1. Harold Alberto Garcia Muñoz
Residente de Primer Año en Medicina Interna
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia

2. DATOS BASICOS
• Nombre : J.S.M
• Edad: 33 años
• Ocupación : guarda de seguridad
• Escolaridad : bachiller incompleto
• Estado civil : unión libre
• Origen : Arroyo grande (bolívar)
• Procedencia : Arroyo grande (bolívar)
• Fuente de información : historia clínica , familiar
• Confiabilidad : buena
MOTIVO DE CONSULTA
Ulcera en miembro inferior izquierdo

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 33 años de edad con cuadro clínico de 4 meses
de evolución consistente en aparición de lesiones en piel tipo pustulas
en la cara interna tercio inferior del muslo que se extienda a la cara
interna de la pierna llegando hasta el tercio medio de miembro
inferior izquierdo , manejo empirico con antibiotico y unguentos
topicos sin evidencia de mejoria , en los ultimos 15 dias
empeoramiento de las lesiones transformandose en lesiones ulceradas
con secrecion purulenta por lo cual consulta por el servicio de
urgencias.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos: Ninguno de importancia.
• Quirúrgicos: Niega.
• Hospitalizaciones: Niega.
• Traumáticos: Niega.
• Tóxicos: Fuma 4 cigarrillos día.
• Transfuciones : Niega.
• Alergias: Niega.
• Farmacológicos: Niega.
• Inmunizaciones: No recientemente, no conoce información
sobre vacunación PAI.
• Hábitos: Alcohol cada 8 días , no drogas de abuso.
• Conductas de riesgo : heterosexual , multiples parejas sexuales.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Niega antecedentes en padre o madre
• Pico febril aislado no cuantificados predominio vespertino
• Manifiesta presencia de tos con expectoracion hialina ocasional ,
algunas veces hemoptisis ultimos 3 meses.
• Niega diarrea.
• Perdida objetiva de peso alrededor de 8 Kg en 4 meses.
• Niega diaforesis nocturna
• Tratamientos previos: antbiotico no recuerda el nombre
REVISIÓN POR SISTEMAS:

6.  ASPECTO GENERAL: Paciente consciente, orientada, buen estado
general.
T. Arterial
119/80 mmHg
F. cardiaca
89 LPM
F. respiratoria
16 RPM
Pulso
89 PPM
Temperatura
37,3 ° C
 SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente
EXAMEN FÍSICO:

7.  CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo,
cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz.
 CUELLO: Simétrico, eutrófico, no ingurgitación yugular, no masas a la
inspección ni a la palpación, no adenomegalias, tiroides imperceptible, no
se auscultan soplos carotideos.
EXAMEN FÍSICO:

8.  TÓRAX: Simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la
inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no
se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.
 CORAZÓN: Choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio
intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
 PULMONES: Expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se
aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales. A
la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.
EXAMEN FÍSICO:

9.  ABDOMEN: Abundante panículo adiposo, la auscultación perístalsis
presente. A la palpación superficial abdomen blando no doloroso y a la
palpación profunda no se aprecio dolor, signos de irritación peritoneal,
masas o viceromegalias.
 EXTREMIDADES: miembro inferior izquierdo presenta edema grado 2
, se observan 4 ulceras de diferentes tamaños siendo la de mayor diámetro
de 20 por 8 Cms en la cara anterior región proximal de pierna , otras de
menor tamaño de aproximadamente 5 Cms de diámetro comprometiendo
la cara interna de región proximal de pierna y anterior de región proximal
del muslo , presentan tejido de granulación de fondo limpio , presentan
exudado seroso, sus bordes son eritemoviolaceos. Pulsos distales presenta
de buena intensidad.
EXAMEN FÍSICO:

10.  ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Normal.
 PARES CRANEALES:
Normal.
• MOTILIDAD:
Normal
• SENCIBILIDAD:
Normal
• MARCHA:
Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO:

