Este documento presenta diapositivas sobre el manejo de las exacerbaciones de la EPOC. Incluye definiciones de exacerbación, causas comunes como infecciones y polución, y indicaciones para hospitalización como un aumento marcado en los síntomas o falla en responder al tratamiento inicial. También describe pruebas útiles para evaluar a pacientes con exacerbaciones graves o muy graves como análisis de sangre y gases arteriales.

1. © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):
TEACHING SLIDE SET
January 2015
This slide set is restricted for academic and educational
purposes only. Use of the slide set, or of individual
slides, for commercial or promotional purposes requires
approval from GOLD.
http://www.goldcopd.org
MANEJO DE LA EXACERBACION DE LA
EPOC
Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP
Internista
Asociación Colombiana de Medicina Interna (Miembro Emérito)
Fellow of The American College of Physicians
jueves, 11 de junio de 15

2. © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):
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January 2015
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jueves, 11 de junio de 15

3. EPOC : una enfermedad común, prevenible y tratable , se caracteriza
por la limitación del flujo aéreo persistente que es generalmente
progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica mayor en
las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases .
Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad global
en pacientes individuales.
DEFINICION DE EPOC
GOLD Board of Directors: 2015
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4. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Mecanismos Subyacentes a la Limitación del Flujo
Aéreo en le EPOC
Enfermedad de Vía
Aérea Pequeña
▸ Inflamación
▸ Fibrosis, Tapón luminal
▸ Aumento de la resistencia
Destrucción
Parenquimatosa
▸ Pérdida de Uniones alveolares
▸ Disminución de la Elasticidad
Limitación del Flujo Aéreo
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5. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
◆ Genes
◆ La exposición a partículas
◆ El humo del tabaco
◆ Exposición laboral a polvos
orgánicos e inorgánicos
◆ La contaminación del aire de
la calefacción y cocinar
con biomasa en viviendas
mal ventiladas
◆ Contaminación del aire exterior
◆ Crecimiento y desarrollo de los
pulmones
◆ Género
◆ Edad
◆ Las infecciones respiratorias
◆ El nivel socioeconómico
◆ El asma / hiperreactividad bronquial
◆ Bronquitis crónica
Factores de Riesgo para EPOC
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6. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
jueves, 11 de junio de 15

7. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
‣ Genes
‣ Infecciones
‣ Estatus Socioeconómico
Envejecimiento de la Población
Fumar Cigarrillos
Expos. ocupacional/ químicos
Fumador Pasivo
Polución Ambiental
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8. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
▶ El diagnóstico clínico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente con
disnea , tos crónica o producción de esputo , y una historia de exposición a
factores de riesgo para la enfermedad.( Descartar TBP *)
▶ Se requiere una espirometría para hacer el diagnóstico ; la presencia de un
VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador confirma la presencia de limitación del
flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC .
Diagnóstico y Evaluación de la EPOC
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9. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
✴ Los objetivos de la evaluación de la EPOC son para determinar la gravedad
de la enfermedad, incluyendo la severidad de la limitación del flujo aéreo , el
impacto sobre el estado de salud del paciente , y el riesgo de futuros eventos.
✴ Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con EPOC , y debe ser
considerado activamente y tratados apropiadamente si está presente.
Diagnóstico y Evaluación de la EPOC
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10. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
SINTOMAS
▸ Disnea
▸ Tos Crónica
▸ Esputo
FACTORES DE RIESGO
▸ Tabaco
▸ Ocupación
▸ Polución
ESPIROMETRÍA
Requerida para Estabalecer el Diagnóstico
Diagnóstico y Evaluación de la EPOC
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11. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría
▶ La espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis
adecuada de un broncodilatador de acción corta inhalado, para minimizar la
variabilidad .
▶ Un VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador, confirma la presencia de
limitación del flujo aéreo .
▶ Siempre que sea posible , los valores deben ser comparados con los valores
normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC
en los ancianos.
