Enfermedades obstructivas cronica - EPOC

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):
QUE ES LO NUEVO 2017
ALFREDO GUERREROS BENAVIDES
CLINICA INTERNACIONAL
UNMSM.
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD Website Address
www.goldcopd.org

Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC)
► EPOC es actualmente la cuarta causa lider de muerte en
el mundo.1
► EPOC está proyectada a ser la 3ra causa lider de muerte
en el mundo para el 2020.2
► Más de 3 millones de personas murieron por EPOC en el
2012 , el 6% de todas las muertes globales.
► Globalmente, la carga de EPOC está proyectada a
incrementarse en las décadas siguientes por la exposición
continuada a los factores de riesgo para EPOC y el
envejecimiento de la población.
1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128.
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.

GOLD Objetivos
► Proveer una revision sin sesgos de la evidencia actual de
la evaluación, diagnóstico y tratamiento de pacientes con
EPOC.
► Sobresaltar los objetivos de tratamiento a corto y largo
plazo organizados en dos grupos:
 Aliviar y reducer el impacto de los síntomas , y
 Reducir el riesgo de eventos adversos que puedan
afectar al paciente en el futuro.
► Guiar la evaluación de síntomas y la medición del estado
de salud.

Reporte GOLD 2017 : Capítulos
1. Definición y Overview
2. Diagnóstico y Evaluación Inicial
3. Prevención soportada en
Evidencia & Terapia de
Mantenimiento
4. Manejo de la EPOC estable
5. Manejo de Exacerbaciones
6. EPOC y Comorbilidades

EPOC Definición
►Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es
una enfermedad común , prevenible y tratable que
está caracterizada síntomas respiratorios persistentes
y limitación al flujo aéreo que es debida a
anormalidades de la vía aérea y/o anormalidades
alveolares usualmente causadas por exposición
significativa a partículas nocivas o gases.

Contexto: Definiciones de EPOC en
el tiempo
 La EPOC es una enfermedad caracterizada por limitación de la vía
áerea que es no totalmente reversible. La limitación u obstrucción
de la vía áerea es generalmente progresiva y se asocia a una
respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases
nocivos.
 La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por
una limitación respiratoria persistente que es generalmente
progresiva y se asocia al aumento de la respuesta inflamatoria
crónica de las vías respiratorias y el pulmón a partículas o gases
nocivos. Las exacerbaciones y las enfermedades asociadas
aumentan la gravedad general de la enfermedad.
 La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que se
caracteriza por sintomatología respiratoria y limitación respiratoria u
obstrucción persistentes por alteraciones en las vías respiratorias o
alveolares, o ambas, causadas por la exposición a partículas o
gases nocivos en grado considerable.
 .
2001-2010
2011-2016

8
Los cambios en la definición de EPOC conducen el foco
al tratamiento de mantenimiento individualizado y a la
broncodilatación
Ítem Foco
Enfermedad prevenible y tratable
Es posible el manejo de la EPOC;
Brinda esperanzas a los pacientes y a
los médicos
Limitación respiratoria y obstrucción
persistente
Foco en la broncodilatación
Síntomas persistentes
Foco en el cuidado individual del
paciente;
Foco en el paciente
Inflamación Ya no está en el foco

Definición y Overview
PUNTOS CLAVES:
► EPOC es una enfermedad común , tratable y prevenible
que está caracterizada por síntomas respiratorios
persistentes y limitación al flujo aéreo que es debido a
anormalidades de la vía aérea y/o alveolares usualmente
causadas por significativa exposición a partículas nocivas
o gases.
► Los síntomas respiratorios más communes incluyen
disnea, tos y/o Producción de esputo. Esos síntomas
pueden ser auto-reportadas por los pacientes.
► El principal riesgo para EPOC es Tabaquismo pero otras
exposiciones medioambientales como combustibles de
biomasa y polución pueden contribuir.

Definición y Overview
► Factores del huésped: Anormalidades
genéticas,desarrollo pulmonar anormal y
envejecimiento acelerado.
► EPOC puede ser puntualizado por períodos de
empeoramiento de síntomas respiratorios,llamados
exacerbaciones.
► En la mayoría de pacientes, EPOC está asociada
con enfermedades crónicas concomitantes
significativas , las cuales incrementan la morbilidad y
la mortalidad.

PREVALENCIA
► Estimado 384 millones de casos de EPOC en 2010.
► Estimado de Prevalencia global de 11.7% (95% CI
8.4%–15.0%).
► Tres millones de muertes anuales.
► Con el incremento de la Prevalencia del tabaquismo
en países en desarrollo, poblaciones en
envejecimiento en países de altos ingresos , la
Prevalencia de EPOC espera a incrementarse en los
próximos 30 años.
► Para el 2030 se predicen 4.5 millones de muertes por
EPOC anualmente.

