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INFORMADO
             (CI)
    Dra Bougault Susana
“Es la Constancia de la Práctica
   del Derecho del Paciente
   a Su Salud y a Su Cuerpo
    Su Libertad de Elección
       La manifestación
    de Su propia Voluntad”
Doctrina del Consentimiento Informado

 Slater vs.Baker & Stapleton

 Schloendorff

 Experimental
Todo ser Humano de :

 Edad Adulta
      y
 Capacidad Civil

tiene Derecho a Determinar :


Que debe hacerse con su propio cuerpo
Informe Belmont
Expresa Principios éticos para con el Paciente
Regula la Investigación Biomédica



 Autonomía




 Obliga a maximizar Beneficios y minimizar Riesgos
Garantizar que los Pacientes dispongan      del
tiempo necesario para :

 Analizar la información suministrada
                  y
 Consultar a familiares y profesionales



Cumplir como mínimo con los Principios de
               Respeto a la Persona
               Beneficiencia
               No Maleficiencia
               Principio de Justicia
Código de Nuremberg
   El Consentimiento Informado
    Es esencial
   Que los participantes en estudios de
    experimentación sean personas
    Aptas para consentir
   Que no se ejerza coerción
   Que comprendan los posibles
    Riesgos y Beneficios que se esperan
    al realizar la investigación .
Comprendía
los riesgos                No ha leído íntegramente
que llevaría   20%   24%   El formulario
aparejados




Había          22%   34%    Conocía acerca de los
comprendido                 Procedimientos que se
cual era el                 utilizaron
objetivo del
Tratamiento
Aspectos Fundamentales del CI.




    DISCERNIMIENTO      INTENCIONALIDAD




                 LIBERTAD
Factores Externos
Artículo 913 del Código Civil
Ningún hecho tendrá el
 carácter de voluntario, sin un
 hecho exterior por el cual la
 voluntad se manifieste.
Relación Médico Paciente
 Ha ido cambiando de Modelo
 Paternalista (Vertical)


 Modelo Ingeniería


 Modelo Sacerdotal


 Modelo de Colegas


 Modelo Contractual (Horizontal)
Consentimiento Informado


 Aplicado también en pos
de nuevas dimensiones de
       la Medicina
 Medicina Predictiva
 Medicina Paleativa
 Medicina Psicoconductista
 Medicina Permutativa
 Medicina Perfectista
Componentes del Consentimiento Informado
Herramienta
              Jurídica




Principio
 Ético




                          Derechos
                      del Paciente
El Paciente                  “AUTONOMÍA”


“Es la posibilidad conferida a cada Individuo de optar
libremente por el Plan de Vida que estime lo lleve a
su realización personal”



                          EL      Obligación de
    Deber de Informar
                        MÉDICO    Respetar la Decisión
                                  Paciente
DINAMICA Y ESTRUCTURA

     ACTO MEDICO


     NO LIBERA DE UNA EVENTUAL DEMANDA


     AMBITO Y TIEMPO ADECUADO


     SI EL PACIENTE ACEPTA ANTE LA
    PRESENCIA DE UN FAMILIAR
Resguardo de los Derechos del Paciente


Formulario del CI.
No reemplaza la Información Verbal


Lo ideal que no se realicen Formularios
Genéricos sino que sean Específicos
No Exime “per se” de Responsabilidades :


 Imprudentes
 Imperitas
 Lesiones
 Daños
¿Cómo manejar la Información?
 Responsabilidad

 Respeto al Paciente

 Honestidad

 Confidencialidad
Veracidad

No Maleficencia

Beneficencia

Justicia
CONTENIDO
   •Diagnóstico

   •Pronóstico

   •Eventual Tratamiento
•Posibilidades .Alternativas



•Riesgos/Beneficios

•Calidad
•Por qué ?



•Para qué ?



•Cómo ? Modalidad
Contenidos Mínimos del CI.
 1-Nombre y Apellido del paciente y médico que
 informa.

 2-Explicar la Naturaleza de la enfermedad y su
 evolución natural.

 3- Nombre del Procedimiento a realizar, especificando
 en qué consiste y cómo se llevará a cabo.

