Este documento solicita el consentimiento informado para que estudiantes de una escuela secundaria participen voluntariamente en actividades de educación para la salud realizadas por una universidad. Las actividades incluyen encuestas para identificar necesidades de salud de los adolescentes y un programa de educación para la salud. La participación es confidencial y anónima y no afectará las calificaciones de los estudiantes. El objetivo es mejorar los estilos de vida y el entorno de los estudiantes con fines académicos. Se requiere la autorización de la direct

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
UNIDAD ACADÉMICA PROFESIONAL NEZAHUALCÓYOTL
LICENCIATURA EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Contacto: UAEMAv. Bordo deXochiaca s/nCol.Benito Juárez C.P57000,Cd. Nezahualcóyotl, México Tels.: (0155)51126372,
(0155)51126426
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El siguiente documento tiene como objetivo informar las actividades que se realizaran en la
Escuela ____________________ y obtener su consentimiento para que su hijo(a), participe
o no en las actividades del “Programa de Intervención en la ______________” que se
realizaran en la presente institución.
La Universidad Autónoma del Estado de México a través de la Licenciatura en Educación
para la Salud, tiene como propuesta realizar actividades de Educación para la Salud en la
__________________________ en los turnos matutino y vespertino en todos los grados y
grupos de la institución.
El objetivo de las prácticas es detectar necesidades en salud en los estudiantes de la
secundaria y así poder establecer un programa de salud por lo cual solicitamos a través de
este documento autorice para que los alumnos que se encuentran inscritos en esta
institución participen voluntariamente en prácticas de Educación para la Salud.
Las actividades a realizar consisten en contestar un cuestionario que nos permita priorizar
e identificar necesidades de salud en los adolescentes así como la ejecución de un
Programa de Educación para la Salud. El proceso será estrictamente confidencial y de total
anonimato. La participación o no participación en las actividades de educación para la salud
no afectará la nota del estudiante. Se utilizará el registro de la información (fotografías) que
ayude al estudio; dichos instrumentos serán resguardados utilizándolos sólo con fines
académicos.
La participación es voluntaria, usted, los profesores y los alumnos tienen derecho de retirar
el consentimiento para la participación en cualquier momento sin cuestionar su decisión. El
estudio sociocomunitario no conlleva ningún riesgo, el beneficio que recibirán sus alumnos
es el conocimiento sobre Educación para Salud.
No habrá ningún beneficio y costomonetario a cambio de la participación de sus estudiantes
en estas actividades, ya que el único fin de este Proyecto es el mejoramiento de sus estilos
de vida para mejorar su entorno personal, familiar y social, recalcando que es de orden
académico. Los resultados grupales estarán disponibles para su revisión al término de las
prácticas.
En caso de que autorice su participación, se le informara y orientara acerca de los temas
que seabordaran con los jóvenes asícomoresolver dudas durante el proceso de formación.
En caso de que no autorice la participación del menor tiene la opción de retirarse de manera
libre y voluntaria en cualquier momento, si así lo requiere, siempre y cuando avise para
enviarle la carta de revocación y poder realizar estas actividades.
Luego de haber conocido y comprendido en su totalidad, la información sobre dicho
Proyecto, así como los beneficios directos e indirectos de su colaboración en el estudio, y
entendido de que:

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UNIDAD ACADÉMICA PROFESIONAL NEZAHUALCÓYOTL
LICENCIATURA EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Contacto: UAEMAv. Bordo deXochiaca s/nCol.Benito Juárez C.P57000,Cd. Nezahualcóyotl, México Tels.: (0155)51126372,
(0155)51126426
 No habrá ninguna consecuencia desfavorable para ambos en caso de no aceptar la
invitación.
 Puedo retirarlos del proyecto si lo considero conveniente a sus intereses, aun
cuando el investigador responsable no lo solicite, informando mis razones para tal
decisión en la Carta de Revocación respectiva.
 No haremos ningún gasto, ni recibiremos remuneración alguna por la colaboración
en el proyecto.
 Se guardará estricta confidencialidad sobre los datos obtenidos producto de la
colaboración.
 Puedo solicitar, en el transcursodel estudio, información actualizada sobre el mismo
a los responsables del proyecto:
correo electrónico (LOS DE TODOS LOS DOCENTES INVOLUCRADOS)
Directamente en la Universidad Autónoma del Estado de México ubicada en Av. Bordo de
Xochiaca s/n Col. Benito Juárez C.P 57000, Ciudad Nezahualcóyotl, México.
Declaro que he leído y comprendido la información, así como resuelto dudas acerca de
estas actividades educativas, se me ha explicado y me siento satisfecho con la
información recibida y finalmente doy mi consentimiento para participar en dicho proyecto:
Doy consentimiento
Autorizo
____________________________
Nombre y firma de la Directora de la Institución.
No autorizo
_____________________________
Nombre y firma de la Directora de la Institución.
Sello de la Institución