0
5
10
15
20
25
30
Barranquilla
(Colombia)
Mexico
City
(Mexico)
Burgos
(Spain)
Vigo
(Spain)
Sevilla
(Spain)
Sousse
(Tunisia)
Bogota
(Colombia)
Bucaramanga
(Colombia)
Cali
(Colombia)
Vic
(Spain)
Pune
(India)
Valencia
(Spain)
Madrid
La
Paz
(Spain)
Mumbai
(India)
Ife
(Nigeria)
Tartu
(Estonia)
Huesca
(Spain)
Guangzhou
(China)
Caracas
(Venezuela)
Manila
(Philippines)
Hannover
(Germany)
Uppsala
(Sweden)
Cordoba
(Spain)
Santiago
(Chile)
Medellin
(Colombia)
Barcelona
(Spain)
Sydney
(Australia)
Madrid
La
Princesa
(Spain)
Reykjavik
(Iceland)
Oviedo
(Spain)
Sao
Paulo
(Brazil)
Lisbon
(Portugal)
Montevideo
(Uruguay)
Vancouver
(Canada)
Bergen
(Norway)
Krakow
(Poland)
Nampicuan
(Philippines)
Adana
(Turkey)
Lexington
(USA)
Salzburg
(Austria)
London
(England)
Srinagar
(India)
Maastricht
(Netherlands)
CapeTown
(SouthAfrica)
Prevalence
(%)
Site
Subdiagnóstico de EPOC
EPOC denida FEV1/CVF < LIN, n= 30.874,
BOLD, PLATINO, EPI-SCAN y PREPOCOL
Adaptado de : Lamprecht B et al. Preliminar data - (to be summited)
Subdiagnóstico Latinoamérica 85.6%
(Rango > en Barranquilla (95 %) y < en Bogotá (77.2%))

Carga Social y Económica
► EPOC está asociada con una significativa carga
económica.
► Las exacerbaciones de la EPOC constituyen la
proporción más grande de esta carga.
► Unión Europea:
 Costos directos de la enfermedad respiratoria
~6% del presupuesto de salud.
 EPOC es el 56% (38.6 billones Euros) del costo
de las enfermedades respiratorias.
► USA:
 Costos directos de la EPOC $32 billones
 Costos indirectos $20.4 billones.

Factores que influencian la progresión de la
enfermedad
► Factores Genéticos
► Edad y Género
► Crecimiento Pulmonar y desarrollo
► Exposición a partículas
► Estado Socioeconómico
► Asma e hiper reactividad bronquial
► Bronquitis Crónica
► Infecciones

Patología,Patogénesis & Fisiopatología
► Patología
 Inflamación crónica
 Cambios Estructurales
► Patogénesis
 Stress Oxidativo
 Imbalance proteasas-antiproteasas
 Células inflamatorias
 Mediadores inflamatorios
 Fibrosis peribronquiolar y fibrosis
intersticial
► Fisiopatología
 Limitación al flujo aéreo y Atrapamiento.
 Anormalidades del intercambio gaseoso.
 Hipersecreción mucosa
 Hipertensión pulmonar

Diagnóstico y Evaluación Inicial
► EPOC debe ser considerado en cualquier paciente quien
tenga disnea,tos crónica o Producción de esputo e historia
de exposición a algún factor de riesgo para la enfermedad.
► La Espirometría es requerida para hacer el diagnóstico; la
presencia de un FEV1/FVC < 0.70 post-bronchodilator
confirma la presencia de limitación persistente del flujo
aéreo.
► Las metas de la evaluación de la EPOC están dirigidas a
determiner el nivel de limitación al flujo aéreo, el impacto de
la enfermedad en el estado de salud del paciente y el
riesgo de eventos futuros (tales como exacerbaciones,
admisiones hospitalarias o muerte), en orden a guiar la
terapia.

Diagnóstico y Evaluación Inicial
► Síntomas de la EPOC
 Disnea crónica y progresiva
 Tos
 Producción de esputo
 Sibilancias y opresión torácica
 Otros: incluyendo fatiga,pérdida de
peso, anorexia, syncope, fracturas
costales,depresión , ansiedad.

Historia Médica
► Exposición da factores de riesgo
► Historia médica anterior
► Historia familiar de EPOC y otras enfermedades respiratorias
crónicas.
► Patrón del desarrollo de síntomas.
► Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por
desórdenes respiratorios.
► Presencia de comorbilidades
► Impacto de la enfermedad en la vida del paciente
► Disponibilidad de soporte familiar y social
► Posibilidades de reducir factores de riesgo especialmente
cesación de fumar.

GOLD 2017 : Cual es el foco?
Los cambios en la definición de EPOC; realzan indirectamente el tratamiento
personalizado (foco en síntomas y en historia de exacerbaciones) y la importancia
de la broncodilatación
 LAMA/LABA : 1ra línea de tratamiento recomendada para mayoría de pacientes
sintomáticos con EPOC* independientemente del riesgo de exacerbaciones
CI restringidos por las nuevas evidencias sobre eficacia y seguridad
GOLD B:
 Para pacientes con síntomas persistentes luego de un broncodilatador el tratamiento
de elección es LAMA/LABA.
 Para pacientes con disnea severa, se puede considerar combinación LABA/LAMA
como terapia inicial
GOLD C:
 Para pacientes que siguen con exacerbaciones la combinación LAMA/LABA es el
tratamiento de elección
GOLD D:
 LAMA/LABA es el tratamiento de elección para iniciar y es superior a LABA/CI en la
prevención de exacerbaciones y en la mejoría sintomática de los pacientes

26
La espirometría es importante para el
diagnóstico de EPOC
Espirometría: Se requiere para establecer el diagnóstico.
Síntomas
• Falta de aire o
• Tos crónica o
• Esputo
Factores de riesgo
• Factores como: tabaco
• ocupación
• Polución ambiental(interna
o externa)
Espirometría (post-broncodilatación)
FEV1/FVC <0.7 confirma la presencia de limitación u obstrucción de las
vías aéreas
Severidad de la limitación del flujo aéreo (pasado en VEF1
post–broncodilator) lleva a clasificación : GOLD 1, 2, 3, 4.

