Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica

PAREDES SANTOS MAYNER
MEDICO NEUMOLOGO – SGAD – GOF -PADOMI

DEFINICION
 Enfermedad comun, prevenible y tratable,
caracterizada por limitacion persistente del flujo aereo
que es usualmente progresiva y asociada con una
respuesta cronica inflamatoria incrementada en las vias
aereas pulmonares al efecto nocivo de particulas o
gases.
 Espirometria es requerida para el diagnostico: FEV1 /
CVF < 0.70 post-broncodilatador confirma la presencia
de limitacion persistente del flujo aereo.
 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PATOGENIA
 Se cree que la patogénesis de la EPOC
implica una respuesta inflamatoria
anormal en los pulmones a la inhalación
de partículas y gases tóxicos derivados
del tabaco humo, contaminación del aire
o exposiciones ocupacionales
 Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine Sixth Edition
2015

Cambios patológicos en
EPOC
 Enfermedad de la vía aérea
pequeña
 Enfisema
 Bronquitis crónica
 Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine Sixth
Edition 2015

ENFISEMA
 Enfisema centrilobulillar :
Predominio de lobulos superiores – relacion
con tabaco y con obstruccion
Hay 40 % de fumadores con enfisema pero
con FEV 1 normal
 Enfisema pan-acinar :
 Predominio de lobulos inferiores es mas
dilatacion , y destruccion de parenquima
 Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine Sixth Edition
2015

BRONQUITIS CRONICA
 La bronquitis crónica se definió en el
Simposio Ciba el 1958 —ratificado por
la OMS en 1961 y por la ATS un año
después— como la presencia de tos
productiva o expectoración durante más
de 3 meses al año y durante más de 2
años consecutivos
 Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine Sixth
Edition 2015

FISIOPATOLOGIA DE EPOC
2013Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
TOXICOS –INFLAMACION VAC – GLANDULAS –
BRONQUITIS CRONICA – REDUCCION DEPURACION MUCOCILIAR –
PERMEABILIZACION EPITELIAL DE ESPAICO AEREO- INCIERTO

PRODUCCION DE MOCO DISMINUYE EL FV1 ?

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PAPEL DE LA INFLAMACIÓN EN LA ETIOPATOGENIA DE LA EPOC. LAURA DEL PUERTO-
NEVADO, SANDRA PÉREZ-RIAL, ÁLVARO GIRÓN-MARTÍNEZ Y GERMÁN PECES-BARBA.
ARCH BRONCONEUMOL. 2010;46(SUPL 11):2-7.

ENFERMEDAD DE VIAS
AEREAS PEQUEÑAS
• INFLAMACION DE LA VIA AEREA
• FIBROSIS, TAPONES LUMINALES
• INCREMENTO DE LA
RESISTENCIA DE LA VIA AEREA
DESTRUCCION DEL
PARENQUIMA
• PERDIDA DE ARQUITECTURA
ALVEOLAR NORMAL
• DISMINUCION DE
DISTENSIBILIDAD
LIMITACION AL FLUJO AEREO

EPIDEMIOLOGIA /
MORTALIDAD
 La EPOC es una de las causas de
muerte más importantes en países
occidentales. The Global Burden of
Disease Study projected that COPD,
ocupó el sexto lugar como causa de
muerte en 1990, Se convertirá en la
tercera causa de muerte mundial por
2020

Epidemiologia
 GOLD 2017 : 11.7 % de prevalencia en
adultos en el mundo , según el estudio
PLATINIUM 2008 , para America latina 14 %
 Santiago de Chile
 Sao Paulo
 Mexico 7.8 % DF
 Caracas
 Montevideo 19.7 %
 No existe estudios de los pacientes con EPOC
en la atención primaria en latinoamerica

Prevalencia de EPOC según severidad GOLD
74.9 % de la poblacion en severidad GOLD -2

GOLD COPD 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

FACTORES DE RIESGO EN EPOC
GENES
INFECCIONES
ESTATUS
SOCIOECONOMICO
ENVEJECIMIENTO

HISTORIA NATURAL DE
EPOC
EXPOSICIÓN
AL TABACO
TIEMPO (AÑOS)
SEVERIDAD
INICIO
MUERTE
PETTY. CHEST 2002; 121:116S-20S
Deja de fumar menos sintomas y menos disminucion de FEV1

