEVA
VIVIENDA UNIFAMILIAR
RDM
2.80 m
A
X
X
LA LIBERTAD CHEPEN PACANGA
AV. PEDRO CACERES
CC.PP. SAN JOSE DE MORO B 01
260.64
XXXX
X
XXXXXXXXX
8.20 31.30 31.25 8.50
-----
XXXXX
XXXXXXXXX
ZONA REGISTRAL N° V – SEDE CHEPEN
X
-
X

2. CA
Domicilio
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 2 de 8)
H 22
ACUÑA DIAZ
19195680
PABLO
PACANGA
CHEPEN
LA LIBERTAD
AV. PEDRO CACERES
CC.PP. SAN JOSE DE MORO B 01
- - -
-
VERTIZ CARRILLO CRISTHIAN ALBERTO
46574316 X
959453236 Gianfrancogh213@gmail.com
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
INGENIERIA II
CIP 191550
-
X

3. FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 3 de 8)
4. CONFORMIDAD DE OBRA:
RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº:
OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN O DE REPLANTEO PRESENTADOS
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conf ormidad
5. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:
RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL,
DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.
PRIMER PISO
01 SALA-COMEDOR
0 SS.HH COMPLETO
02 PASADIZO
04 DORMITORIOS
01 COCINA
01 SALON
01 PATIO

4. FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 4 de 8)
1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, ASÍ COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIP
EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.

5. FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 5 de 8)
5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m²)
)
(*) Para edif icaciones nuev as consignar inf ormación sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área demolida.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso Múltiple.
PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR m²
ESTRUCTURAS
MUROS Y LADRILLO CON COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE CON
CONCRETO ARMADO C
297.11
COLUMNAS
TECHOS ALIGERADO C
160.92
ACABADOS
PISOS CEMENTO SEMI PULIDO H
20.50
PUERTAS Y VENTANAS DE ALUMINIO, PUERTAS
CONTRAPLACADAS, PUERTAS MATERIAL MDF O HDF,
VIDRIO SIMPLE TRANSPARENTE
F
553.58
VENTANAS
REVESTIMIENTOS
TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE F
95.40
BAÑOS BAÑOS COMPLETOS NACIONALES BLANCOS CON
MAYOLICA BLANCA C
54.18
INSTALACIONES
ELÉCTRICAS Y
AGUA FRIA, CORRIENTE MONOFASICA F
33.13
SANITARIAS
Valor por m² (S/.) 714.83
5.4 VALOR DE OBRA:
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los v alores de la edif icación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (*** SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
AREA CONSTRUIDA
AREA TECHADA
Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE %) m²
TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 714.83
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.
222.7
2
242.3
49999
99999
999
242.3
4999
9999
9999
9
222.7
2
242.3
49999
99999
999
242.3
49999
99999
999
242.3
4999
9999
9999
9
18.29
(7.017
34192
75629
19)
242.3
49999
99999
999
173239.0
50500000
01
173239.0
5050000
001

6. FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 6 de 8)
7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA
20
MES
04
AÑO
22
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).
Declaro que la obra se ha ejecutado conforme a losplanos aprobados de la licencia o de replanteo, así como el levantamiento de las
observaciones que pudiera contener el último informe de visita de inspección correspondiente a la verificación técnica.
Fecha de ejecución:
Firma y sello del Prof esional Responsable Firma del Administrado

7. FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 7 de 8)
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito en:
Asiento Fojas Tomo
o en:
Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representación vigente según la información consignada en la presente Declaración
Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada
en dicha información yde interposición de la correspondiente denuncia penal.
Fecha: 20/04/2022
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
PABLO ACUÑA DIAZ
19195680
LA LIBERTAD CHEPEN PACANGA
CC.PP. SAN JOSE DE MORO B 01 AV. PEDRO CACERES
-----
-

8. FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 8 de 8)
ARQUITECTO
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
INGENIERIA II H 22
VERTIZ CARRILLO CRISTHIAN ALBERTO CIP 191550
URB. INGENIERA II MZ H LT 22
959453236 gianfrancogh213@gmail.com si
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