 4- Explicar los Beneficios que razonablemente se
 puede esperar de la cirugía y consecuencia de la
 denegación.
Contenidos Mínimos del CI                     .

• 5- Información sobre Riesgos de la cirugía probables
complicaciones , mortalidad y secuelas.

• 6- Planteo de Alternativas de tratamiento comparadas
con la cirugía propuesta.

• 7- Explicación sobre el Tipo de Anestesia y sus
Riesgos..

• 8- Autorización para obtener fotografías, videos o
registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para
difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o
ámbitos científicos.
Contenidos Mínimos del CI
• 9-Posibilidad de Revocar el consentimiento en
cualquier momento antes de la cirugía.

• 10-Satisfacción  del paciente   por  la
información recibida y evacuación de sus
dudas.

• 11-Fecha y firma aclarada del médico, paciente
y testigos, si la hubiere.
Debe ser :

 Lenguaje Simple/Comprensible
 No contener palabras abreviadas
 No terminología científica
 Acorde al nivel cultural de la
  población
 No sesgada
 Conseguida sin coerción
Formularios


    GENERALES
    ESPECIFICOS
    INTERMEDIOS
CONFECCION DEL C.I.(casos particulares)

 MUTILACIONES


 OPERACIONES QUE IMPLIQUEN ESTERILIDAD EN
 EL PACIENTE

 PEDIDO EX. SEROLÓGICO (HIV)


 TRANSPLANTES DE ORGANOS
CONFECCION DE C.I.


En 1ª Persona
Adaptable y Modificable
Diagnóstico
Procedimiento
Resultados deseables
CONFECCION DE C.I


Consecuencias
Efectos Indeseables
Evaluación
Riesgo/Beneficio
Métodos Alternativos
Duración etapas
Marco Regulatorio
 Constitución Nacional

 Convención de Derechos Humanos y Biomedicina

   Ley 17132

   Ley 24193 / 26066 / 25281

   Ley 11044 Ley 23798

   Disposición ANMAT 5330/97
Consentimiento Informado
QUE INFORMAR ?(*)
Naturaleza del Procedimiento
Objetivos
Beneficios
Riesgos
Alternativas
Lo que sucedería de No Realizarse
La Revocabilidad del Consentimiento
Posibilidad de ampliar la Información
Costos
Limitaciones del Ámbito Asistencial
Informar Riesgos
       1- Riesgos insignificantes pero de común
       ocurrencia : deben ser informados


       2- Riesgos insignificantes y de escasa
       ocurrencia: no es necesario que sean
       informados.

        3- Riesgos de gravedad y común
        ocurrencia: deben ser detalladamente
        informados

       4- Riesgos graves de escasa ocurrencia:
       deben ser informados
COMO ?
Lenguaje Simple
Suficiente
Comprensión de la información
Clara
Oportuna
 Veraz

QUIEN ? (*)
El Efector
CUANTO ?
    Aplicar la Fórmula



Materialidad del Riesgo   =   Gravedad x Incidencia




     EN QUE MOMENTO ?

     No ex post facto
MODELOS DE C.I.
 Modelo del Acto Único



 Modelo del Proceso
- Eximentes

1-Privilegio Terapéutico

2-Grave Riesgo a la Salud Pública.

3-Cuando la Urgencia no permita demoras por
 poderse ocasionar lesiones irreversibles o
 existir peligro de fallecimiento.
4-Cuando hay renuncia por parte del
paciente.

5-Posibilidad de corregir una alteración
inesperada en medio de una intervención
programada.

6-Cuando el paciente no está capacitado
para tomar decisiones, en cuyo caso el
derecho corresponde a la familia, personas
allegada o responsable legal.
“EL PACIENTE TIENE DERECHO
 A NO SER INFORMADO ”
RECHAZO
INFORMADO
Tipos de Procedimientos
 Programado


 Experimental


 Urgencia
EVALUAR EN EL PACIENTE

 LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN



 LA COMPRENSIÓN
CAPACIDAD Jurídica para decidir



      DE DERECHO

      DE HECHO
 INCAPACIDADES ABSOLUTAS



 INCAPACIDADES RELATIVAS



 INHABILITACION
INCAPACIDADES ABSOLUTAS



 Personas por Nacer



 Menores Impúberes



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 Sordomudos que no saben darse a entender por escrito
INCAPACIDADES RELATIVAS




Menores Adultos
INHABILITACION

 Ebrios Habituales


 Drogadictos


 Disminuidos Mentales


 Pródigos
COMPETENCIA para decidir


Escala de Valores

Capacidad para Comprender

Capacidad para Razonar
Quién Otorga el Consentimiento Informado?

