Este documento presenta una solicitud de permiso para aplicar una encuesta a mujeres diagnosticadas con Virus del Papiloma Humano en una clínica en Tabasco, México. La encuesta forma parte de una investigación sobre los factores presentes en pacientes con diagnóstico de VPH. El director de la unidad otorga su autorización para que las estudiantes apliquen su investigación en el hospital.

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Macuspana, Tabasco a 06 de Abril del 2015
Asunto: Solicitud de Permiso para aplicación de encuesta a mujeres
diagnosticadas con Virus del Papiloma Humano de la Clínica de Displasia
Me dirijo a usted, en la oportunidad de solicitar su apoyo, colaboración y
autorización, dada su experiencia en el área temática,en la revisión, evaluación y validación
del presente cuestionario que será aplicado a mujeres diagnosticadas con Virus del
Papiloma Humano para realizar un trabajo de investigación titulado FACTORES
DETERMINANTESPRESENTES EN LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VPH EN
EL HOSPITAL BENITO JUÁREZ GARCÍA DE MACUSPANA, TABASCO, el cual será
presentado como trabajo especial de grado de Tesis para optar al Título de Licenciada en
Enfermería del Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A.C. Los
objetivos del estudio son: Indagar los factores presentes en las mujeres con VPH del
Hospital Benito Juárez García en la Clínica de Displasia, así como documentar el tema de
investigación a través de las diversas fuentes de investigación relevantes.
Esperando contar con su apoyo me despido de usted con un cordial saludo.
AUTORIZACION
Mediante la firma de este documento, doy el consentimiento para que las estudiantes
Verónica Zurita Narváez y Leydi Cristell Ocaña Ángel apliquen su trabajo de investigación
en el Hospital General Benito Juárez García, comprobando que es un requisito para
titulación de la Licenciatura en Enfermeria y por lo tanto no perjudica a la Institución ni a mi
persona.
Dr. Carlos López Taracena
Director de la Unidad
Verónica Zurita Narváez Lic. Manuela Gorgorita León
Estudiante Coordinadora de Enseñanza y Calidad
Leydi Cristell Ocaña Ángel Lic. Eloísa Feria de la Cruz
Estudiante Jefa de Enfermeras

2. INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A.C.
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
INSTRUMENTO: ENCUESTA DIRIGIDA A ANALIZAR EL CONOCIMIENTO.
A continuación se presenta el instrumento previamente diseñado para la
investigación titulada FACTORES DETERMINANTES PRESENTES EN LAS
PACIENTESCONDIAGNÓSTICO DEVPH EN EL HOSPITAL BENITO JUÁREZGARCÍA
DE MACUSPANA, TABASCO. El mismo persigue la obtención veraz y confiable de
datos que permitan documentar el problema planteado. Está dirigido a las mujeres
diagnosticadas con Virus del Papiloma Humano de la Clínica de Displasia. La información
recolectada tendrá fines netamente académicos, la misma es anónima, pero
requiere que usted consienta su aplicación, a continuación se presentan una serie
de ítems con respuesta de selección simple, agradecemos su colaboración y total
sinceridad lo cual contribuirá al éxito de la investigación.

3. INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE
TAMAULIPAS A.C
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Mediante la firma de este documento, doy mi consentimiento para participar
en el trabajo de investigación, aplicada por las estudiantes Verónica Zurita Narváez
y Leydi Cristell Ocaña Ángel, como requisito para obtener el Título de Licenciada en
Enfermeria, en el Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A.C.
Estoy consciente que la información que estoy suministrando permitirá analizar la
información para buscar posibles soluciones y evitar que el virus del Papiloma
humano se siga propagando día a día.
Entiendo que fui elegida para este estudio por ser paciente diagnostica por
dicho virus. Además doy fe que estoy participando de manera voluntaria y que la
información que aporto es confidencial, por lo que no se revelará a otras personas,
por lo tanto no afectará mi situación personal, ni de salud.
Así mismo, sé que puedo dejar de proporcionar la información y de participar
en el trabajo en cualquier momento. Además afirmo que se me proporcionó
suficiente información sobre los aspectos éticos y legales que involucran mi
participación y que puedo obtener más información en caso que lo considere
necesario con las estudiantes a los números 9361201614 y 3623292.
Fecha: _____________
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Firma del participante
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Firma de la Investigadora Firma de la Investigadora