Carlos de 2 años acude a consulta por tos nocturna y fatiga al reír o correr. Presenta antecedentes de bronquiolitis e ingresos por sibilancias. Al explorar presenta sibilancias en ambos campos pulmonares. El documento proporciona información sobre el asma, su epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico y exploración física.

3. • Carlos, de 2 años viene por primera vez a la consulta
de pediatría acompañado por sus padres. Estos
señores refieren que el niño tose desde hace varios
días, principalmente por la noche y parece que se
fatiga cuando se ríe o corre; no ha tenido fiebre
durante estos días y no ha perdido el apetito.

4. Antecedentes Personales
• Nacido a término con PAEG. APGAR 9-10.
• Vacunas correctas según calendario actual.
• Alimentación variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el niño es alérgico a este alimento).
• Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe de
ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro ingreso por
GEA a los 7 meses, otro por bronquitis sin fiebre a los 12
meses y un último ingreso hace 15 días por sibilancias).
• Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en
varias ocasiones salbutamol oral; no saben especificar
cuando.

5. Antecedentes Familiares
• Madre alérgica a pólenes de gramíneas con crisis de
asma en primavera.
• Fumadora de 20-25 cig/día.
• Padre sano.
• Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador 20
cig/día.
• Abuela materna: DM tipo II. Asma (no especifica
alergenos).
• Abuelo paterno: HTA.
• Abuela paterna sana.

6. Exploración Física
• Auscultación respiratoria: Sibilancias espiratorias
diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40
rpm.
• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos puros y
rítmicos, no soplos. FC 86 lpm.
• Presencia de tiraje supraesternal.
• Saturación de O2 94%.

7. Definición
• El asma es definida como un desorden inflamatorio
de las vías aéreas en el cual varias células y
elementos celulares juegan un rol. La inflamación
crónica es asociada con hiperreactividad de la vía
aérea, lo que permite episodios sibilancias, disnea,
opresión en el pecho y tos, particularmente en la
noche o en la madrugada. Estos episodios están
usualmente asociados con una generalizada pero
variable obstrucción del flujo de aire dentro del
pulmón que a menudo es reversible
espontáneamente o con tratamiento.

8. Epidemiología
• Se estima que en Estados Unidos existen
aproximadamente 5 millones de asmáticos menores
de 18 años, de los cuales 825, 000 son menores de 5
años.
• En México según el SNVE durante 2008 el asma
ocupo el lugar 13 dentro de las veinte principales
causas de morbilidad en México con una incidencia
del 0.75%.

10. Consideraciones Generales
• La compleja interacción entre factores genéticos y
ambientales determina la expresión del asma.
• Es resultado de un estado persistente de inflamación
de las vías aéreas.
• Encontramos incremento de la celularidad y
aumento de la densidad capilar.

11. • Los aspectos clínicos y fisiológicos del asma son
consecuencia de una interacción entre las células
inflamatorias residente e infiltrativas y de
mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio
de superficie de las vías respiratorias.

12. Consideraciones Genéticas
• Enfermedad Multifactorial.
• Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL-5, IL9 y receptores para
IL-3 e IL-4. IL-9 puede inducir inflamación de la vía
aérea.
• Cromosoma 11q: Determina afinidad de los
receptores de IgE.

13. • Cromosoma 12q: Podria influir en la atopia y la
hiperreactividad de la vía aérea.
• Cromosoma 6p: Presentación de antigenos y la
mediación de la respuesta inflamatoria.
• MHCII: Tendencia a exacerbar la producción de IgE
contra ciertos antígenos.
• Gen DPB1*0401 confiere resistencia contra el asma.

14. Consideraciones Ambientales
• Pólenes
• Artrópodos
• Hongos
• Epitelios de animales
• Dieta
• Infecciones
• Humo de tabaco
• Contaminación ambiental
• Rinitis Alérgica

18. Mediadores
Histamina
Leucotrienos
Células Prostaglandinas
Mastocitos IgE Efectos
Macrófagos Tromboxanos Broncoconstricción
Eosinófilos PAF Exudación de Plasma
Basófilos Bradicinina Hipersecreción de Moco
Linfocitos T Taquicininas Acción
Linfocitos B Especies de Antihialuronidasa
Células Oxigeno reactivo Cambios estructurales:
Plasmáticas Adenosina Fibrosis, Hiperplasia del
Células Anafilotoxinas músculo liso bronquial,
Epiteliales Endotelinas Vasodilatación,
Neuronas Oxido Nítrico Angiogenesis, Edema
Neutrófilos Citocinas de la mucosa,
Plaquetas Factores de Transporte Mucociliar
crcimiento trastornado.
Enzimas
Proteínas

20. Características Inmunitarias Principales
• El asma alérgica es una manifestación de
hipersensibilidad mediada por IgE, localizada en el
bronquio.
• Los principales mediadores liberados son:
Histamina, Leucotrienos y Factor Quimiotáctico
para Eosinófilos.
• La hiperreactividad de la mucosa bronquial amplifica
los efectos broncoconstrictores de los mediadores.