Paciente Adulto

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Quién Otorga el Consentimiento Informado en?



  Menores de Edad

  Pacientes con alteración de
  Conciencia

  Incompetentes
¿Quién otorga el Consentimiento ?

     La Norma indica un orden
      decreciente de prioridad
                sobre
    Cuáles son las personas que
    se encuentran autorizadas a
      manifestar la voluntad en
         lugar del causante
¿Quién otorga el Consentimiento ?

  El cónyuge no divorciado o la persona
  que convivía con una antigüedad no
  menor a 3 años, en forma inmediata,
        continua e ininterrumpida.


         Cualquiera de los hijos
           mayores de 18 a.



            Cualquiera de los
                padres   .
             Cualquiera de
             los hermanos
             mayores de 18
                 años.
.    Cualquiera de los nietos mayores
                de 18 años


          Cualquiera de los abuelos.

              Cualquier pariente
                consanguíneo
               hasta el cuarto
               grado inclusive.
                     Cualquier
                   pariente por
                 afinidad hasta el
                  segundo grado
                     inclusive.


                        (*)
     En caso de imposibilidad de recurrir a los
     anteriores, podría pensarse en alguna
     persona conocida, allegada o amiga , que
     en forma consuetudinaria se encuentre a
     cargo del cuidado y atención del paciente.
CI. en Niños y Adolescentes
 Los padres-tutores son los responsables de dar el
  consentimiento hasta la mayoría de edad

 Los pacientes deben igualmente ser informados


 En caso de discrepancia acerca de lo que
  constituye el mejor interés para el niño, un juez de
  menores es el encargado de velar por el mismo
 luego de una intervención judicial
ASENTIMIENTO EN NIÑOS

 Conseguir de manera adecuada a su nivel
  de entendimiento, que el paciente adquiera
  conciencia de la naturaleza de su problema
  médico.
 Explicar al niño lo que se espera conseguir
  con el procedimiento propuesto.
 Evaluar clínicamente su comprensión del
  problema.
 Pedir su aceptación.
ADOLESCENTES

 Menor de edad, pero con madurez
  suficiente, tiene el derecho a dar su CI:
 Edad mayor a 14 años
 Competencia del paciente para tomar
  esa decisión, según opinión de su
  médico responsable.
 El procedimiento es en beneficio del
  paciente y no implica riesgos graves.
ADOLESCENTES

 Ante el rechazo hacia un determinado
  procedimiento,se encuentran mal definidos tanto
  desde el punto de vista ético como del legal, los
  límites del derecho a rechazar un tratamiento
  vital.
 Sería necesario un acuerdo y consentimiento
  de los padres; además se debería solicitar el
  asesoramiento e informe favorable del Comité de
  Ética, y si se considera oportuno, el visto bueno
  de la autoridad judicial.
Instancia Judicial

   Cuando el familiar o allegado no brinde el
    consentimiento
   Contradicción entre ellos
   No exista la posibilidad de recurrir a
    familiar alguno o Conocido del paciente
Consentimiento Nulo- Ineficaz-
               Inoficioso

        NULIDAD ABSOLUTA

Cuando se intente legitimar una Autorización
para efectuar cirugías o cualquier práctica
Médica reprobada por la Ley

El paciente Nunca podrá autorizar lo que por
Ley se prohíbe
Eximentes
   Privilegio Terapéutico
   Grave Riesgo a la Salud Pública
   Urgencia
   Renuncia del Paciente
   Posibilidad de corregir I.O.
   Pacientes Incompetentes
 COMITÉ DE
  ETICA

  ORGANOS CONSULTIVOS
LOS EXTREMOS DEL PLANTEO FRENTE AL PACIENTE



“NO ME VA ENTENDER”