11. Ingresa el 18 de agosto de 2013 por las lesiones en piel asociado a
picos febriles aislados se le inicia manejo antibiótico empírico
con clindamicina asociado a ciprofloxacino durante 5 días ante
la no mejoría y sugerencia de Infectología se le inicia terapia con
ampicilina / sulbactam ( 10 días de tratamiento ) , se realiza
radiografía de muslo y pierna derecha para determinar lesión
ósea resultando normales , los laboratorios de ingreso
documentaron anemia severa de volúmenes disminuidos
asociado a leucopenia importante sin neutropenia requirió
transfusión de 3 unidades de UGRE leucoreducidos durante su
estancia.
RESUMEN DE ESTANCIA HOSPITALARIA

12. Resto de laboratorios básicos fueron normales , se le realiza
serología para VIH siendo positiva se confirma mediante
método de WESTERN BLOT , durante la estancia presencia
de deposiciones diarreicas limitada a 4 días , presencia de
dermatitis seborreica manejada con Ketoconazol , candidiasis
cavidad oral manejo con Nistatina oral.
Se le toma biopsia de piel de la lesión , realizada por
dermatología , evaluado y manejado por el servicio de clínica
de heridas complejas , se descarto candidiasis esofágica
mediante Esofagogastroduodenscopía.

13. Cultivos ( coprocultivo , urocultivo , hemocultivo ) no se aíslo
ningún germen , se realizan baciloscopia seriada , serología
Toxoplasma ig M , serología Leishmania , Ag de superficie y
anti Core para Hepatitis B siendo todos negativos.
Paciente presenta evolución satisfactoria con notoria mejoría
de su lesión en piel , no complicaciones durante su estancia ,
no requirió en ningún momento soportes avanzados o
estancia en unidad de cuidado critico.
Al momento del egreso no presenta ningún síntoma
neurológico.

14. DERMATOLOGÍA
• Paciente con ulcera crónica en contexto de
inmunosupresión por virus de VIH / SIDA en quien se
indica toma de biopsia para esclarecer etiología de la
misma. Se inicia curaciones con Colagenasa.
• El 27 de agosto 2013 se le realiza la biopsia de la lesión es
enviada a patología

15. INFECTOLOGÍA
• Se define inicio de terapia antiretroviral con el fin de
disminuir replicación viral y en cierta forma infecciones
oportunistas.
• se inicia terapia con Kaletra ( Lopinavir 200 mg / Ritonavir
50 mg ) , Combivir ( Zidovudina 300 mg / Lamivudina 150
mg )
• Solicita : serologia toxoplasma , serologia hepatitis ,
serologia citomegalovirus , genotipificacion y baciloscopia
seriada.

16. EGRESO
• Paciente quien ha evolucionado de manera satisfactoria con
mejoría notoria de lesión tipo ulcera en miembro inferior
izquierdo , evaluado ya por infectología quien decide inicio
de terapia antiretroviral de alta eficiencia , tiene pendiente
el resultado de la biopsia de piel , serología para
Citomegalovirus las cuales debe llevar a el control de
infectología en el ámbito ambulatorio.

17. TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Kaletra 2 comprimido cada 12 horas.
• Combivir 1 comprimido cada 12 horas
• Omeprazol cap 20 mg vo en ayunas
• Tmp / Smx tab 160/800 mg al día cada 3 días
• Hierro paraenteral 300 mg endovenoso interdiario
• Nistatina suspensión 15 cc via orall cada 8 horas
(deglutir )
• Manejo con clinica de heridas.

