Este documento presenta el caso clínico de un paciente varón de 26 años que ingresó al hospital con edema generalizado, náuseas, dolor abdominal y escalofríos. Los exámenes revelaron anemia, elevación de creatinina y proteínas en orina, entre otros hallazgos. Fue diagnosticado con lupus eritematoso sistémico activo y tratado con corticoides e inmunosupresores. Requirió hemodiálisis transitoria. Presentó recidiva con derrame pleural y ascitis, manejada con drenaje y trat

1. UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA
Conversatorio Clínico Patológico Medicina Interna – I
2021 - II
Sede: Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Capítulo: Reumatología
Coordinador del Curso: Dr. Luis Carrasco
Coordinador de la Sede: Dr. Raúl Chocano
Docentes Reumatólogos: Dra. Patricia Ramos
Dra. Claudia Mora - Dr. Jorge Cieza
Medicina Interna: Dr. Jorge Cerna – Dra. Ada Chávez – Dr.
José Giles - Dr. Pedro Sotelo
FECHA: 18 de setiembre 2021
Hora: 08 horas

2. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SEDE HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
CICLO 2021-II
ALUMNOS PARTICIPANTES
1. Alexandra Vanessa Martínez Quicaño
2. André José Silva Díaz
3. Andrea Thais Villagómez Quiñonez
4. Antonio André Challco Alvarado
5. Bianca Solagne Sandoval Osorio
6. Brenda Nicole Espejo García
7. Camila Milagros Llerena Arrunátegui
8. Caroline Blanca Sandoval Chávez
9. Diana Carolina Carrillo Salazar
10. Emily Mónica Aranguren García
11. Evelyn Gianela Casilla Huamán
12. Fabián Martín Bustamante Berrocal
13. Gabriela Blanca Romero Cavallini
14. Glenys Marley Fátima Álvarez Saravia
15. Jennifer Alejandra Darline Caminada Castillo
16. Jennifer Isabel Vásquez Contreras
17. Jessenia Azucena Mendoza Maguiña
18. Joseph Steve Flores Aburto
19. Karen Jackeline Aviles Antezana
20. Leidy Cludi Pérez Tejada
21. Lindley Alejandro Mendoza Torres
22. Litze Dayné Torvisco Inca
23. Luis Fernando Torres Ocon
24. Manuel Alejandro Garcia Álvarez
25. Marilyn María Marín Vásquez
26. Melissa Margot Sánchez Ortiz
27. Nathaly Madeline Hidalgo Serrano
28. Norma Lucero Moreno Garro
29. Pamela Vanessa Flores Agostini
30. Rubén Eduardo Arenas Rujel
31. Shirley Sharon Oscco Coila
32. Valeria Alejandra Castro Maximiliano
33. Valeria Alessandra Altuna Moscoso
34. Ximena Francesca De La Cruz Romero
35. Yasmín Milagritos De Jesús Bustinza Gutiérrez
36. Zarahí Guadalupe Vilca Tapullima