               ENSAÑAMIENTO INFORMATIVO
Los Pacientes que se sientan
involucrados en la decisión
  “ Difícilmente ”
   Demandarán
   por Mala Praxis
“ Solía   ser un Médico”
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“Solía Ejercer la Medicina”
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“Solía tener Pacientes”
          Ahora tengo una lista de Consumidores


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          Ahora espero la Autorización para tratar a un Paciente

                                                Anónimo
La Relación Médico-Paciente :El Consentimiento Informado (Elena I.Highton Sandra M. Wierzba )
2º Edición Bs.As..AD-HOC S.R.L 2003


EL Consentimiento Informado (Dra Pazos Claudia)

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Consentimiento Informado

  • 1. INFORMADO (CI) Dra Bougault Susana
  • 2. “Es la Constancia de la Práctica del Derecho del Paciente a Su Salud y a Su Cuerpo Su Libertad de Elección La manifestación de Su propia Voluntad”
  • 3. Doctrina del Consentimiento Informado  Slater vs.Baker & Stapleton  Schloendorff  Experimental
  • 4. Todo ser Humano de : Edad Adulta y Capacidad Civil tiene Derecho a Determinar : Que debe hacerse con su propio cuerpo
  • 5. Informe Belmont Expresa Principios éticos para con el Paciente Regula la Investigación Biomédica  Autonomía  Obliga a maximizar Beneficios y minimizar Riesgos
  • 6. Garantizar que los Pacientes dispongan del tiempo necesario para : Analizar la información suministrada y Consultar a familiares y profesionales Cumplir como mínimo con los Principios de Respeto a la Persona Beneficiencia No Maleficiencia Principio de Justicia
  • 7. Código de Nuremberg  El Consentimiento Informado Es esencial  Que los participantes en estudios de experimentación sean personas Aptas para consentir  Que no se ejerza coerción  Que comprendan los posibles Riesgos y Beneficios que se esperan al realizar la investigación .
  • 8. Comprendía los riesgos No ha leído íntegramente que llevaría 20% 24% El formulario aparejados Había 22% 34% Conocía acerca de los comprendido Procedimientos que se cual era el utilizaron objetivo del Tratamiento
  • 9. Aspectos Fundamentales del CI. DISCERNIMIENTO INTENCIONALIDAD LIBERTAD
  • 10. Factores Externos Artículo 913 del Código Civil Ningún hecho tendrá el carácter de voluntario, sin un hecho exterior por el cual la voluntad se manifieste.
  • 11. Relación Médico Paciente Ha ido cambiando de Modelo  Paternalista (Vertical)  Modelo Ingeniería  Modelo Sacerdotal  Modelo de Colegas  Modelo Contractual (Horizontal)
  • 12. Consentimiento Informado Aplicado también en pos de nuevas dimensiones de la Medicina
  • 19. Herramienta Jurídica Principio Ético Derechos del Paciente
  • 20. El Paciente “AUTONOMÍA” “Es la posibilidad conferida a cada Individuo de optar libremente por el Plan de Vida que estime lo lleve a su realización personal” EL Obligación de Deber de Informar MÉDICO Respetar la Decisión Paciente
  • 21. DINAMICA Y ESTRUCTURA ACTO MEDICO NO LIBERA DE UNA EVENTUAL DEMANDA AMBITO Y TIEMPO ADECUADO SI EL PACIENTE ACEPTA ANTE LA PRESENCIA DE UN FAMILIAR
  • 22. Resguardo de los Derechos del Paciente Formulario del CI. No reemplaza la Información Verbal Lo ideal que no se realicen Formularios Genéricos sino que sean Específicos
  • 23. No Exime “per se” de Responsabilidades : Imprudentes Imperitas Lesiones Daños
  • 24. ¿Cómo manejar la Información? Responsabilidad Respeto al Paciente Honestidad Confidencialidad
  • 26. CONTENIDO •Diagnóstico •Pronóstico •Eventual Tratamiento
  • 28. •Por qué ? •Para qué ? •Cómo ? Modalidad