Exposiciones ocupacionales
 Las exposiciones ocupacionales son un
factor de riesgo reconocido para la EPOC
 NHANES III encontró que la fracción de
EPOC atribuible a exposiciones
ocupacionales fue de 19% en total y 31%
entre los que nunca fuman. Estas cifras
son consistentes con una declaración de
ATS que concluyó que las exposiciones
ocupacionales representan del 10% al 20%
síntomas o trastornos funcionales
consistentes con EPOC

FA CTORES OCUPACIONALES PROBABLES EN EPOC

OTROS FACTORES DE
RIESGO
 El asma se encuentra como facto de riesgo
12 veces para EPOC,
 La hiperreactividad bronquial fue la segunda
después de los cigarrillos
 Esto está de acuerdo estudios previos
muestran un fuerte impacto hiperrespuesta
bronquial en la disminución del FEV1,
también en ausencia de asma
 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease

BRONQUITIS CRONICA Y
EPOC
 En el estudio seminal de Fletcher y
colaboradores,
 Bronquitis no se asoció con la disminución de la
función pulmonar. Sin embargo, un estudio
poblacional más reciente encontró una asociación
entre la hipersecreción del moco y la disminución
del FEV1.
 En los adultos más jóvenes que fuman, la
presencia de bronquitis crónica se asocia con una
mayor probabilidad de desarrollar EPOC .
 Lo más probable es que la bronquitis crónica
afecte al VEF1 Disminuyendo al aumentar las
infecciones de las vías respiratorias inferiores

DIAGNOSTICO Y EVALUACION
INICIAL GOLD 2017
 La EPOC debería considerase en todo paciente
que tiene disnea, tos crónica o producción de
esputo y/o historia de exposición a factores de
riesgo de la enfermedad.
 La espirometría es necesaria para hacer el
diagnóstico; la presencia de una relación del
VEF1/CVF <0,70 postbroncodilatador
 Las enfermedades crónicas concomitantes
ocurren en EPOC, incluyendo las enfermedades
cardiovasculares, disfunción músculo
esqueléticas, síndrome metabólico,
osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer
pulmonar.

SINTOMAS
TOS CRONICA
PRODUCTIVA
DISNEA
EXPOSICION A
FACTORES DE RIESGO
TABACO
FACTOR OCUPACIONAL
POLUCION AMBIENTAL
GENETICOS
ESPIROMETRIA ES REQUERIDA PARA
ESTABLECER EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE EPOC


EVALUACION DE LA LIMITACION AL FLUJO AEREO
ESPIROMETRIA
 DEBERIA SER REALIZADA DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE
UNA DOSIS ADECUADA DE UN BD DE ACCION CORTA INHALADO PARA
MINIMIZAR VARIABILIDAD.
 FEV1/FVC < 0.70 POST-BD CONFIRMA LA PRESENCIA DE
LIMITACION AL FLUJO AEREO.
 MIENTRAS SEA POSIBLE, LOS VALORES OBTENIDOS DEBEN SER
COMPARADOS A LOS VALORES NORMALES EN RELACION A LA EDAD
PARA EVITAR SOBREDIAGNOSTICO DE EPOC EN EL ADULTO MAYOR.

ESPIROMETRIA NORMAL
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
Volume,
liters
Time, sec
FVC
5
1
FEV1 = 4L
FVC = 5L
FEV1/FVC = 0.8

ESPIROMETRIA: PATRON
OBSTRUCTIVO
Volume,
liters
Time, seconds
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
FEV1 = 1.8L
FVC = 3.2L
FEV1/FVC = 0.56
Normal
Obstructive

EVALUACION EN EPOC
La evaluación debe considerar los
siguientes aspectos separadamente:
a) La presencia y severidad de la alteración
espirométrica
b) La naturaleza y magnitud de los síntomas
actuales
c) La historia de exacerbaciones y el riesgo
futuro
d) La presencia de comorbilidades