3. HISTORIA CLÍNICA
TVL. Hospitalizado en diciembre 2019
FILIACIÓN
Paciente varón de 26 años de edad, natural y procedente de Lima (Chorrillos), grado de
instrucción: secundaria completa, soltero, vive con hermanos.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Patológicos: Varicela a los 5 años. Niega DM2, TBC, hepatitis y contacto TBC.
Quirúrgicos: tabique nasal desviado (hace 4 años)
Reacción adversa a medicamentos: niega
Hábitos nocivos : Alcohol cada fin de semana hasta embriagarse (desde los 19 años),
niega tabaco, drogas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre con esquizofrenia. Niega antecedentes familiares de enfermedad del tejido
conectivo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente inicia cuadro cuatro meses antes del ingreso, con astenia y debilidad al realizar
ejercicio. Episodios de fiebre, escalofríos, malestar general y en ocasiones profusa
sudoración nocturna. Molestias ceden con antipiréticos.
Tres meses antes ingreso presenta dolor epigástrico, tipo urente, asociado a náusea y algún
episodio de vómito. Dos meses antes del ingreso presenta poliartralgias, con rigidez
matutina y tumefacción en codos y rodillas. Un mes antes del ingreso, nota palidez, edema
en cara y en miembros inferiores, caída de cabello. Tres semanas antes del ingreso presenta
hiporexia, náuseas y dolor abdominal, que aumenta en el transcurso de los días, 3 días antes
del ingreso presenta mayor dolor a nivel lumbar, que irradia a fosa iliaca derecha. Además,
nota aumento de volumen en miembros inferiores que se extiende hasta región abdominal,
edema palpebral.
Ingresa a emergencia por edema generalizado, náusea, vómito, dolor lumbar irradiado a
fosa ilíaca derecha y escalofríos.
EXAMEN FÍSICO:
PA: 170/100 mmHg. FC: 82. FR: 24. SatO2: 95%
Peso: 65 Kg. Talla: 1.68m. IMC: 23 kg/m2
. ASC: 1.74 m2
REG, REN, REH, ventila espontáneamente, quejumbroso.
Piel: Tibia, hidratada, elástica, llenado capilar <2”, máculas eritematosas en tórax y
hombros, eritemato-violáceas puntiformes en palmas, dedos y lecho ungueal, no rash
malar. Alopecia.
TCSC: edema en MMII con fóvea +++/+++

4. CV: Ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos
Ap. Respiratorio: MV pasa en disminuido en ACP. Escasos subcrepitantes en bases.
Abdomen: RHA (+), distendido, dolor a la palpación en forma difusa, no signos peritoneales,
signo de la oleada (+).
Génito Urinario: Puño percusión lumbar (-). Puntos reno ureterales (-)
SOMA: no sinovitis
Neurológico: despierto, atento, orientado, no focalización, no signos meníngeos.
EXÁMENES AUXILIARES:
Hemograma: Hb 9.12, VCM 91.7, HCM 30.1, Leucocitos 5.810, Neutrófilos 4.360, Linfocitos
1.020, Plaquetas 156mil.
Glucosa 106. Urea 347. Creatinina 3.98. Sodio 136. Potasio 7.32. Ácido Úrico 10.5
TGO 44, TGP 83. Albúmina 1.75. Globulina 2.6. Bilirrubina Total 0.5, BD 0.3, BI 0.2.
DHL 379. CPK 130
Proteína C reactiva 3.8; Velocidad de Sedimentación 63.
Coagulación: TP 11.7 TTPA 36.7 Fibrinógeno 280.8 Dímero D 0.37
Examen de Orina: leucocitos 50-60, hematiés 25-30, cilindros granulosos 1-2, proteínas 3+
Proteinuria 24 horas: 4.45
TORCH negativo. VIH negativo. Hepatitis B y C negativos.
BK esputo negativo.
Complemento C3 84, C4 18.
Coombs negativo.
ANA patrón nuclear homogéneo 1/160. Anti-DNA 159 (VN 0-100). Anti-SM (-). ANCA (-).
Anticoagulante Lúpico (+). Anticardiolipina (-). Anti-Beta2Glicoproteína (+)
EVOLUCIÓN:
Durante hospitalización paciente requirió apoyo de hemodiálisis, hasta 3 días antes del alta,
en que por buena diuresis se decidió continuar sin hemodiálisis. Recibió tratamiento para
enfermedad: recibe pulsos de Metilprednisolona e inicia con infusiones de Ciclofosfamida
500 mg EV cada 15 días.
Luego de 1 semana de egreso, presenta dolor abdominal en fosa iliaca derecha, que se
irradia en faja a nivel abdominal, asociado a malestar general, no fiebre. Progresivamente
edema de miembros inferiores y disnea a moderado esfuerzo. Acude a emergencia, donde
se descarta abdomen agudo quirúrgico; se evidencia ascitis y derrame pleural bilateral.
Se hospitaliza para manejo, realizándose paracentesis y toracocentesis evacuatoria e
infusiones de albúmina; y continuando manejo de enfermedad de fondo: continúa con dosis
altas de prednisona, infusiones de Ciclofosfamida y se agrega infusión de Rituximab 1gr EV
c/15 días por 02 dosis.
Durante su evolución posterior presenta buena respuesta a tratamiento de enfermedad de
fondo.