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12. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
Volume,liters
FVC5
1
FEV1 = 4L
FVC = 5L
FEV1/FVC = 0.8
Time, Sec
Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría
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13. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría
Volume,liters
Time, seconds
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
FEV1 = 1.8L
FVC = 3.2L
FEV1/FVC = 0.56
Normal
Obstructive
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14. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
EPOC Rx DE TORAX
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15. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
▶ Determinar la gravedad de la enfermedad , su impacto en el estado de salud
del paciente y el riesgo de eventos futuros ( por ejemplo, las exacerbaciones )
para guiar la terapia.
▶ Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
◆ Nivel actual de los síntomas del paciente
◆ Severidad de la anormalidad espirométrica
◆ Frecuencia de las exacerbaciones
◆ Presencia de comorbilidades .
Evaluación de la EPOC : Objetivos
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16. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
En pacientes con FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del predicho
GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% del predicho
GOLD 3: Severo
30% < FEV1 < 50% del predicho
GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% del predicho
*Basado en FEV1 Post-Broncodilator
Clasificación de la Severidad de la EPOC por Espirometría
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17. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
▶ Evaluar síntomas
▶ Evaluar el grado de limitación del flujo aéreo
mediante espirometría
▶ Evaluar el riesgo de exacerbaciones
◆ Utilice la historia de exacerbaciones y la espirometría :
Dos exacerbaciones o más en el último año o un FEV1
< 50 % del valor predicho son indicadores de alto riesgo .
◆ La hospitalización por una exacerbación de la EPOC
se asocia con un mayor riesgo de muerte
Evaluación de la EPOC : Objetivos
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18. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
A B C D
Fenotipo
Agudizador con
Enfisema
Fenotipo
Agudizador con
Bronquitis Crónica
Fenotipo Agudizador
FENOTIPOS
CLINICOS DE
EPOC
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19. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Grado 0 Ausencia de sensación disnéica,excepto al realizar ejercicioo intenso
Grado 1 Disnea al andar de prisa o subir una cuesta poco pronunciada
Grado 2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano,debido a
dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar enllano al propio paso
Grado 3 Tener que parar a descansar al caminar 100 mts.o en pocos minutos al andar en llano
Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividads como vestirse
Clasificación Funcional Según Disnea basal MRC modificada
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20. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
0 1 2 3
B
IMC
> 21 ≤ 21
O
FEV1
≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35
D
Disnea mMRC
0 - 1 2 3 4
Ex
Frecuencia Exacerbaciones graves
0 1 - 2 ≥ 3
Indice BODEx (Urgencias )
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21. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
I
LEVE
II
MODERADA
III
GRAVE
III
MUY GRAVE
FEV1
DISNEA mMCR
Nivel de
Actividad Física
Hospitalizaciones
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22. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
EXACERBACION DE EPOC
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23. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
▶ DEFINICION:
"Es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas
respiratorios del paciente que están más allá de las variaciones normales del
día a día y conduce a un cambio en la medicación ".
EXACERBACION DE EPOC
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24. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Causas de Exacerbaciónde la EPOC
1. Infección traqueobronquial(50% de los casos restantes)
2. Otras :• Polución ambiental (inhalación de gases ó sustancias irritantes)
• Mal manejo de secreciones en la vía aérea (disminución de la humedad)
• Hipertensión pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar, etc)
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Administración inapropiada de oxígeno ó de otros medicamentos (hipnóticos, tranquilizantes,
beta- bloqueadores, etc.)