21. Asma Extrínseca
• También llamada Asma Alérgica, Atópica o
Inmunitaria. (70% de los casos)
• Generalmente la enfermedad se desarrolla en la vida
temprana.
• Los ataques se presentan al entrar en contacto con
alérgenos específicos.
• Es frecuente encontrar antecedentes
familiares de asma o alergias,
así como también otras
manifestaciones de atopia en el
paciente (rinitis alérgica).

22. • Las pruebas dermicas muestran reacciones positivas
de roncha y rubor ante los alérgenos causales.
• Con frecuencia esta aumentada la concentración
sérica de IgE (0.1mg/100ml) y de eosinófilos (250-
400 cél/mm3), aunque los valores pueden
encontrarse normales.

23. Fisiopatología del Asma Extrínseca

24. Congestión Vascular
Aminas Biogenas
(Histamina)
Mediadores Lipídicos Broncoconstricción
Mastocitos y (PAF, PGD2,LTCs)
Basófilos
Activados Citocinas (IL-4, IL-3,
IL-9, TNF ) Inflamación
Mediadores Lipídicos
Daño Tisular
Enzimas (Triptasa)
Broncoconstricción
Citocinas (IL-4, IL-3,
Inflamación
IL-9, TNF )
Mediadores Lipídicos
Eosinófilos Gránulos Destruyen a las
Activados Intracitoplasmaticos células parasitadas
(ECP, MBP)
Remodelación del
Enzimas (Peroxidasa) Epitelio

26. Asma Intrínseca
• Conocida también como Asma no
alérgica o idiopática. (30% de los casos)
• Aparece de manera característica
en la vida adulta.
• Sigue un curso de obstrucción bronquial crónica o
recidivante, sin relación a un alérgeno específico.

27. • Generalmente no encontramos antecedentes
familiares o personales de alergias o asma.
• Las pruebas dérmicas son negativas a los alérgenos
habituales.
• Es común encontrar la concentración sérica de IgE
normal, pero con eosinofilia en sangre y esputo.
• Se presenta sensibilidad a ciertos factores como:
ejercicio, psicológicos, medicamentos, etc.

28. Fisiopatología del Asma Intrínseca
Estímulos luminales inhalados (Contaminantes, Frio, Aire seco, etc.)
Mediadores: Endotelina, Oxido Nítrico, PGF2, 15-HETE
Activación de Leucocitos
Citocinas Factores de
GM-CSF Crecimiento
Broncoconstricción Vasodilatación RANTES EGF
Eotaxina IGF-1
Fibras Nerviosas Aferentes PDGF
Descarga Vagal Fibrosis
Vasodilatación
Hiperplasia del
Broncoconstricción músculo liso
Hipersecreción de Broncoconstricción
Inflamación
Moco

29. Remodelación de la Vía Aérea
• Es un conjunto de alteraciones crónicas, que dan
como resultado cambios estructurales (obstrucción
y obliteración) de la vía aérea, causados por la
inflamación crónica de la misma.
• Engrosamiento de la membrana basal y deposito de
colágeno tipo I y II, tenescina, fibronectina e
inmunoglobulinas.
• Cambios en la matriz intersticial con fragmentación
de fibras elásticas y deposito anormal de colágeno.

30. • Incremento del número de vasos, vasodilatación,
hipertrofia e hiperplasia del músculo liso.
• Hipertrofia de las glándulas submucosas e
hiperplasia de células caliciformes.
• Excesiva secreción mucosa
• Infiltrado mucoso con respuesta inflamatoria mixta
y edematosa, especialmente rica en eosinófilos
• Descamación epitelial dentro de los tapones de
moco.
• Sensibilización del epitelio

32. Cambios
Histológicos
presentes
en el Asma

34. Alérgenos

35. Agentes Farmacológicos
Sensibilidad a la Aspirina
Reacción cruzada a otros Broncoconstricción
AINES.
Indometacina (Fuerte)
Paracetamol (Débil)
Inhiben la
ciclooxigenasa
Inhiben
Favorece Favorece
síntesis de
síntesis de síntesis de
PGE2
PGF2 Leucotrienos