27
Clasificación de la severidad de la limitación del flujo
aéreo
GOLD 1, 2, 3, 4 (VEF1 post broncodilator)
En pacientes con FEV1/FVC < 0.70
GOLD 1 Leve FEV1 ≥ 80% predicho
GOLD 2 Moderado 50% ≤ FEV1 < 80% predicho
GOLD 3 Severo 30% ≤ FEV1 < 80% predicho
GOLD 4 Muy Severe FEV1 < 30% predicho
Volumnen
(litros) 2
3
4
5
1
1 2 3
0 4 5 6
Tiempo (segundos)
Volumnen
(litros)
2
3
4
5
1
1 2 3
0 4 5 6
Tiempo (segundos)
Espirometría (post-broncodilator)
FEV1/FVC <0.7 confirma la presencia de limitación
del flujo aéreo.
Espirometría – Enfermedad Obstructiva
Espirometría – Normal
FEV1 = 4L
FVC = 5L
FEV1/FVC =
0.8
(pre)FEV1 =
1.8L
(pre)FVC =
3.2L
FEV1/FVC =
0.56
Pre-FVC
Post-FVC
Pre-FEV1
Obstucción /
Limitación flujo
áereo
Ejemplos:
Ejemplo:
(post) FEV1 = 2.5L
(post) FVC = 4.6L
(post) FEV1/FVC = 0.54
FEV1 =
FVC =
Post
Pre
Post-FEV1
FEV1
x
x
x
x
x

Por qué la espirometría ya no determina
la elección del tratamiento
farmacológico?
Nivel poblaciónal vs. individual:
 VEF1 es un parámetro muy importante a nivel poblacional para la
predicción de la evolución clínica como mortalidad y hospitalizaciones
o para la consideración de otros tratamientos no farmacológicos como
reducción del volumen pulmonar o tx pulmonar.
 Sin embargo a nivel individual , VEF1 pierde precisión y no puede
ser usado solo para determinar todas las opciones terapéuticas.
El enfoque de evaluacion basado en grupos(ABCD) reconoce las
limitaciones del VEF1 a nivel individual, y resalta la importancia de los
síntomas y el riesgo de exacerbaciones como guía en el tratamiento
de la EPOC.
28

29
Redefinición de evaluación ABCD
La evaluacion ABCD se
basa exclusivamente en:
• Síntomas respiratorios
(CAT and mMRC) y
• Historia de
exacerbaciones (incl.
internación hospital)
… ya no en la espirometría
(GOLD 1-4).
Implicancias:
El algoritmo de
tratamiento farmacológico
se basa en los síntomas y
la Hx de exacerbaciones
…No en la espirometría
(GOLD 1-4).
(C) (D)
(A) (B)
CAT < 10 CAT > 10
síntomas
mMRC 0–1 mMRC > 2
Evaluación de
síntomas /riesgo
de exacerbaciones
Historia de
exacerbaciones
Algoritmos de
tratamiento
específicos por
grupo
≥ 2 or ≥ 1
lleva a
internación
0 or 1
(no lleva a
internacion)
Diferente de
GOLD 2016

30
Desarrollo de los reportes GOLD
Revisión más importante:
• GOLD 1,2,3,4 (Espirometría) ya no determina la elección
del tratamiento farmacológico.
• Sistema de evaluación GOLD ABCD solo basado en
síntomas y antecedente de exacerbaciones
• Se recomiendan nuevos algoritmos de tratamiento por
grupo.
El reporte se basa en actualizaciones de la literatura
científica
Revisión más importante:
• Nueva sistema de evaluación (GOLD 1,2,3,4 y GOLD
A,B,C,D) como guía para el tratamiento de los pacientes
con EPOC
El reporte se basa en actualizaciones de la literatura
científica
Primer reporte GOLD.
2017
2012-2016
2011
2002-2010
2001

Diferenciar entre la evaluación de:
limitación del flujo aéreo y síntomas del
paciente/ riesgo de exacerbaciones
31
FEV1 (% predicho)
GOLD 1 ≥ 80%
GOLD 2 50-79
GOLD 3 30-49
GOLD 4 < 30
(C) (D)
(A) (B)
CAT < 10 CAT > 10
Síntomas
mMRC 0–1 mMRC > 2
FEV1/FVC < 0.7
Post-broncodilatador
Diagnóstico
confirmado
por espirometría
Evaluación de la
limitación vía aérea
Evaluación de
síntomas /riesgo
de exacerbaciones
Historia de
exacerbaciones
La espirometría es aún relevante para:
• Diagnóstico,
• Pronóstico
• Tratamientos no farmacológico.
La espirometría ya no es relevante para la elección del
tratamiento farmacológico.
La evaluación de las
categorías A, B, C, D y
las recomendaciones
terapéuticas se basan
exclusivamente en:
• Síntomas respiratorios
• Antecedentes de
exacerbaciones
≥ 2 o ≥ 1 con
internación
0 o 1
(sin
necesidad
de
internación)

