consenso gold 2016 + recomendaciones gesepoc

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE (GOLD) 2016
CONCENSO GOLD 2016
+
RECOMENDACIONES GUÍA GES EPOC
2014
Presenta: Mario Abel Hernández Hernández RN

United States
United Kingdom
Argentina
Australia
Brazil
Austria
Canada
Chile
Belgium
China
Denmark
Columbia
Croatia
Egypt
Germany
Greece
Ireland
Italy
Syria
Hong Kong ROC
Japan
Iceland
India
Korea
Kyrgyzstan
Uruguay
Moldova
Nepal
Macedonia
Malta
Netherlands
New Zealand
Poland
Norway
Portugal
Georgia
Romania
Russia
Singapore
Slovakia
Slovenia Saudi Arabia
South Africa
Spain
Sweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
United Arab Emirates
Taiwan ROC
Venezuela
Vietnam
Peru
Yugoslavia
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech
Republic
Pakistan
Israel
GOLD National Leaders
Philippines
Yeman
Kazakhstan
Mongolia
Albania
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2016: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
Updated 2016

Updated 2016

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Definición EPOC
 Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación
persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a
respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y
pulmones a gases o partículas nocivas.
 Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.

Mecanismo subyacente: Limitación
del flujo aéreo.
Enfermedad de vías aéreas pequeñas
• Inflamación de las vías respiratorias
• Fibrosis de las vías respiratorias, tapones
luminales
• Aumento de la resistencia de las vías
respiratorias
Destrucción del Parénquima
• Pérdida de uniones interalveolares
• Pérdida de la retracción elástica
LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO

Impacto del EPOC
 Cuarta causa de morbimortalidad a nivel mundial
 Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la
enfermedad debido a la exposición de la población a
factores de riesgo y al envejecimiento de la misma
 Fuerte impacto económico

Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas
orgánicas e inorgánicas.
Contaminación interiores
Contaminación ambiental
Genética
Sexo, edad
Infecciones Respiratorias
Asma/Hiperreactividad Bronquial
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Partículas
Envejecimiento de la Población
Factores de Riesgo para EPOC

DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría
Diagnóstico y Evaluación
Disnea
Expectoración
crónica
Tos crónica

Diagnóstico y Evaluación

Valorar limitación de flujo aéreo:
ESPIROMETRÍA
 La espirometría se debe realizar después de la
administración de una dosis adecuada de un broncodilatador
inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad.
 Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la
presencia de limitación del flujo aéreo.
 Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados
con los valores normales relacionados con la edad para evitar
el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos.

Espirometría normal

Espirometría característica del paciente con EPOC
leve a moderado

Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado
de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo,
exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes
aspectos de la enfermedad por separado:
Evaluación del EPOC: Objetivos.
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades

Evaluación de EPOC
Evaluar el grado de limitación al flujo
aéreo mediante espirometría
Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Evaluar comorbilidadesssess symptoms
Test de evaluación EPOC(CAT)
o
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
o
Escala mMRC de Disnea
(http://catestonline.org).
(http://www.ccq.nl)

Breathlessness Measurement using the Modified British
Medical Research Council (mMRC) Questionnaire

Evaluación de EPOC
Comorbilidades

Clasificación de Severidad del Flujo
aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador
En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref
GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref
GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref

Evaluación de EPOC
 Valorar síntomas
 Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Comorbilidades
Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.
Dos o más exacerbaciones en el último año
o un FEV1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se
considera de alto riesgo.

Evaluación de EPOC
Grado de limitación al flujo aéreo
(espirometría)

Evaluación EPOC: Comorbilidades
Comorbilidades frecuentes en EPOC:
 Enfermedades cardiovasculares
 Osteoporosis
 Infecciones respiratorias
 Ansiedad y la depresión
 Diabetes
 Cáncer de pulmón
 Bronquiectasias
Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las
hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.

Evaluación combinada de EPOC

Pruebas adicionales
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.
VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.
OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .
ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.
PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.
Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo
máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.

Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA

Diagnósticos Diferenciales:

Opciones Terapéuticas: Claves.
 ABANDONO DE TABAQUISMO
 Manejo de riesgos
 Manejo de síntomas y exacerbaciones
 Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro
de la función pulmonar a largo plazo
 Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)

Consejería breve para cése del
hábito tabáquico
PREGUNTAR a todos
ADVERTIR, educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR, ayudar
SEGUIMIENTO establecer contactos

Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos
 Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos
nicotínicos)
 Prevención de Tabaquismo
 Exposición laboral
 Contaminación doméstica y atmosférica
 Actividad Física

Opciones Terapéuticas:
Tratamiento Médico de EPOC
Agonistas b2
Agonistas b2 de acción corta
Agonistas b2 de acción larga
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos de acción corta
Anticolinérgicos de acción larga
Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador
Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador
Metilxantinas
Corticoides inhalatorios
Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador
Corticoides Sistémicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4

Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores
 Tratamiento inhalado es el de elección
 La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación
de síntomas.
 La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos,
Ago b2, teofilina)
 Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones
y tiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de
salud.
 El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.
 Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de
éstos en altas dosis.