  • 29. Contenidos Mínimos del CI.  1-Nombre y Apellido del paciente y médico que informa.  2-Explicar la Naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.  3- Nombre del Procedimiento a realizar, especificando en qué consiste y cómo se llevará a cabo.  4- Explicar los Beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.
  • 30. Contenidos Mínimos del CI . • 5- Información sobre Riesgos de la cirugía probables complicaciones , mortalidad y secuelas. • 6- Planteo de Alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta. • 7- Explicación sobre el Tipo de Anestesia y sus Riesgos.. • 8- Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.
  • 31. Contenidos Mínimos del CI • 9-Posibilidad de Revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía. • 10-Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas. • 11-Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.
  • 32. Debe ser :  Lenguaje Simple/Comprensible  No contener palabras abreviadas  No terminología científica  Acorde al nivel cultural de la población  No sesgada  Conseguida sin coerción
  • 33. Formularios GENERALES ESPECIFICOS INTERMEDIOS
  • 34. CONFECCION DEL C.I.(casos particulares)  MUTILACIONES  OPERACIONES QUE IMPLIQUEN ESTERILIDAD EN EL PACIENTE  PEDIDO EX. SEROLÓGICO (HIV)  TRANSPLANTES DE ORGANOS
  • 35. CONFECCION DE C.I. En 1ª Persona Adaptable y Modificable Diagnóstico Procedimiento Resultados deseables
  • 36. CONFECCION DE C.I Consecuencias Efectos Indeseables Evaluación Riesgo/Beneficio Métodos Alternativos Duración etapas
  • 37. Marco Regulatorio Constitución Nacional Convención de Derechos Humanos y Biomedicina Ley 17132 Ley 24193 / 26066 / 25281 Ley 11044 Ley 23798 Disposición ANMAT 5330/97
  • 39. QUE INFORMAR ?(*) Naturaleza del Procedimiento Objetivos Beneficios Riesgos Alternativas Lo que sucedería de No Realizarse La Revocabilidad del Consentimiento Posibilidad de ampliar la Información Costos Limitaciones del Ámbito Asistencial
  • 40. Informar Riesgos 1- Riesgos insignificantes pero de común ocurrencia : deben ser informados 2- Riesgos insignificantes y de escasa ocurrencia: no es necesario que sean informados. 3- Riesgos de gravedad y común ocurrencia: deben ser detalladamente informados 4- Riesgos graves de escasa ocurrencia: deben ser informados
  • 41. COMO ? Lenguaje Simple Suficiente Comprensión de la información Clara Oportuna Veraz QUIEN ? (*) El Efector
  • 42. CUANTO ? Aplicar la Fórmula Materialidad del Riesgo = Gravedad x Incidencia EN QUE MOMENTO ? No ex post facto
  • 43. MODELOS DE C.I.  Modelo del Acto Único  Modelo del Proceso
  • 44. - Eximentes 1-Privilegio Terapéutico 2-Grave Riesgo a la Salud Pública. 3-Cuando la Urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
  • 45. 4-Cuando hay renuncia por parte del paciente. 5-Posibilidad de corregir una alteración inesperada en medio de una intervención programada. 6-Cuando el paciente no está capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponde a la familia, personas allegada o responsable legal.
  • 46. “EL PACIENTE TIENE DERECHO A NO SER INFORMADO ”
  • 48. Tipos de Procedimientos  Programado  Experimental  Urgencia
  • 49. EVALUAR EN EL PACIENTE  LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN  LA COMPRENSIÓN
  • 50. CAPACIDAD Jurídica para decidir DE DERECHO DE HECHO
  • 51.  INCAPACIDADES ABSOLUTAS  INCAPACIDADES RELATIVAS  INHABILITACION
  • 52. INCAPACIDADES ABSOLUTAS  Personas por Nacer  Menores Impúberes  Dementes  Sordomudos que no saben darse a entender por escrito
  • 54. INHABILITACION  Ebrios Habituales  Drogadictos  Disminuidos Mentales  Pródigos
  • 55. COMPETENCIA para decidir Escala de Valores Capacidad para Comprender Capacidad para Razonar
  • 56. Quién Otorga el Consentimiento Informado? Paciente Adulto Mentalmente Competente