32
Clasificación de la severidad de la limitación del flujo aéreo
GOLD 1, 2, 3, 4 (VEF1 post broncodilator)
En pacientes con FEV1/FVC < 0.70
GOLD 1 Leve FEV1 ≥ 80% predicho
GOLD 2 Moderado 50% ≤ FEV1 < 80% predicho
GOLD 3 Severo 30% ≤ FEV1 < 80% predicho
GOLD 4 Muy Severe FEV1 < 30% predicho
Volumnen
(litros) 2
3
4
5
1
1 2 3
0 4 5 6
Tiempo (segundos)
Volumnen
(litros)
2
3
4
5
1
1 2 3
0 4 5 6
Tiempo (segundos)
Espirometría (post-broncodilator)
FEV1/FVC <0.7 confirma la presencia de limitación del flujo
aéreo.
Espirometría – Enfermedad Obstructiva
Espirometría – Normal
FEV1 = 4L
FVC = 5L
FEV1/FVC =
0.8
(pre)FEV1 =
1.8L
(pre)FVC =
3.2L
FEV1/FVC =
0.56
Pre-FVC
Post-FVC
Pre-FEV1
Obstucción /
Limitación flujo
áereo
Ejemplos:
Ejemplo:
(post) FEV1 = 2.5L
(post) FVC = 4.6L
(post) FEV1/FVC = 0.54
FEV1 =
FVC =
Post
Pre
Post-FEV1
FEV1
x
x
x
x
x

34
 * mMRC = modified Medical Research Council - Questionnaire
 § CAT = COPD Assessment Test
GOLD 2017 se enfoca en los síntomas de
los pacientes
Cuestionario mMRC/ CAT:
CAT§
Evalúa síntomas: tos, flema, falta
de aire , opresión en el pecho,
actividades, sueño, energía.
Score de 0 a40 y correlaciona estrechamente
con SGRQ.
mMRC*
Evalúa falta de aire durante la
actividad.
Score de 0 to 4

MARQUE EL CASILLERO CORRESPONDIENTE
(SÓLO 1 CASILLERO) (GRADOS 0-4)
mMRC Grado 0
Me quedo sin aliento solamente al realizar actividad física
intensa
mMRC Grado 1
Me quedo sin aliento al caminar rápido en superficie plana o
subir una pendiente poco empinada
mMRC Grado 2
En superficie plana no puedo mantener el ritmo de la gente
de mi edad por la falta de aliento, o tengo que parar para
tomar aliento cuando camino a mi propio ritmo
mMRC Grado 3
Paro para tomar aliento después de caminar unos 100
metros o después de unos minutos en superfice plana
mMRC Grado 4
No salgo de mi casa porque respiro con demasiada
dificultad, o me quedo sin aliento cuando me visto o me
desvisto
35
 * Fletcher CM. BMJ 1960; 2:1662 R04-1560
Evaluacion de síntomas: Escala de disnea
mMRC *
mMRC evalúa falta de aire durante el ejercicio.
mMRC = 2: punto de corte para separar “falta de aire” de “más falta de aire”
(C) (D)
(A) (B)
GOLD A, B, C, D y mMRC:
Síntomas
mMRC 0–1
GOLD
A r C
mMRC ≥ 2
GOLD
B o D

36
COPD Assessment Test (CAT): Estado de salud
en EPOC
En cada punto, marque el casillero (x) que describe su estado actual;
marque sólo 1 casillero por pregunta
.
:Estoy muy feliz Estoy muy triste
SCOR
E
Nunca tengo tos Tengo tos todo el tiempo
No tengo flema (moco) en
el pecho
Tengo el pecho lleno de
flema (moco)
No siento opresión
en el pecho
Siento opresión en el
pecho
Cuando subo un cerro
o un tramo de escalera
no me falta el aliento
Me falta el aliento cuando
subo un cerro o un tramo
de escalera
La falta de aliento no me
limita para hacer
actividades en mi casa
La falta de aliento me
limita mucho para hacer
actividades en mi casa
Me siento seguro para
salir
de mi casa a pesar de
la enfermedad pulmonar
No me siento seguro para
salir de mi casa por la
enfermedad pulmonar
Puedo dormir bien
La enfermedad pulmonar
no me deja dormir bien
Tengo mucha energía No tengo energía
Total Score
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
EJEMPLO:
X
GOLD A o C: < 10
CAT < 10 CAT > 10
GOLD B o D: ≥ 10
(C) (D)
(A) (B)
GOLD A, B, C, D and CAT:
Symptoms
CAT mide impacto
sintompatico de
EPOC pero no
categoriza a los
pacientes según
severidad para su
tratamiento.
Punto de
corte:
CAT = 10
Ejemplo: Si el paciente marca 6 x 1 y 2 x 2 ya tiene un score total de 10.
0 1 2 3 4 5