• Reflujo gastroesofágico y/o broncoaspiración
• Miopatías ú otras causas de fatiga de los músculos respiratorios
• Otras
3. Causa no identificada(mas de 30 % de los casos)
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25. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
✴ Marcado aumento en la intensidad de los síntomas
✴ EPOC subyacente grave
✴ La aparición de nuevos signos físicos
✴ La falta de responder al tratamiento médico inicial
✴ La presencia de comorbilidades graves
✴ Exacerbaciones frecuentes
✴ La edad avanzada
✴ Ayuda domiciliaria insuficiente
Tratamiento de las exacerbaciones :
Indicaciones de ingreso hospitalario
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26. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
‣ Mediciones de gases en sangre arterial( en el hospital ):
PaO2 < 8,0 kPa con o sin PaCO2 > 6,7 kPa cuando se respira aire ambiente indica insuficiencia respiratoria.
‣ Las radiografías de tórax :útiles para descartar diagnósticos alternativos .
‣ ECG: puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas cardíacos .
‣ Hemograma : identificar la policitemia , anemia o sangrado .
‣ Esputo purulentodurante una exacerbación : indicación para iniciar tratamiento antibiótico empírico.
‣ Las pruebas bioquímicas: detectan alteraciones electrolíticas , la diabetes y la mala nutrición .
‣ Pruebas de espirometría: no se recomienda durante una exacerbación .
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27. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Agudización Muy Grave (Amenaza Vital )
✴ Paro Respiratorio
✴ Disminución del Nivel de Conciencia
✴ Inestabilidad hemodinámica
✴ Acidosis respiratoria (pH < 7,30)
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros :
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28. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Agudización Grave
✴ Disnea 3 o 4 de la escala mMCR
✴ Cianosis de nueva aparición
✴ Utilización de musculatura accesoria
✴ Edemas periféricos de nueva aparición
✴ SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
✴ PaCO2 > 45 mmHg
✴ Acidosis Respiratoria Moderada (pH: 7,30-7,35)
✴ Comorbilidad significativa grave (Cirrosis,EC, ERC )
✴ Complicaciones(ICC, Arrirmias, etc.)
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los de
amenaza vital :
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29. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Agudización Moderada
✴ FEV1 basal < 50%
✴ Comorbilidad cardíaca no grave
✴ Historia de 2 o más agudizaciones en el último años
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los
anteriores:
Agudización Leve
TextoNo se debe cumplir Ninguno de los criterios previos
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30. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Oxigeno Gasometría Previa⇢Hipercapnia⇢Flujo
Broncodilatadores Inhalador Vs Nebulización⇢Dosis
altas⇢Espaciador
Corticoides Sistémicos⇢Orales
Antibióticos Signos de Infección⇢Esputo⇢Fiebre
Xantinas IV Pobre respueta ⇢Hipercapnia
progresiva
Fisioterapia Respiratoria Desacuerdo⇢Mal
manejo
de
secreciones
Heparina Profilactica Alto riesgo de TVP/TEP
Hidratación y Nutrición adecuada Hiperviscosidad/Desnutrición
Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen
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31. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Considerar VNI o IntubarpH < 7,35
Mantener PaO2
Revaluar GA en 2 hrs pH < 7,35 - PaO2 adecuada
Continuar TTo Instaurado
Revaluar GA en 2 horas
PaCO2 >40mmHG
Continuar TTo. Instaurado
Gases Arteriales
O2 adecuada- Evaluar PaCO2
Hipercapnia? PaCO2 > 40 mmHg
NO SI
NO
SI
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32. OXIGENOTERAPIA
Puntas Nasales
Sistema Venturi
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
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33. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Ventilación Mecánica NO
invasiva Bi-PAP
Indicaciones:
◆ Ortopnea con signos de fatiga de los
músculos de la respiración: alternancia
de respiración abdominal y respiración
costal superior, períodos de taquipnea
y períodos de hipopnea, desaparición
de las sibilancias y los ruidos
respiratorios sin mejoría de la disnea
◆ Frecuencia respiratoria > 35/min
◆ Acidemia (pH < 7.30) e hipercapnia
( PaCO2 > 45 mmHg)
❋ BiPAP: titular presiones
inspiratorias entres 8 a 12 cmH2O
y espiratorias entres 3 a 5 cmH2O.