36. Antagonistas de
Receptores
Bloquean
receptores
Broncoconstricción
Receptor 2
bloqueado
No responde a
estímulos

37. Contaminantes del Aire
y Ocupacionales
Haptenos Activan Vía
Madera, Polvos
Alérgica
Vegetales, Sales
metálicas
Sensibilización
Cuadro
Asmático
Lesión química de la
Contaminates:
mucosa bronquial
Ozono
Estimulación irritante de
Dióxido de N
células cebadas o
Dióxido de S
receptores vagales

38. Infecciones
Virus
Niños: Adultos:
Sincital Rinovirus
Respiratorio H.Influenza
Parainfluenza Cierre de la misma por
inflamación y
broncoespasmo
Persona Sana Asmático
Inflamación de Inflamación de Hiperreactividad de
la Vía la Vía la Vía Respiratoria
respiratoria respiratoria

39. Factores Físicos
Ejercicio, Aire Frio,
Aire Seco, etc.
Broncoconstricción
Vía Respiratoria
pierde humedad
Activación de
células cebadas y
Hiperosmolaridad mediadores de la
inflamación
Cierre de la Vía
Moco espeso Respiratoria

40. Tensión Emocional
Activación de
células cebadas y
mediadores de la
inflamación
Vía Respiratoria
pierde humedad
Cierre de la
Hiperosmolaridad Vía Aérea
Hiperventilación Moco espeso
Descarga Vagal
Tensiones
Emocionales

42. Cuadro Clínico menores de 5 años

43. Cuadro Clínico mayores de 5 años

44. Exploración Física
• Ojos hundidos, Signo de Dennie, Surco Alérgico y
Facies Adenoidea.

45. • Paciente ansioso, cianótico, agotado, con dificultad
para hablar, presenta un diámetro torácico antero-
posterior aumentado, espacios intercostales
ensanchados, ángulo epigástrico obtuso, uso de
músculos respiratorios accesorios y aleteo nasal.
• A la auscultación encontramos taquicardia,
taquipnea, roncus sonoros y sibilantes que
aumentan de tono durante la espiración y una
espiración que se prolonga más de doble en relación
a la inspiración

47. Menores de 5 años
• Prueba terapéutica con broncodilatadores y
coerticoesteroides inhalados.
• Antecedentes de atopia
• Pruebas cutáneas de alergia positivas
• Niveles de IgE total aumentados
• Niveles de IgE alérgeno-especifica aumentados

48. Mayores de 5 años
• Espirometría: FEV1/FCV FEV1 ≥12% o ≥200ml
• FEM o FEP: ≥ 60L/min ≥ 20%
• Prueba terapéutica con broncodilatadores y
coerticoesteroides inhalados.
• Antecedentes de atopia
• Pruebas cutáneas de alergia positivas
• Niveles de IgE total aumentados
• Niveles de IgE alérgeno-especifica aumentados
• Pruebas de Broncoprovocación

49. • Carlos, de 2 años viene por primera vez a la consulta
de pediatría acompañado por sus padres. Estos
señores refieren que el niño tose desde hace varios
días, principalmente por la noche y parece que se
fatiga cuando se ríe o corre; no ha tenido fiebre
durante estos días y no ha perdido el apetito.

50. Antecedentes Personales
• Nacido a término con PAEG. APGAR 9-10.
• Vacunas correctas según calendario actual.
• Alimentación variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el niño es alérgico a este alimento).
• Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe de
ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro ingreso
por GEA a los 7 meses, otro por bronquitis sin fiebre a
los 12 meses y un último ingreso hace 15 días por
sibilancias).
• Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en
varias ocasiones salbutamol oral; no saben especificar
cuando.

51. Antecedentes Familiares
• Madre alérgica a pólenes de gramíneas con crisis
de asma en primavera.
• Fumadora de 20-25 cig/día.
• Padre sano.
• Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador 20
cig/día.
• Abuela materna: DM tipo II. Asma (no especifica
alérgenos).
• Abuelo paterno: HTA.
• Abuela paterna sana.

52. Exploración Física
• Auscultación respiratoria: Sibilancias espiratorias
diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40
rpm.
• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos puros y
rítmicos, no soplos. FC 86 lpm.
• Presencia de tiraje supraesternal.
• Saturación de O2 94%.

53. NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA, NI EL ASMA
SIEMPRE SILBA

56. Diagnóstico diferencial de Asma Alérgica (13)
Enfermedades que provocan disnea episódica y recurrente: Insuficiencia cardiaca congestiva,
Enfermedad coronaria, Trombo-embolismo pulmonar, Micro aspiraciones de ácido gástrico.
Enfermedades que provocan tos recurrente: Rinitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis, Bronquiolitis,
Neumonías, Neumonitis, Bronquiectasias, Fibrosis pulmonar, ERGE, Efecto secundario del
consumo de IECAs.
Enfermedades que provocan sibilancias recurrentes: Sibilancias transitorias de la infancia,
Bronquiolitis y Bronquitis obliterantes, Fibrosis quística.
Enfermedades que provocan obstrucción al flujo aéreo: EPOC, Causas orgánicas o
funcionales de estrechamiento de la laringe (Parálisis y disfunción de las cuerdas vocales, artritis
cricoaritenoidea, tumores laríngeos), Causas extrínsecas e intrínsecas de estrechamiento de la
tráquea y bronquios principales (cuerpo extraño, sarcoidosis, tumores endobronquiales, masas
tumorales compresivas).
Enfermedades asociadas con hallazgos de laboratorio similares: Atopia (rinitis alérgica y
dermatitis atópica), Vinculadas a la liberación sistémica de mediadores químicos (mastocitosis
sistémica, anafilaxia recurrente por alimentos y/o ejercicio, síndrome carcinoide), Vinculadas a
infecciones (micosis alérgicas broncopulmonares, parasitosis), Síndromes hipereosinófilicos
(Linfoma T, Linfoma Hodgkin, Neumonitis por hipersensibilidad, eosinófilia pulmonar), Angitis
(granulomatosis alérgica y síndrome de wegener)

58. Clasificación del Asma de la GINA (2010)
Asma Leve Asma Leve Asma Moderada Asma Grave
Intermitente Persistente Persistente Persistente
≤ 2 veces por
semana. 2 veces por
Frecuencia de
Asintomático semana pero < Diariamente Continuos
síntomas
entre de 1 vez por día
exacerbaciones
Afectan actividades y Actividad física
Pueden afectar
Intensidad de sueño. Exacerbaciones ≥ limitada
Breves y Leves la actividad y el
exacerbaciones 2 veces a la semana, Exacerbacio -
sueño
pueden durar días. nes frecuentes
Síntomas > 2 veces por
≤ 2 veces por mes > 1 vez a la semana Frecuentes
nocturnos mes
≥ 80% del ≥ 80% del ≤ 60% del
FEV1 60 - 80% del predicho
predicho predicho predicho
≥ 80% del > 80% del < 60% del
predicho. predicho. 60 - 80% del predicho. predicho.
FEM
Variabilidad < Variabilidad 20 – Variabilidad > 30% Variabilidad >
20%. 30% 30%

59. Niveles de Control del Asma GINA (2010)
Características Controlado Parcialmente No Controlado
Controlado
Síntomas durante el Ninguno (2 veces o Más de 2 veces por 3 o más
día menos por semana) semana características de
parcialmente
controlado en
cualquier semana
Limitación de las No Alguna vez
actividades
Síntomas nocturnos No Alguna vez
Uso de No (2 veces o menos Más de dos veces por
medicamentos de por semana) semana
rescate
Función pulmonar Normal < 80% del predicho
FEM o FEV1
Exacerbaciones Ninguna Una o más por año Una en cualquier
semana

61. Metas
• Prevención de la cronicidad y
de síntomas problemáticos
• Mantener los niveles de
actividad normales
• Prevenir las exacerbaciones
• Proveer un tratamiento
optimo con la mínima
cantidad de efectos adversos
• Obtener y mantener la mejor
función pulmonar posible
• Prevenir la mortalidad por
asma
• Cumplir con las expectativas
de los padres

64. Menores de 5 años

66. Mayores de 5 años

68. • Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias,
polipnea, disnea y dificultad respiratoria que varia de
acuerdo con el grado de obstrucción bronquial

70. Menos 10 RPM para mayores de 5 años

71. Riesgo de Asma Fatal
• Antecedente de crisis de asma que requirió intubación
• Admisiones previas a UCI
• Pacientes que han requerido dos o más veces en el
último año hospitalización por crisis de asma
• Pacientes que no están recibiendo esteroides inhalados
• Historia de enfermedad psiquiátrica
• Pacientes con historia de inadecuada adherencia al
tratamiento
• Menores de 1 año
• Retardo o no uso de esteroides orales durante la crisis
• Falta de acceso a los servicios médicos