37
 # SGRQ= St. George‘s Respiratory Questionnaire;
CRQ=Chronic Respiratory Questionnaire
 * Meilan et al Lancet Respir Med 2013; 1: 43-50; ** Jones et al Eur Respir J 2013; 42: 647-654
Discusión sobre la correlación entre CAT y mMRC
Consideración: mMRC solo mide
disnea durante el ejercicio .
Considera: SGRQ# and CRQ# son muy
complejos para la práctica diaria.
COPD Assessment Test (CAT) mide varias dimensiones (disnea, tos, sputo, fatiga,
actividades) y es más compatible con la práctica diaria
mMRC > 1
corresponde a
CAT > 10*
mMRC > 2
corresponde a
CAT > 15**

38
Las exacerbaciones se definen como un empeoramiento agudo de los
síntomas respiratorios que resulta en la necesidad de tratamiento
adicional.
 Estos eventos se clasifican en :
 Leve: Se tratan con broncodilatadores de acción corta (SABA) solamente
 Moderado: Se tratan con SABAs más antibióticos y/o Corticoides orales
 Severo: Los pacientes requieren internación o consultar en la sala de
emergencias. Las exacerbaciones severas también se pueden asociar con
Insuficiencia respiratoria aguda.
 Dado que la graduación basada en la espirometría y la frecuencia de
exacerbaciones varía individualmente se han separado los grados
GOLD 1,2,3,4 y GOLD A,B,C,D
Definición de exacerbaciones:

39
 Las exacerbaciones impactan negativamente parámetros de la evolución clínica de
la EPOC como: el estado de salud, tasa de internaciones, progresión de la enfermedad
, nivel de actividad, mortalidad, etc.
 Lleva a un espiral de empeoramiento general
 Las exacerbaciones se complican usualmente por asociación con mayor inflamación
de vías aéreas, aumento de la producción de moco y marcado atrapamiento aéreo.
 Estos cambios contribyen al aumento de la disnea, que es el síntoma clave de una
exacerbación
 Otros síntomas incluyen: mayor purulencia y volumen del esputo, aumento de la tos y
siblilancias.
 Las exacerbaciones también impactan emocionalmente en el paciente de forma
negativa.
 El pronóstico a largo plazo luego de una internación por exacerbación de EPOC, es
mala, con una mortalidad a 5 años del 50%
 Exacerbaciones moderadas a severas: requieren contacto con médico y tratamientos
adicionales
Por qué son importantes las Exacerbaciones
para el paciente con EPOC?

40
Según la definición de EPOC,
los objetivos del tratamiento en la EPOC estable
son:
Puntos Clave en el manejo de EPOC estable:
 La estragegia de manejo de EPOC estable debe ser predominantemente basada
enla evaluación personalizada de los síntomas y riesgo de exacerbaciones
 Todos los individuos que fuman deben ser estimulados a abandonar ese hábito
 El principal objetivo de tratamiento es la reducción de los síntomas y del riesgo de
exacerbaciones
 Las estrategias de manejo no se limitan al tratamiento farmacológico y deberían
complementarse con intervenciones no farmacológicas apropiadas.
REDUCIR
SÍNTOMAS
REDUCIR
RIESGO
• Mejorar la tolerancia al
ejercicio
• Prevenir y tratar exacerbaciones
• Alivio de los síntomas
• Prevenir la progresión enfermedad
• Mejorar el estado de salud
• mortalidad
y
IGUAL A
GOLD
2016

41
 Técnicas inhalatorias deben ser evaluadas regularmente para mejorar los
resultados terapéuticos.
 Importancia de la educación y entrenamiento
 La elección del device debe ser personalizada y dependerá de las
habilidades y preferencias del paciente
 La instrucción y demostración de la técnica de inhalación adecuada son
esenciales ý también y la revision en cada visita
 La técnica inhalatoria (y la adherencia) deberían ser evaluadas antes de
considerar un tratamiento como insuficiente
Rol importante de la evaluación de las
técnicas inhalatorias

42
 GOLD 2017: 52
Resumen: Broncodilatación Dual
Broncodilatadores en EPOC estable
• Los broncodilatadores en EPOC son centrales para el manejo sintomático y se indican
generalmente en forma regular para prevenir y reducir síntomas (Evidencia A).
• Uso regular y según necesidad de SABA o SAMA mejora VEF1 y síntomas (Evidencia A).
• La combinación de SABA y SAMA es superior a cualquiera de las dos monoterapias en la
mejoría sintomática y del VEF1 (Evidencia A).
• LABAs y LAMAs mejoran significativamente la función pulmonar, disnea, estado de salud y
reducen tasa de exacerbaciones (Evidencia A).
• LAMAs tienen mayor efecto en reducción de exacerbaciones vs. LABAs (Evidencia A) y en
reducción de hospitalizaciones (Evidencia B).
• Terapia combinada con LABA/LAMA mayor incremento del VEF1 y rerducción de los
síntomas vs. monoterapia (Evidencia A).
• Terapia combinada con LABA/LAMA mayor reducción de exacerbaciones vs. monoterapia
(Evidencia B) o CI/LABA (Evidencia B).
• Teofilina presenta un leve efecto broncodilatador en EPOC estable (Evidencia A) y esto se
asocia con beneficios sintomáticos modestos (Evidencia B).
• Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar auementando la performance de los ejercicios(Evidence B).

