Este documento describe un caso de endocarditis con hemocultivos negativos causado por Tropheryma whipplei. Explica que esta bacteria intracelular puede causar endocarditis a pesar de no ser detectada en hemocultivos estándar debido a su bajo crecimiento. Requiere realizar serologías específicas para detectarla. El tratamiento consiste en estreptomicina, penicilina y cotrimoxazol durante varios meses.

1. ENDOCARDITIS
CON
HEMOCULTIVO
NEGATIVO
SESIÓN CONJUNTA
INFECCIOSAS-
MICROBIOLOGÍA
Mercedes Noval Font.
Residente de Endocrinología y
Nutrición

2. APROXIMACIÓN AL ESTUDIO DE
ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVO
NEGATIVO:
 DEFINICIÓN: Endocarditis sin etiología conocida tras 3 hemocultivos negativos
en medio estándar.
 Causa más frecuente: antibioterapia previa a los a la extracción de los
hemocultivos.(Streptococcus)
 Descartar causas no infecciosas de endocarditis.
 Comprobar que cumpla los criterios de Duke modificados.
 Solicitar serologías de:
 Coxiella Burnetii
 Bartonella especies.
 Tropheryma whipplei
 Brucella
 Grupo HACEK.
 Dependiendo del contexto epidemiológico: Chlamydia, Legionella Pneumophila ,
Aspergillus, Granulicatella y Abiotrophia.

3. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
Endocarditis por Tropheryma Whipplei.

4. TROPHERYMA
WHIPPLEI:
Trophe = nutriente
Eryma = barrera

5. MICROBIOLOGÍA:
 Bacilo GRAM positivo, intracelular, aerobio, inmóvil.
 Grupo de los Actinomicetos.
 Se adapta bien al medio y cambios de temperatura.
 Metabolismo caracterizado por déficits importantes en
rutas metabólicas tanto de proteínas como de
carbohidratos.
 Es resistente al glutaraldheído.

6. GENÉTICA:
 Posee un solo cromosoma circular, pequeño,
con múltiples secuencias variables.
 Es el patógeno con el DNA más pequeño
dentro de los Actinomices.
 Solo tiene 800 genes y hasta el 5% de
secuencias son repetidas.
 Elevada capacidad para recombinar y
cambiar la expresión de proteínas de
membrana.

7. MICROSCOPÍA:
 MO, tinciones:
 PAS +
 GRAM +
 GIEMSA
 Zhiel-Neelsen –

8. MICROSCOPÍA:
 ME: pared trilaminar.

9. INMUNOHISTOQUIMIA:
 Hibridación in situ con inmunofluorescencia de una
biopsia intestinal (confocal laser scanning microscopy).

10. EPIDEMIOLOGÍA
 Descrita por 1º vez por G. Whipple en 1907.
 Incidencia poco registrada (unos 1000 casos)
 Vías de adquisición:
 Fecal-oral
 Otras desconocidas
 Existe la condición de portador sano.
 Asociación con HLA-B27
 Predisposición en pacientes con alteración
inmunitaria:
 Disminución cociente CD4+/CD8+
 Se replica en células inactivas del sistema
monocito-macrófago y fibroblastos.

11. CUADRO TÍPICO:
 Varón de 40-50 años
 Raza blanca
 Dolor abdominal
+
Diarrea
+
Pérdida de peso
+
Artralgias

12. ENFERMEDAD DE WHIPPLE
 ESTADO PRODRÓMICO, ESTADÍO INICIAL:
 Artralgias (simétricas y migratorias, en MMII
preferentemente) y artritis.
 Anorexia, dolor abdominal, fiebre…
 FASE DE ESTADO
 Segundo estadío:
 Pérdida de peso y malaabsorción.
 Diarrea de características esteatorreicas +
enteropatía pierde proteinas.
 Tercer estadío:
 Caquexia
 Deterioro neurológico (tríada: demencia,
oftalmoplejía supranuclear y mioclonías).
 Hiperpigmentación cutánea
 Otras manifestaciones sistémicas.

13. DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD:
HISTOLOGÍA + PCR DE BIOPSIA
 Técnicas inmunohistoquímicas.
 Cultivos en desarrollo (la primera vez año 2000).
Se han conseguido por el momento mediante
fibroblastos humanos (HEL) con mínimo medio
esencial con suero de ternero al 10%. Tarda
unos 17 días en dividirse.

14. DIAGNÓSTICO (II)
 Colonoscopia y gastroscopia: Afecta a la lámina
propia y el sistéma linfático formando granulomas no
caseificantes de células gigantes. Mucosa eritematosa
con punteado blanco, edematosa y friable.