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34. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Ventilación Mecánica NO
invasiva Bi-PAP
‣ Paro respiratorio
‣Inestabilidad cardiovascular (hipotensión,
arritmias, infarto del miocardio)
‣Somnolencia, alteración del estado mental,
falta de cooperación
‣ Alto riesgo de broncoaspiración
‣ Anormalidades nasofaríngeas
‣ Secreciones abundantes y viscosas
‣ Cirugía facial o gastroesofágica reciente
‣ Trauma craneofacial
Contraindicaciones
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35. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
VENTILACION MECANICA INVASIVA
Indicaciones
• Paro respiratorio
• Estupor, coma
• Inestabilidad hemodinámica
(hipotensión o edema pulmonar refractarios)
• Falla de la ventilación mecánica no invasiva
• Hipoxemia refractaria
• Comorbilidad que requiera per se ventilación mecánica invasiva
jueves, 11 de junio de 15

36. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Tratamiento de las exacerbaciones :
BRONCODILATADORES
BETA-AGONISTAS ⇢
Salbutmol
Inhalados Vs Nebulizados*
De Efecto Corto Vs Larga duración*
IDM - 100 µg/inhalación : 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos.
Solución para nebulizar 1 mL / 5 mg /20 gotas* 1 gota* = 250 µg
2.5 a 5 mg en 2-3 mL de solución salina (0.5 a 1 mL) cada 20 minutos
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37. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
INHALADORES NEBULIZADORES
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38. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Tratamiento de las exacerbaciones :
BRONCODILATADORES
ANTI-COLINERGICOS⇢
Bromuro
de
ipratropio
Inhalados Vs Nebulizados*
IDM - 18 µg/inhalación 2 – 3 inhalaciones cada 20 minutos.
Solución para nebulizar 1 mL / 0.25 mg / 20 gotas / 1 gota= 12.5 µg
0.25 – 0.5 mg (20 a 40 gotas) cada 20 minutos
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39. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Tratamiento de las exacerbaciones :
CORTICOSTEROIDES
V.O. ⇢
Prednisolona
Inhalados Vs Nebulizados*
• Dosificación : 40 mg/día por un período máximo de dos semanas
I.V. ⇢Hidrocortisona
• Dosificación : 100 mg/ cada 8 - 12 horas*
*solo si hay intolerancia a la VO
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40. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Gravedad Agudización Patógeno AB elección AB Alternativa
LEVE
H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarralis
Amoxacilina-Ac clavulánico
Moxifloxacino
Levofloxacino
Moderada
Los Anteriores +
S.pneumoniae
resistente a
penicilina
Moxiflloxacino
Levofloxacino
Ceftriaxona
Amoxacilina/AC clavulánico
Grave/Muy Grave Los Anteriores
Moxifloxacino
Levofloxacino
Ceftriaxona
Cefotaxima
Amoxacilina/Ac clavulánico
Riesgo(+) P.aeruginosa
Los anteriores +
p.aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino dosis máxima
Beta-lactámicos con actividad
antiseudomónica
Meropenen,Cefepima,Pip/
Tazo,Ceftazidime
Antibióticos
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41. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Oxigeno Gasometría Previa⇢Hipercapnia⇢Flujo
Broncodilatadores Inhalador Vs Nebulización⇢Dosis
altas⇢Espaciador
Corticoides Sistémicos⇢Orales
Antibióticos Signos de Infección⇢Esputo⇢Fiebre
Xantinas IV Pobre respueta ⇢Hipercapnia
progresiva
Fisioterapia Respiratoria Desacuerdo⇢Mal
manejo
de
secreciones
Heparina Profilactica Alto riesgo de TVP/TEP
Hudratación y Nutrición adecuada Hiperviscosidad/Desnutrición
Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen
jueves, 11 de junio de 15

42. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )
Muchas Gracias por su atención..!
jueves, 11 de junio de 15