Dos vías principales conducen a la
broncoconstricción en EPOC
Control Colinérgico del
músculo liso bronquial
Control Adrenérgico del
músculos liso bronquial
Broncoconstricción
EPOC Síntomas
• Broncoconstricción
mediada por
acetilcolina (ACh)
acoplándose al
receptor muscarínico
M3
• Incrementado la
activación del receptor
muscarínico M3-
conduce a incremento
de la
broncoconstricción.
• Broncodilatación mediada
por noradrenalina
acoplándose al receptor β2
• Infractivación del receptor
β2 conduce a disminución
en la capacidad de producir
broncoconstricción.
Proskocil BJ et al. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(4):305-310.

47
 GOLD 2017: 53
Terapia anti-inflamatoria en EPOC estable
Corticoides inhalados
• Combinación de ICS/LABA es más efectivo que la monoterapia en mejorar la función pulmonar y el estdo de salud, y en
reducir exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones y EPOC moderada a severa (Evidencia A).
• La triple terapia ICS/LAMA/LABA mejora la función pulmonar, los sínotmas y el estado de salud (Evidencia A) y reduce las
exacerbaciones (Evidencia B) en comparación con ICS/LAMA or LAMA.
Glucocorticoides orales
• El uso a largo plazo de glucocorticoides orales presenta numerosos eventos adversos (Evidencia A) sin mostrar evidencia de
beneficios(Evidencia C).
Inhibidores PDE4
• En pacientes con bronquitis crónica, EPOC severa o muy severa y Hx de exacerbaciones:
• Un Inhibidor de la PDE4 mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones moderadas a severas (Evidencia A).
• Un Inhibidor de la PDE4 mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones en pacientes tratados con dosis fijas de
LABA/ICS (Evidencia B).
Antibióticos
• Uso a largo plazo de azitromicina y eritromicina reduce las exacerbaciones a lo largo de un año (Evidencia A).
• El tratamiento con azitromicina se asocia con un aumento en la incidencia de resistencia bacteriana (Evidencia A) y deterioro
en test auditivos (Evidencia B).
Terapia anti-inflamatoria
• El tratamiento regular con ICS aumenta el riesgo de neumonía especialment en pacientes con enfermedad severa (Evidencia A).

48
 GOLD 2017: 54
Efectos Adversos
Candidiasis Oral
Disfonía
Adelgazamiento de la Piel
Neumonia : confirmado con Fluticasona aún a bajas dosis.
“Pacientes con más alto riesgo: fumadores actuales,_> 55 años, historia de
exacerbaciones previas, o neumonia ,IMC < 25, pobre MRC , disnea severa,
eosinófilos en sangre periférica >2%.En un estudio de pacientes con EPOC
moderado ICS solos o en combinación con LABA no incrementaron el riesgo de
neumonia.
Dudas : Fracturas, Diabetes, TBC.
ICS (Eventos adversos). Neumonía.
Población de riesgo

49
Algoritmo de tratamiento grupo específico
(C) (D)
(A) (B)
LAMA + LABA LABA + ICS
LAMA
Further
exacerbation(s)
Continue, stop or try
alternative class of
bronchodilator
A bronchodilator
Evaluate effect A long-acting
bronchodilator
(LABA or LAMA)
Persistent
symptoms
LAMA + LABA
LAMA
LAMA + LABA
+ ICS
Further
exacerbation(s)
Further
exacerbation(s)
Consider roflumilast if
FEV1 <50% pred. and
patient has chronic
bronchitis
Persistent
symptoms
/ further
exacerbation(s)
Consider
macrolide
(in former
smokers)
Los tratamientos con ICS
no se recomiendan como
tratamiento inicial de
mantenimiento en
pacientes con EPOC#.
LAMA/LABA se recomienda
como primera línea de
tratamiento en mayoría de
pacientes sintomáticos con
EPOC* independientemente
del riesgo de
exacerbaciones
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
LAMA + LABA
LAMA
Tratamiento de
preferencia
Historia de
exacerbaciones
Sìntomas
(C) (D)
(A) (B)
LAMA
Continuar, interrumpir
o probar otra clase de
broncodilatador
Broncodilatador
Evaluar efecto Broncodilatador de
acción prolongada
(LABA o LAMA)
Síntomas
persistentes
LAMA + LABA
+ ICS
Considerar
roflumilast en los
casos de VEF1
predicho< 50 % +
bronquitis crónica
Considerar
macrólidos
(a los ex-
fumadores)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Más
exacerbaciones
Síntomas
persistentes
/ más
exacerbaciones)
Más
exacerbaciones
Más
exacerbaciones
0 o 1
(no lleva a
internación
)
≥ 2 o ≥ 1
(lleva a
internación)
# LABA/ICS may be the first choice in some patients. For example, those with a history and/or
findings suggestive of asthma-COPD overlap.
* Differentiate between two scenarios: Start GROUP B patients with severe breathlessness and
all GROUP D patients on LAMA/LABA; Start GROUP B patients without severe breathlessness
LAMA + LABA

Algorritmo farmacológico de Tratamiento
Group A
► A todos los pacientes del Grupo A
ofrecerles un broncodilatador
basado en su efecto sobre la
dificultad respiratoria. Este puede
ser un broncodilatador de acción
corta o prolongada.
► Este debe continuarse si el
beneficio sintomático es
documentado.