15. DIAGNÓSTICO:
 Sangre: Anemia, trombocitosis y leucocitosis, aumento
de reactantes de fase aguda y de la IL-16. Parámetros
de desnutrición.

16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Enfermedades reumáticas.
 Síndromes malabsortivos:
 Enfermedad celíaca
 Sarcoidosis
 Linfoma
 Leishmaniosis
 MAI
 Enfermedad de Addison
 Enfermedades del tejido conectivo.
 Enfermedades neurológicas.

17. TRATAMIENTO
 1. Estreptomicina + penicilina G (1,2 UI) 1 vez al día,
durante 2 semanas, seguido de 12-18 meses de
Cotrimoxazol.
 Se sugiere como alternativa si no hay afectación SNC:
Doxiciclina + hidroxicloroquina. Único tto que ha
demostrado ser bactericida in vitro.
 Valorar efectividad del tratamiento mediante:
 PCR del LCR antes y después del tratamiento y mantener hasta
que se negativice.
 PCR de otros tejidos.
 Seguimiento posterior hasta 10 años si afecta órganos
diana. Incluso tto indefinido.

18. CUESTIONES SIN RESOLVER:
 ¿Por qué no evoluciona en brotes ni de forma
epidémica?
 ¿Por qué no hay asociación familiar?
 ¿Por qué su máxima incidencia es en varones
de raza blanca de entre 40-50 años?
 ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico?
 ¿Qué pruebas son mejores para el
seguimiento?
 ¿Cuánto tiempo se debe seguir al paciente?

19. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:
 Se inició tratamiento con Ampicilina
+Gentamicina + Cloxacilina. (Protocolo fiebre
con hemocultivos negativos).
 Ante Bartonella positiva en la primera
serología se cambió a doxiciclina +
gentamicina + rifampicina.
 Resultado microbiológico del trombo:
 DNA Tropheryma Whipplei
 PCR amplificación universal región 16S rRNA
 Se inició cotrimoxazol 12 meses.

20. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE (II)
 Mejoró el cuadro neurológico.
 Cirugía cardíaca (recambio válvula
mitral, por prótesis biológica).
 Alta hospital y seguimiento en CCEE.

21. BIBLIOGRAFÍA:
 Vincent Chan, Bing Wang, John P. Veinot, Kathryn N. Suh, Gregory Rose,
Marc Desjardins, Thierry G. Mesana,Corresponding. Tropheryma whipplei
aortic valve endocarditis without systemic Whipple's disease. Editor: Andy Hoepelman,
Utrecht, the Netherlands. November 2011Volume 15, Issue 11, Pages e804–e806
 Stephane Emoneta, Timothee Wuilleminc, Stephan Harbartha, Nasstasja
Wassilewa, Mustafa Cikirikcioglud, Jacques Schrenzela, Jean-Christophe
Lagiere, Didier Raoulte, Christian van Deldena. Relapse of Tropheryma
whipplei endocarditis treated by trimethoprim/sulfamethoxazole, cured by
hydroxychloroquine plus doxycycline. S. Emonet et al. / International Journal of Infectious
Diseases 30 (2014) e17–e19.
 José Antonio Oteo a, José Ramón Blanco. Servicio de Medicina Interna y
Enfermedades Infecciosas. Hospital de la Rioja. Logroño. La Rioja. Enfermedad
de Whipple (Whipple disease). ELSEVIER. Vol. 18. Núm. 8. Octubre 2000
 Etiological diagnostic of blood culture negative endocarditis. Didier Raoult. Unité des
Rickettsies. CNRS UMR 6020. IFR 48. Université de la Méditerranée. Faculté de Médecine. France. ELSEVIER. Vol.
24. Núm. 05. Mayo 2006

22. BIBLIOGRAFÍA
 Alozie A1, Zimpfer A2, Köller K3, Westphal B4, Obliers A5, Erbersdobler A6,
Steinhoff G7, Podbielski A8.Arthalgia and blood culture negative
endocarditis in middle age men suggest Tropheryma Whipplei infection:
report of two cases and review of the literature. BMC Infect Dis. 2015
Aug 18;15(1):339. doi: 10.1186/s12879-015-1078-6.
 Mensa, guía de literatura antimicrobiana.
 MANDELL, DOUGLAS Y BENNET: ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
PRINCIPIOS Y PRACTICAS (7ª ED.)
 MicrobeWiki:
https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Tropheryma_whippl
ei
 Asociación territorial de Madrid de la SEAP. Sesión sobre
patología del Hospital la fundación de Alcorcón.