Este documento es un consentimiento informado para una frenectomía lingual del paciente Martin Felipe Bolívar. La madre del paciente, Joglad De Bolívar, ha sido informada sobre el procedimiento, los riesgos y alternativas, y ha dado su consentimiento para que la doctora María Pandare realice la cirugía para cortar y suturar el frenillo de la lengua del paciente.
Partes sustanciales de la información concerniente al consentimiento informado y su aplicación a la Odontología por requerimientos basados en la Ley General de Salud de Nicaragua.
Partes sustanciales de la información concerniente al consentimiento informado y su aplicación a la Odontología por requerimientos basados en la Ley General de Salud de Nicaragua.
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos de Identificación
1. Nombre del paciente: Martin Felipe Bolívar
2. Historia numero: 3048
3. Nombre técnico del procedimiento que se va realizar: Frenectomía lingual
4. Tipo de anestesia ( en caso de necesidad): Local
5. Nombre del tutor o representante: joglad De Bolívar
Declaración del tutor legal o familiar:
En vista de que el paciente anteriormente mencionado ha sido considerado por
ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o rechazar el
tratamiento descrito arriba, se me ha explicado y he comprendido
satisfactoriamente la naturaleza y proposito de este tratamiento, también me han
aclarado todas las dudas y posibles riesgos y complicaciones, así como la
existencia de otras alternativas de tratamiento, además me han explicado los
riesgos posibles de la anestesia a utilizar; Comprendo claramente que el
procedimiento va a consistir en lo siguiente: cortar el frenillo y suturar para
conseguir el movimiento normal de la lengua; y que será realizado por el (los)
doctor (es): María Pandare
Firma del tutor o representante_______________
Parentesco: Madre
Lugar y fecha: San Carlos Edo. Cojedes, A los 12 días del mes de enero del 2012