(C) (D)
(A) (B)
LAMA
Más
exacerbaciones
broncodilatador
Broncodilatador
acción prolongada
(LABA o LAMA)
Síntomas
persistentes
LAMA + LABA
LAMA
LAMA + LABA
+ ICS
FMás
exacerbaciones
Más
exacerbaciones
Considerar
roflumilast en los
casos de VEF1
predicho< 50 % +
bronquitis crónica
Síntomas
persistentes
/ más
exacerbaciones)
Tratamient de
preferencia
Considerar
macrólidos
(a los ex-
fumadores
or 1
(not leading
to hospital
admission)
Historia de
exacerbaciones
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
51
Los ICS no cumplen ningún rol en el
tratamiento de grupos A y B
Grupo A y B
completamente
sin indicacion
de ICS
Síntomas
≥ 2 o ≥ 1
(lleva a
internación)
0 o 1
(no lleva a
internación)

52
 * Dransfield PCRJ 2011; 20:46-53, P11-04431
Tratamiento farmacológico de pacientes
GOLD B
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
(B)
Broncodilatador de
acción prolongada
(LABA o LAMA)
Síntomas
persistentes
LAMA + LABA
Si bien se recomienda como
trtatamiento inicial un brocodilatador
de acción prolongada , se
recomienda LAMA/LABA si los
síntomas persisten o desde el
inicio en pacientes con severa
falta de aire
Síntomas persistentes:
“Muchos pacientes con EPOC que
reciben monoterapia de BD de acción
prolongada continúan con síntomas,
exacerbaciones y una mala calidad de
vida*
Tratamiento de
preferencia
síntomas
 La subestimación de los síntomas
en EPOC es un desafío
Historia de
exacerbaciones
0 o 1
(no lleva a
internación
)

53
 # LABA/ICS may be the first choice in some patients. For example, those with a history and/or findings suggestive of asthma-COPD
overlap.
 * Differentiate between two scenarios: Start GROUP B patients with severe breathlessness and all GROUP D patients on
LAMA/LABA; Start GROUP B patients without severe breathlessness on a LAMA or a LABA.
Guía terapéutica por grupo GOLD:
Los LAMA/LABA son fundamentales para los
grupos GOLD B-D
(C) (D)
(A) (B)
LAMA
broncodilatador
Broncodilatador
acción prolongada
(LABA o LAMA)
Síntomas
persistentes
LAMA + LABA
LAMA
LAMA + LABA
+ ICS
Más
exacerbaciones
Más
exacerbaciones
Considerar
roflumilast en los
casos de VEF1
predicho< 50 % +
bronquitis crónica
Síntomas
persistentes/má
s
exacerbaciones
Preferred
treatment
Considerar
macrólidos
(a los ex-
fumadores)
Los tratamientos con ICS
no se recomiendan como
tratamiento inicial de
mantenimiento en
pacientes con EPOC#.
como primera línea de
tratamiento en mayoría de
pacientes sintomáticos con
EPOC* independientemente del
riesgo de exacerbaciones
≥ 2 or ≥ 1
(lleva a
internación)
0 or 1
(no lleva a
internación
)
Exacerbation
history
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Symptoms
Más
exacerbaciones

54
 # LABA/ICS may be the first choice in some patients.
 For example, those with a history and/or findings suggestive of asthma-COPD overlap.
Rol limitado de los ICS en Grupos C y D
(C) (D)
(A) (B)
LAMA
Más
exacerbaciones
broncodilatador
Broncodilatador
acción prolongada
(LABA o LAMA)
Síntomas
persistentes
LAMA + LABA
LAMA
LAMA + LABA
+ ICS
Más
exacerbaciones
Más
exacerbaciones
Considerar
roflumilast en los
casos de VEF1
predicho< 50 % +
bronquitis crónica
Síntomas
persistentes
/ más
exacerbaciones)
)
Tratamiento de
preferencia
Considera
r
macrólido
s (a los
ex-
fumadore
s)
Historia de
exacerbaciones
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
No iniciar
con ICS en
grupos C y
D.#
Symptoms
≥ 2 o ≥ 1
(lleva a
internación)
0 o 1
(no lleva a
internación)

55
Tratamiento farmacológico en pacientes
GOLD D
Preferred treatment
(D)
LAMA
LAMA + LABA
+ ICS
Más
exacerbaciones
Más
exacerbaciones
)
Considerar roflumilast en
los casos de VEF1
predicho< 50 % +
bronquitis crónica
Considerar
macrólidos (a
los ex-
fumadores)
Síntomas persistentes
/ más
exacerbaciones)
desde el inicio del
tratamiento previo a
cualquier prueba con
LABA/ICS y es el tratamiento
por default para pacientes que
desescalan de un tratamiento
con ICS
Step down de
tratamiento con
ICS!
En general , el concepto de
escalar o desescalar apoya un
enfoque personalizado del
tratamiento
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Historia de
exacerbacione
s
Symptoms
≥ 2 o ≥ 1
(lleva a
internación)