In patients with FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Mild FEV1 > 80% predicted
GOLD 2: Moderate 50% < FEV1 < 80% predicted
GOLD 3: Severe 30% < FEV1 < 50% predicted
GOLD 4: Very Severe FEV1 < 30% predicted
*Based on Post-Bronchodilator FEV1
EVALUACION ESPIROMETRICA
EVALUAR GRADO DE COMPROMISO FLUJO FEV1

 EVALUACION DE LOS SINTOMAS
Use the COPD Assessment Test(CAT)
or
mMRC Breathlessness scale
or
Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
EVALUACION DE EPOC

CUESTIONARIO MRC MODIFICADO
EVALUACION DE EPOC

EVALUACION DE
EXACERBACION DE EPOC
 Las exacerbaciones de la EPOC se definen
como el empeoramiento agudo de los
síntomas respiratorios que requieren terapia
adicional.
 Estos eventos se clasifican como leves
(tratados solo con broncodilatadores de acción
corta [SABD]), moderadas (tratados con SABD
más antibióticos y/o corticoides orales) o
severos (requieren hospitalización o consulta
en servicio de urgencias). El mejor predictor de
las exacerbaciones frecuentes, definido como
dos o más exacerbaciones en el año previo .

Eosinofilia en sangre
 Las nuevas guías también consideran a la
eosinofilia en sangre, mencionando que el
recuento de eosinófilos en sangre es un
biomarcador de riesgo de exacerbaciones
en pacientes con historia de
exacerbaciones y que también puede
predecir los efectos de los corticoides
inhalados en la prevención de las
exacerbaciones, aunque son necesarios
más estudios clínicos prospectivos para
validar este recurso

EVALUAR COMORBILIDADES
COPD patients are at increased risk for:
• Cardiovascular diseases
• Osteoporosis
• Respiratory infections
• Anxiety and Depression
• Diabetes
• Lung cancer
These comorbid conditions may influence mortality and
hospitalizations and should be looked for routinely, and
treated appropriately.

EVALUACION COMBINADA DE EPOC
Risk
(GOLD
Classification
of
Airflow
Limitation)
Risk
(Exacerbation
history)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Symptoms
(mMRC or CAT score)

Risk
(GOLD
Classification
of
Airflow
Limitation)
Risk
(Exacerbation
history)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Symptoms
(mMRC or CAT score))
Patient is now in one of
four categories:
A: Less symptoms, low risk
B: More symptoms, low risk
C: Less symptoms, high risk
D: More symptoms, high
risk
2014 Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease

Patien
t
Characteristic Spirometric
Classification
Exacerbations
per year
mMRC CAT
A
Low Risk
Less Symptoms
GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B
Low Risk
More Symptoms
GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C
High Risk
Less Symptoms
GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D
High Risk
More Symptoms
GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation
history. One or more hospitalizations for COPD
exacerbations should be considered high risk.)

EVALUACION COMBINADA
PARA EPOC
 La clasificación actual ABCD no ha
mostrado ser mejor que la graduación
espirométrica en la predicción de
mortalidad ni de otras mediciones de
salud importantes. Además, se vio que
la evolución del grupo D es modificada
por dos parámetros: la función pulmonar
y la historia de las exacerbaciones, lo
que produce confusión.

Se hara la espirometria para determinar la severidad de la obstrucción del grado de 1-4,
Pero para la evaluacion combinada ya no se usara el grado de obstruccion , solo los
sintomas y las exacerbaciones , con esto sera directriz para el tratamiento en el caso de
haber discordancia de la sintoamtologia y el grado de obstruccion se complemetara las
otras pruebas de funcion pulmonar . GOLD 2017

ROL DE LA ESPIROMETRIA EN EL DIAGNOSTICO Y
MANEJO DE EPOC
2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease

TERAPIA Y MANEJO DEL
EPOC
 La cesación del tabaco es clave. Terapias
antitabaco
 La farmacoterapia puede disminuir los síntomas
del EPOC, la frecuencia y severidad de las
exacerbaciones y la tolerancia al ejercicio.
 Debe ser guiado por la severidad de los
síntomas, el riesgo de exacerbaciones, los
efectos adversos, las comorbilidades, la
disponibilidad y costo de las drogas, capacidad
del paciente para usar los diferentes
dispositivos.
 Las técnicas inhalatorias deben ser evaluadas
regularmente.