18. PARACLÍNICOS:
Hemograma Leucocitos 2100 N60% L40% Hb 5.9 g/dl
VCM 72 HCM 23.6 Plt 307000
Uroanálisis Leuc: 6 XC, células epiteliales: 0-2XC,
Bact:’ , Nitritos negativos
BUN 7.19 Mg/dl
Creatinina 1.15 Mg/dl
Glicemia 87 mg/dl
Sodio 142 mmol/L
Potasio 4.7 mmol/L
Cloro 111 mmol/L
Proteina C Reactiva Negavtiva
LDH 156 Mg/dl

19. PARACLÍNICOS:
GOT 24
GPT 23
Coprologico Almidones ** levaduras ** grasas neutras
**
Parasitos Giardia Lamblia *
TP 16.8
TPT 26.9
VDRL No reactivo
Serologia para Leishmania Negativa
Toxoplasma Gondii Ig G/ig M Positivo / Negativo
Antigeno de superficie Hepatitis B Negativo
ig MAnticore Hepatitis B Negativo

20. PARACLÍNICOS:
Baciloscopia seriada No se observa BARR
Serologia VIH tipo 1 y 2 Positivo
Western Blot Positivo
Carga viral 3.306.292 copias
Recuento de CD 4 65 cel /mm
Recuento de CD 8 1853 cel /mm
Recuento de CD 3 1969 cel/mm
Hemocultivos Negativo a las 72 horas
Urocultivo No crecimiento de germen
Coprocultivo No crecimiento de germen

21. IMÁGENES
Esofagogastroduodenoscopía Gastropatía hiperemica antral , no
evidencia de Candidiasis esofágica
Radiografía de muslo Estudio normal
Radiografía de pierna Estudio normal
Radiografía de tórax Tórax dentro de límites normales

22. SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA : no puedo mover las piernas y
me duele el abdomen
ENFERMEDAD ACTUAL : paciente con diagnostico de
VIH / SIDA quien presenta cuadro clínico de 48 horas de
evolución consistente en dolor abdominal tipo sordo ,
localizado en meso y epigastrio , sin factores agravantes o
calmantes , consulta previa en el servicio de urgencias fue
manejado con tramadol endovenoso con mejoría parcial. El
dolor abdominal se agudiza , en el trayecto de su hogar a el
área asistencial presenta de manera súbita perdida de la
fuerza en ambos miembros inferiores.

23. REVISIÓN POR SISTEMAS :
Adherencia optima a el tratamiento antiretroviral
Niega síntomas respiratorios
Niega deposiciones diarreicas
Niega cefalea
Ulceras en miembro inferior izquierdo aun activas sin
secreción purulenta

24. HALLAZGOS DESTACABLES AL EXAMEN FÍSICO :
Paraplejia flácida miembros inferiores, con nivel de
sensibilidad T12 , no control de esfínteres, reflejos patelar y
aquiliano presentes. Ulcera extensa que compromete el tercio
medio e inferior de la cara interna de la pierna izquierda que
se extiende hasta el tercio medio cara interna del muslo ,
Fondo limpio , con tejido de granulación , secreción fétida.
Presenta eccema de mas o menos 4 Cms de diámetro en la
región malar derecha , pruriginosa.

25. RESUMEN DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Ingresa a mediados de octubre con diagnostico de VIH
/SIDA estadio 3C , síndrome medular , ulcera crónica de
miembro inferior izquierdo , desnutrición proteico – calórica.
Presenta una evolución tórpida con presencia de síntomas
respiratorios , dolor abdominal y empeoramiento de la ulcera
en miembro inferior , recibió tratamiento con piperazilina /
tazobactam (14 días ) empirícamente , baciloscopia negativa ,
se realizan estudios imagenológicos destacando :
hepatomegalia en ecografía abdominal , lesiones múltiples a
nivel cerebral documentado mediante RMN simple y
contrastada cerebral y cambios inflamatorios a favor de
mielitis en RMN simple de columna lumbar

26. Durante su estancia se reporta la biopsia de piel tomada
previamente de la lesión en miembro inferior izquierdo la cual
es compatible con Leishmaniasis Cutánea.
Fue evaluado por neurología , el servicio realiza punción
lumbar con estudio de liquido cefaloraquideo el cual fue
normal , sin aislamiento de germen en el cultivo , solicitan
ambulatoriamente bandas oligoclonales y electromiografía de
conducción ( no realizados), infectología sugiere biopsia de
lesiones cerebrales pero el servicio de neurocirugía lo
considera no viable por tratarse de lesiones múltiples y ser de
difícil acceso.
Al momento de iniciar tratamiento para lesión en piel y
continuar su estudio el paciente firma alta voluntaria.