56
 †LABA/ICS may be the first choice in some patients. For example, those with a history and/or findings suggestive of asthma-COPD overlap.
 Reference: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; updated 2017.
 © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
 This overview is based on the GOLD Report 2017 (chapter 4, management of stable COPD). The summary of practical applications provided on this page should not be considered as making a claim of a complete listing of
all potential treatments recommended by GOLD 2017. It should rather be consideredas contribution from Boehringer Ingelheim to help healthcare professionals to familiarize with the new key recommendations provided by
GOLD 2017.
GOLD 2017: Permite un tratamiento más
personalizado basado solamente en los
síntomas y exacerbaciones
GOLD 2017:
 LAMA/LABA se
recomienda como 1ra
linea de tratamiento en
pacientes sintomáticos*,
independientemente del
riesgo de exacerbciones
 Los tratamientos con ICS
NO se recomiendan
como tratamiento de
mantenimiento inicial
*Start GROUP B patients with severe breathlessness and all GROUP D patients on LAMA/LABA; start GROUP B patients without severe breathlessness on a LAMA or a
LABA.

Soporte, Prevención y Terapia de
Mantenimiento
► Cesación de fumar es clave. La farmacoterapia y el Reemplazo de
nicotina incrementa las tasas de abstinencia a largo plazo.
► La Efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como
elementos para cesación es incierta al momento.
► La terapia farmacológicas puede reducir los síntomas de EPOC,
reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones , mejorar el
estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
► Cada tratamiento farmacológico debe ser individualizado y guiado por
la severidad de los síntomas , riesgo de exacerbaciones ,efectos
adversos,comorbilidades,Disponibilidad y costo de la droga, y la
respuesta y preferencias del paciente .
► La técnica inhalatoria necesitan ser evaluada regularmente.

Mantenimiento
► La Vacunación contra influenza disminuye la Incidencia de
Infecciones del tracto respiratorio inferior.
► La Vacunación antineumocócica disminuye las Infecciones del tracto
respiratorio inferior.
► La Rehabilitación Pulmonar disminuye los síntomas, calidad de vida ,
y participación Física y emocional en las actividades de vida diaria.
► En pacientes con hypoxemia crónica en reposo , la Oxigenoterapia a
largo plazo, mejora la supervivencia.
► En pacientes con EPOC estable y desaturación en reposo o inducido
por ejercicio moderado la Oxigenoterapia no debe prescribirse
rutinariamente.. Hay que evaluar factores individuales.

Mantenimiento
► En pacientes con hipercapnia crónica severa e historia de
hospitalización por falla respiratoria aguda, la ventilación no invasive
puede disminuir la mortalidad y Prevenir re-hospitalizaciones.
► En pacientes selectos con enfisema refractario avanzado, los
tratamientos quirúrgicos o broncoscópicos pueden ser beneficiosos.
► Aproximaciones paliativas son efectivas en el control de síntomas en
EPOC avanzado.

Monitoreo y Seguimiento
Farmacoterapia y otros tratamientos médicos:
En orden a ajustar la terapia apropiadamente al progreso de la
enfermedad, cada visita de Seguimiento debe incluir una discusión del
regimen terapéutico.
Debe focalizarse en:
► Dosis de los medicamentos prescritos.
► Adherencia al regimen.
► Técnica inhalatoria.
► Efectividad del regimen prescrito.
► Efectos colaterales.

Rol importante de la evaluación
de las técnicas inhalatorias
 Las técnicas inhalatorias deben ser evaluadas regularmente para
mejorar los resultados terapéuticos.
 Importancia de la educación y entrenamiento
 La elección del device debe ser personalizada y dependerá de las
habilidades y preferencias del paciente
 La instrucción y demostración de la técnica de inhalación adecuada
son esenciales ý también y la revision en cada visita
 La técnica inhalatoria (y la adherencia) deberían ser evaluadas antes
de considerar un tratamiento como insuficiente

Resumen de cambios en Guías GOLD
2017
 La definición de EPOC se modifica acentuando los síntomas respiratorios y la
limitación respiratoria persistentes.
 Revisión de la definición de grupos ABCD: énfasis en los síntomas respiratorios
y las exacerbaciones exclusivamente para la asignación de los grupos ABCD.
 Rol de la espirometría es el diagnóstico. Ya no se recomienda el estudio
espirométrico para tomar decisiones sobre tratamientos farmacológicos (sino para
los no farmacológicos).
 Los síntomas y el riesgo de exacerbaciones futuras constituyen la base de las
decisiones terapéuticas.
 Exacerbación se define como la agudización de los síntomas respiratorios que
determina la aplicación de tratamiento adicional.
 Se introducen estrategias de step-up y step-down de fármacos.
 Se resalta la importancia de la evaluación y el control periódico de la técnica de
inhalación.
 Se agregan criterios pormenorizados de alta hospitalario y seguimiento.
 El control de las enfermedades asociadas (específicamente cardiopatías) se trata
con más profundidad.

Journals Publishing the GOLD
2017 Executive Summary
 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
 European Respiratory Journal
 Respirology
 Archivos de Bronconeumología

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