  • 57. Quién Otorga el Consentimiento Informado en?  Menores de Edad  Pacientes con alteración de Conciencia  Incompetentes
  • 58. ¿Quién otorga el Consentimiento ? La Norma indica un orden decreciente de prioridad sobre Cuáles son las personas que se encuentran autorizadas a manifestar la voluntad en lugar del causante
  • 59. ¿Quién otorga el Consentimiento ? El cónyuge no divorciado o la persona que convivía con una antigüedad no menor a 3 años, en forma inmediata, continua e ininterrumpida. Cualquiera de los hijos mayores de 18 a. Cualquiera de los padres . Cualquiera de los hermanos mayores de 18 años.
  • 60. . Cualquiera de los nietos mayores de 18 años Cualquiera de los abuelos. Cualquier pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive. Cualquier pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive. (*) En caso de imposibilidad de recurrir a los anteriores, podría pensarse en alguna persona conocida, allegada o amiga , que en forma consuetudinaria se encuentre a cargo del cuidado y atención del paciente.
  • 61. CI. en Niños y Adolescentes  Los padres-tutores son los responsables de dar el consentimiento hasta la mayoría de edad  Los pacientes deben igualmente ser informados  En caso de discrepancia acerca de lo que constituye el mejor interés para el niño, un juez de menores es el encargado de velar por el mismo luego de una intervención judicial
  • 62. ASENTIMIENTO EN NIÑOS  Conseguir de manera adecuada a su nivel de entendimiento, que el paciente adquiera conciencia de la naturaleza de su problema médico.  Explicar al niño lo que se espera conseguir con el procedimiento propuesto.  Evaluar clínicamente su comprensión del problema.  Pedir su aceptación.
  • 63. ADOLESCENTES  Menor de edad, pero con madurez suficiente, tiene el derecho a dar su CI:  Edad mayor a 14 años  Competencia del paciente para tomar esa decisión, según opinión de su médico responsable.  El procedimiento es en beneficio del paciente y no implica riesgos graves.
  • 64. ADOLESCENTES  Ante el rechazo hacia un determinado procedimiento,se encuentran mal definidos tanto desde el punto de vista ético como del legal, los límites del derecho a rechazar un tratamiento vital.  Sería necesario un acuerdo y consentimiento de los padres; además se debería solicitar el asesoramiento e informe favorable del Comité de Ética, y si se considera oportuno, el visto bueno de la autoridad judicial.
  • 65. Instancia Judicial  Cuando el familiar o allegado no brinde el consentimiento  Contradicción entre ellos  No exista la posibilidad de recurrir a familiar alguno o Conocido del paciente
  • 66. Consentimiento Nulo- Ineficaz- Inoficioso NULIDAD ABSOLUTA Cuando se intente legitimar una Autorización para efectuar cirugías o cualquier práctica Médica reprobada por la Ley El paciente Nunca podrá autorizar lo que por Ley se prohíbe
  • 67. Eximentes  Privilegio Terapéutico  Grave Riesgo a la Salud Pública  Urgencia  Renuncia del Paciente  Posibilidad de corregir I.O.  Pacientes Incompetentes
  • 68.  COMITÉ DE ETICA ORGANOS CONSULTIVOS
  • 69. LOS EXTREMOS DEL PLANTEO FRENTE AL PACIENTE “NO ME VA ENTENDER” ENSAÑAMIENTO INFORMATIVO
  • 70. Los Pacientes que se sientan involucrados en la decisión “ Difícilmente ” Demandarán por Mala Praxis
  • 71. “ Solía ser un Médico” Ahora soy un Proveedor de Servicios de Salud “Solía Ejercer la Medicina” Ahora soy parte de un Sistema Gerenciado de Salud “Solía tener Pacientes” Ahora tengo una lista de Consumidores “Solìa Indicar un tratamiento” Ahora espero la Autorización para tratar a un Paciente Anónimo
  • 72. La Relación Médico-Paciente :El Consentimiento Informado (Elena I.Highton Sandra M. Wierzba ) 2º Edición Bs.As..AD-HOC S.R.L 2003 EL Consentimiento Informado (Dra Pazos Claudia)