EPOC
 La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas,
calidad de vida y las actividades de la vida diaria..
 En pacientes con hipoxemia crónica severa en
reposo , la oxigenoterapia a largo plazo mejora la
sobrevida.
 En pacientes con EPOC estable y desaturación
en reposo o en ejercicio moderadas, no debe
indicarse tratamiento con oxígeno a largo plazo
en forma rutinaria. Sin embargo, factores
individuales deben considerarse cuando se
evalúa la necesidad de oxígeno suplementario.

EPOC
 En pacientes con hipercapnia crónica
severa e historia de hospitalizaciones por
insuficiencia respiratoria aguda, la terapia
con ventilación no invasiva a largo plazo
puede disminuir la mortalidad y prevenir
las rehospitalizaciones.
 En pacientes seleccionados con enfisema
avanzado refractario al manejo médico
óptimo, el tratamiento quirúrgico o
broncoscópico podría ser beneficioso.

La vacunación anti influenza y neumococica disminuye
la incidencia de infecciones respiratorias de las vías
aéreas inferiores.
TERAPIA Y MANEJO DEL EPOC

EPOC
 En cuanto al tratamiento farmacológico
del EPOC, hasta la fecha no existe
evidencia concluyente de ningún
medicamento que modifique a largo
plazo la disminución de la función
pulmonar

EPOC
 En cuanto a la terapia combinada
broncodilatadora, existen numerosas
combinaciones de betaagonistas de acción
larga (LABA) y antimuscarínicos de acción
larga (LAMA) en un solo dispositivo. Estas
combinaciones han mostrado mejorar la
función pulmonar comparado con placebo
y esta mejoría es consistentemente mayor
que los efectos de la monoterapia
broncodilatadora de acción larga, aunque
la magnitud de la mejoría es menor que los
efectos aditivos predichos para cada
componente individual.

EPOC
 Otro estudio en pacientes con historia
de exacerbaciones, confirmó que la
combinación LABA/LAMA disminuye las
exacerbaciones en mayor cuantía que la
combinación corticoides inhalados
(CDI)/LABA. Pero esta a su vez es
mejor que placebo

EPOC
 En cuanto al escalamiento a la triterapia
(LABA, LAMA y CDi), esta pueden mejorar
la función pulmonar y los desenlaces
reportados por los pacientes,
particularmente en el riesgo de
exacerbación, pero, en general, se
necesitan más evidencias para llegar a
conclusiones firmes sobre los beneficios
de la triterapia comparado con la terapia
dual LAMA/LABA.

Algoritmos de tratamiento farmacológico según la evaluación
individualizada de los síntomas y riesgo de exacerbaciones

Manejo de exacerbaciones
 Se define exacerbación de la EPOC al
empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios
que requieren de terapia adicional.
 Las exacerbaciones pueden ser precipitadas por
varios factores. El más común es la infección del
tracto respiratorio.
 Los betaagonistas inhalados de acción corta, con o
sin anticolinergicos inhalados de acción corta, se
recomiendan como la terapia broncodilatadora
inicial.
 La terapia de mantención con broncodilatadores de
acción larga deben iniciarse tan pronto como sea
posible antes del alta hospitalaria.

Manejo de exacerbaciones
 Los corticoides sistémicos pueden mejorar la
función pulmonar, la oxigenación y acortar el
tiempo de recuperación y estadía hospitalaria.
La duración de la terapia no debe ser más allá
de 5-7 días.
 Los antibióticos, cuando están indicados,
pueden acortar el tiempo de recuperación,
disminuir el riesgo de recaída precoz, la falla del
tratamiento y la duración de la hospitalización.
La duración de la terapia debería ser 5-7 días.
 Las metilxantinas no están recomendadas
debido a su elevado perfil de efectos adversos.

Uso de antibioticos
 En suma, los antibióticos deberían ser
dados a pacientes con exacerbaciones
que presentan los tres síntomas
cardinales: aumento de la disnea, del
volumen del esputo y de la purulencia;
si tienen dos de los síntomas, siempre y
cuando uno de ellos sea la purulencia
del esputo, o cuando se requiere
ventilación mecánica (invasiva o no
invasiva).

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