 En pacientes con FEV1 < 60% , reduce
sintomatología, mejora la función y la calidad de
vida y reduce exacerbaciones.
 Existe mayor riesgo de neumonia.
 El abandono puede provocar exacerbaciones en
algunos pacientes.
Opciones Terapéuticas: Corticoides Inhalados

Terapia de Broncodilatación Combinada
• Combinar broncodilatadores con diferentes mecanismo de
acción y grados de duración puede incrementar el grado de
bronco dilatación con un menor numero de efectos adversos
• La combinación de un B2 agonista con un anticolinérgico
produce una mejoría mas importante y sostenida del FEV 1 que
con el uso de ambos por separado.
• Aun no existe evidencia solida que justifique que el uso de LABA
+ LAMA sea mas efectiva que el uso único de LAMA para
prevenir exacerbaciones

Terapia de Broncodilatación y Esteroide
• Combinar esteroide inhalado con un LABA resulta mas efectivo que
usarlos por separado para mejorar la función pulmonar y reducir la
excerbaciones en pacientes con EPOC de moderado a muy severo.
• Este tipo de terapia combinada esta asociada con un mayor riesgo
de neumonía.
• Pareciera que el uso de triple terapia (LABA+LAMA+ICS) mejora
notablemente la función pulmonar y la calidad de vida sin embargo
son necesarios mas estudios que sustenten esta conclusión.

 EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.
 Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
Teofilina
 Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga
 En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.
 En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar
posterior al broncodilatador.
Corticoides Sistémicos
No a largo plazo

Inmunizaciones:
• Inmunización contra la Influenza y el Neumococo: Se administra en
forma anual a mayores de 65 años o portadores de enfermedades
crónicas.
• Se ha demostrado que la vacuna contra el neumococo reduce la
incidencia de NAC en pacientes con EPOC menores de 65 años con
FEV 1 menor de 40

Opciones Terapéuticas: Otros fármacos

 Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de
entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio,
la disnea y la fatiga.
 Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6
semanas.
 Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el
estado de salud también se mantiene.
Opciones Terapéuticas: Rehabilitación

Opciones Terapéuticas: Rehabilitación

Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno
(>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes
con hipoxemia grave de reposo.
Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no
invasiva (VNI) con la terapia de oxígeno a largo plazo puede
ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de
pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna
pronunciada.
Opciones Terapéuticas: Otros Tratamientos

La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) es
más eficaz que la terapia farmacológica en los pacientes con
enfisema predominante del lóbulo superior y baja capacidad
de ejercicio.
En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy
grave, el trasplante de pulmón ha demostrado mejorar la
calidad de vida y la capacidad funcional.
Opciones Terapéuticas: Cirugía

 Manejo de la EPOC estable
Updated 2016

 Reducir factores de riesgo.
 Evaluación y manejo individualizados.
 Rehabilitación y actividad física.
 Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora
la tolerancia al ejercicio.
 Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se
recomiendan sobre los preparados de acción corta.
Manejo de EPOC estable: Claves

 Se prefieren los broncodilatadores inhalados.
 En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia
a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de
acción prolongada.
 No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o
inhalado
 Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes
con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes.
Manejo de EPOC estable: Claves

 Disminuír síntomas
 Mejorar tolerancia al ejercicio
 Mejorar el estado de salud
Reduce
Síntomas
Reduce
Riesgos
Manejo de EPOC estable: Objetivos
 Prevenir la progresión de la enfermedad
 Prevenir y tratar exacerbaciones
 Reducir mortalidad

 Manejo de factores de riesgo
- Dejar de fumar
- Reducir contaminación doméstica
- Reducir exposición laboral
 Vacunación contra la influenza
Manejo de EPOC estable: Todo EPOC

Manejo de EPOC estable: No farmacológico

Manejo de EPOC estable: Farmacológico

 Manejo de las exacerbaciones
Updated 2016

Manejo de exacerbaciones

 Infecciones virales son la causa mas frecuente
 El diagnóstico es exclusivamente clínico,
basado en el relato del paciente de un cambio
agudo en los síntomas habituales.
 El objetivo del tratamiento es minimizar el
impacto de la exacerbación actual y prevenir
exacerbaciones futuras.
Manejo de exacerbaciones: Claves

 Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción
corta, asociados o no a anticolinérgicos de acción
corta.
 Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el
tiempo de recuperación, mejorando la función
pulmonar (FEV1) y la hipoxemia(PaO2), además de
reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y
la estadía hospitalaria.
 La mayoría de las exacerbaciones pueden
prevenirse.
Manejo de exacerbaciones: Claves

Síntomas y
Función
pulmonar
Impacto
en la calidad
de vida
Aumenta el
Costo
económico
Aceleran
el deterioro
de la función
pulmonar
Aumentan la
mortalidad
EXACERBACIONES
Consecuencias de las exacerbaciones

GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental
indica falla respiratoria.
Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.
ECG: cardiopatías asociadas.
Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.
Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar
ATBterapia.
Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.
Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.
Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad

Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y
las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO2
40 mg Prednisona/día por 5 días
La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el
manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1.
Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas

 Los 3 síntomas cardinales:
- Aumento de disnea
- Expectoraciones aumentadas
- Expectoración purulenta aumementada
 Todo paciente que requiera VM
Antibióticos

 Acidosis respiratoria
 Polipnea
 Severidad de la disnea
 Complicaciones
 Estadia
intrahospitalaria.
 Mortalidad
 Necesidad de
intubación.
Opciones terapéuticas

Indicaciones de hospitalización

Indicaciones de VMNI

Indicaciones de VMI

Updated 2016

Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologías
que, en general, no debieran afectar el pronóstico si se
mantienen bien tratadas.
La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA,
HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de
EPOC.
El beneficio del uso de betabloqueantes
cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que
el riesgo incluso en EPOC grave
Manejo de comorbilidades

Manejo de comorbilidades
Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el
diagnóstico
Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte
en pacientes con EPOC moderada
Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.
Diabetes y síndrome metabólico son habituales en
pacientes con EPOC y también revisten impacto en el
pronóstico

 Síndrome Overlap EPOC Asma
(ACOS)
Updated 2016

Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma
crónica (EPOC ) se solapan ( ACOS ) es una entidad clínica
aún vagamente definido comúnmente encontrado . ACOS
representa aproximadamente el 15-25% de las
enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los
pacientes experimentan peores resultados en comparación
con el asma o EPOC solo. Los pacientes con ACOS tienen
los factores de riesgo combinados de fumar y la atopia ,
son en general más jóvenes que los pacientes con EPOC y
experimentan exacerbaciones agudas con mayor
frecuencia y mayor severidad de la EPOC en solitario .

Prevención de la EPOC es la medida mas costo
efectiva.
Se requiere una espirometría para realizar el
diagnóstico de la EPOC, la presencia de un post-
broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia
de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto
de la EPOC.
Los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar
y la actividad física no puede ser exagerada.
Prevención de EPOC, 2016: Conclusiones

Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas, grado
de LFA, riesgo de exacerbaciones y comorbilidades
Evaluación combinada establece la base del manejo.
Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC.
BUSCAR y tratar las comorbilidades
Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones

Guía Española de la EPOC, 2014: TEMAS
 Epidemiologia y panorama general
 Comorbilidades en la EPOC
 Fenotipos de la EPOC
 Clasificación de la Gravedad
 Tratamiento del tabaquismo
 Tratamiento de la Exacerbación
 Rehabilitación Pulmonar
© 2014 Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

Guía Española de la EPOC
Fenotipos de la EPOC

Fenotipos de la EPOC
Escasa o sin expectoración crónica Tos crónica
Disnea de esfuerzo Expectoración crónica
IMC bajo ≥ 3 meses al año
Debilidad muscular periférica o
respiratoria
2 años consecutivos

Clasificación de la Gravedad

Clasificación de la Gravedad
• Estudio COCOMICS (Collaborative Cohorts to
assesss Multicomponent Indices of COPD in
Spain)
• Comparo la fiabilidad pronostica de los índices
BODE, BODEx, ADO y DOSE respecto a mortalidad
a corto (6 meses) y largo plazo (10 años)
• Ninguno de los índices es capaz de evaluar de
forma fiable a corto termino

Tratamiento del Tabaquismo
• Averiguar el numero de paquetes año
• Identificar el grado de motivación
• Estudiar el grado de dependencia física
• Analizar intentos previos de abandono del
tabaco
• Valores de CO en el aire espirado y de nicotina
en líquidos corporales

Tratamiento del Tabaquismo

Tratamiento de la EPOC Estable
• La base del tratamiento son los
broncodilatadores de acción prolongada.
• Resulta mas eficaz el uso de broncodilatadores
con diferente mecanismo de acción de
manera combinada que su uso independiente

Tratamiento de la EPOC Estable

II
III
IV
I
BODE
y/o
BODEx
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda
Abandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+
II
III
IV
I
BODE
y/o
BODEx
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LABA o LAMA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
BODE
y/o
BODEx

D
LAMA o LABA
o Cort. inh.
IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
BODE
y/o
BODEx

Tratamiento de la Exacerbación
• Definición: Episodio agudo caracterizado por
un empeoramiento de los síntomas
respiratorios más allá de la variabilidad diaria
y que obliga a un cambio en la medicación
habitual.

<4
sem
Recaída
Síntomas
Recurrencia
≥ 4 semanas
≥ 6 semanas
Síntomas
Fracaso terapéutico
Tratamiento
inicial
Tratamiento
adicional
Tiempo
Síntomas
Agudización habitual
Tiempo
Síntomas

Sospecha clínica
EPOC
 Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)
+
≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento
por última agudización
+
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía

Rehabilitación Pulmonar

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