27. Egresa con control ambulatorio con infectología y con
terapia antiretroviral ya establecida. El déficit
neurológico por el cual ingreso no presento cambios
favorables.
Dentro de su terapia recibió ciclo de esteroides a dosis
alta ( dexametasona 8 mg ev cada 8 horas por 10 días )
sin evidencia de mejoría clínica , egreso tras 28 días de
estadía.

28. Tratamiento de egreso
• Kaletra 2 comprimido cada 12 horas vo
• Combivir 1 comprimido cada 12 horas vo
• Omeprazol cap 20 mg vo en ayunas
• Tmp / Smx tab 160/800 mg vo día
• Fluconazol tab 200 mg vo día
• Acido folico tab 1 mg , 2 tab vo día.

29. IMÁGENES
RMN cerebral simple y contrastada Se aprecia áreas de alta señal T2 y T2
FLAIR que también demuestran restricción
de la difusión y tiene realce en el giro frontal
superior derecho , ambas regiones
temporales , la región temporal posterior
derecha y la región parietal posterior
derecha, así como la región ganglio basal
izquierda y el hemisferio cerebeloso
derecho.
Primera posibilidad diagnostica etiología
secundaria , menos probable lesiones
desmielinizantes.
RMN simple columna lumbar Incremento de la señal T2 en el cono
medular por cambios inflamatorios. Mielitis
, sin embargo no es posible descartar otras
etiologías como lesiones infiltrativas

30. IMÁGENES
RMN columna cervical simple y
contrastada
Estudio normal
RMN columna dorsal simple y
contrastada
Estudio normal
Ecografía abdominal total Hepatomegalia
Radiografía de tórax Normal

31. REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
Biopsia de piel lesiones cutáneas
ulceradas en miembro inferior izquierdo
Lesiones compatibles con Leishmaniasis
cutánea. Caso visto en junta de patología.

32. Tercera hospitalización
MOTIVO DE CONSULTA : tengo las escaras infectadas
ENFERMEDAD ACTUAL : paciente con diagnostico de
VIH / SIDA quien presenta cuadro clínico de 20 días de
evolución consistente en escara sacras y bi- trocanterica
profundas con salida de material purulento.

33. REVISIÓN POR SISTEMAS :
Adherencia optima a el tratamiento antiretroviral
Ulcera en miembro inferior izquierda aun activa , sin
secreción purulenta
Lesión neurológica invariable

34. Resumen de hospitalización actual
El paciente se encuentra en este momento institucionalizado en
manejo multidisciplinario con Medicina Interna , Infectología ,
Cirugía plástica , neurología.
Dentro de los exámenes de laboratorio destaca la presencia de
anemia de volúmenes normales , resto laboratorios en limites de
normalidad , se define por parte de infectología suspender
temporalmente esquema antiretroviral se inicia manejo con
Anfotricina b desoxicolato a dosis de 0.5 mg /k/día por 14 días , se
solicita tomografía de abdomen para estudio de hepatomegalia
evidenciada previamente . Cirugía plástica lo descarto como
candidato quirúrgico se le ha indicado manejo curaciones con
colagenasa. Durante estancia ha presentado picos febriles aislados ,
se aísla en orina Proteus Mirabilis productor de BLEE para lo cual
esta en manejo con Ertapenem.

35. IMAGEN
Ecografía abdominal total Normal , sedimento urinario.
Ecografía renal Normal
Tomografía de abdomen y pelvis con
contraste
Como hallazgo incidental se evidencia
lesión cavitada de 19 mm en lóbulo inferior
derecho