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DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO
DE LA INFECCIÓN POR DENGUE
MC RUBY PONCE JARA
Dirección de Prevención y Control de
Enfermedades Metaxénicas y zoonosis –
DGIESP - MINSA
PREGUNTAS PARA INICIAR
1. En la enfermedad del dengue diferencie el agente causal y
el vector transmisor.
2. Serotipos virus Dengue
3. Formula PAM
4. Escriba la definición de caso probable de dengue S/A.
5. Escriba el Dx: Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas, dolor abdominal y leve
ginecorragia. Procedente de palpa Ica
Comorbilidades: niega
Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 60 mmHg, FC: 110, peso 50 kg, se
observa rash macular en tronco.
Definición
 Enfermedad viral sistémica y dinámica, potencialmente
fatal, transmitida por vectores, de gran impacto en salud
pública.
 Enfermedad infecciosa reemergente, dentro del grupo de
las arbovirosis.
Población mundial en riesgo
3,9 billones
Infecciones anuales a nivel mundial 390 millones
Muertes anuales a nivel mundial 20 000 - 25 000 casos
3
PRINCIPIOS BÁSICOS
• Extravasación de plasma y
daño de órganos blanco
SISTÉMICA
• Alteración del estado
hemodinámico en horas
DINÁMICA
4
Dengue:
Una sola enfermedad
Inaparente
Fiebre
indiferenciada
Dengue
Dengue
grave
5
Aspectos importantes que debe conocer el médico
que atiende un paciente con Dengue
1. Nueva clasificación clínica.
2. Definición de caso.
3. Curso clínico enfermedad.
4. Entender la fisiopatología del Dengue
5. Diagnóstico Diferencial.
6. El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención.
7. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I )
8. Manejo de Fluidoterapia.
9. Uso irracional de fármacos en Dengue
10. Formas atípicas.
Objetivos:
1. Prevenir el shock irreversible (muerte).
2. Organizar los servicios de atención
El virus
 ARN monocatenario de sentido positivo.
 Familia Flaviviridae, género Flavivirus.
 4 serotipos: DENV 1,2,3,4.
 19 genotipos: DENV
América/Asia
2 genotipo
 Tres proteínas estructurales
 proteína de cápside C
 proteína de membrana M
 proteína de envoltura E
 Siete proteínas no estructurales. NS1
7
LIBERACION DE NS1.
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS
AUTOANTICUERPOS PLAQUETARIOS
DAÑO ENDOTELIAL,
PLAQUETOPENIA
AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR EXTRAVASACIÓN DE
PLASMA Y FACTORES
DE COAGULACION
Fisiopatología
SHOCK, SANGRADO,
DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO
8
DIAGNÓSTICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE
9
Modificado de la Guía de práctica clínica para la atención de pacientes con dengue, MINSA 2011, basado en
la “Guía de práctica clínica de dengue - versión extendida basada en evidencias”.
Clasificación revisada del Dengue
DENGUE GRAVE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Choque
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Deshidratación
Daño de órgano
(s)
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Plaquetas
Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue Curso clínico
Fases de evolución clínica de la enfermedad
11
Serología y virología
NS1 - PCR
Fases de la enfermedad:
.
1. FASE FEBRIL
 Fiebre alta de forma abrupta
 Cefalea y dolor retrocular
 Mialgias, artralgias
 Dolor abdominal, anorexia, náuseas y
vómitos.
 Rash
12
Rash con exantema y prurito
FASE AGUDA
13
FASE DE CONVALECENCIA
Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes
hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” Enero-Febrero 2011
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el
Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero –
febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
Fases de la enfermedad:
15
.
2. FASE CRÍTICA
 3° - 5° DÍA EN NIÑOS
 3° - 6° DÍA EN ADULTOS
de la
 Aparición de los signos de alarma
 Generalmente coincide con la remisión
fiebre.
 Pérdida de plasma y factores de coagulación.
 Extravasación de plasma medida por PRESIÓN
ARTERIAL MEDIA
 Dura generalmente entre 24 y 48 horas.
EL PRIMER DÍA
AFEBRIL ES EL DÍA DE
MAYOR RIESGO DONDE
PUEDEN PRESENTARSE
LAS COMPLICACIONES
2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
Estudio DENCO
17
.
LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA DEL
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
 Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a
náuseas y vómitos (OR 5.84)
 Sangrado de mucosas (OR 3.11). Epistaxis, gingivorragia,
hematemesis, melena, ginecorragia
 Trastorno del sensorio (OR 6.49). Irritabilidad, somnolencia,
estupor, coma.
2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
 Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5
en 6 horas.
 Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión
pleural.
 Hepatomegalia > 2 cm.
18
2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
 Descenso de plaquetas (OR 1.16)
 Aumento de hematocrito (OR 1.02)
CON PLAQUETAS
NORMALES PUEDE
HABER SANGRADO
19
Fases de la enfermedad:
.
2. FASE CRÍTICA
 Deterioro orgánico importante: secundario al
SHOCK
 Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas
 Encefalitis: letargo, convulsiones
 Miocarditis: bradicardia sostenida
 El monitoreo es con Presión arterial media.
 El uso de laboratorio: hematocrito-plaquetas es
auxiliar.
20
LOS SIGNOS DE
ALARMA ANUNCIAN
QUE EL SHOCK ES
INMINENTE
Manifestaciones hemorrágicas
22
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
Niños: irritabilidad y taquicardia
23
Niños con signos de alarma: Signo más temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock reversible en niños
que extravasan (dengue)
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life Support
25
COMBO: Taquicardia + Disminución de
la PAM
Fases de la enfermedad:
26
3. FASE DE CONVALECENCIA
 Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los líquidos del
compartimiento extravascular. Poliuria.
 Mejoría sintomática.
 “Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y descamación fina.
 Vigilar sobreinfección bacteriana
 Aumento de leucocitos y posterior aumento de plaquetas.
 Fatiga postdengue.
Rash con exantema y prurito
FASE AGUDA
27
FASE DE CONVALECENCIA
Diagnóstico diferencial
 Fiebre chikungunya
 Zika
 Malaria
 Leptospirosis
 Fiebre amarilla
 Hepatitis viral
 Infecciones por Rickettsia
 Sepsis bacteriana
 Otras fiebres hemorrágicas virales
 Infección aguda por VIH
1. Síndrome febril agudo
2. Síndrome exantemático febril
3. Síndrome hemorrágico febril
4. Síndrome ictérico febril?
28
Infecciones que pueden presentarse
simultáneamente con Dengue
29
• Leptospirosis
• Malaria
• Chikungunya
• Hepatitis virales
• Fiebre tifoidea
• Infecciones
respiratorias
COINFECCIONES
Diagnóstico: laboratorio
< 5 días: RT- PCR,
aislamiento viral
> 5 días: Ig M, IgG
30
 Si IgM-IgG > 10 días
es negativo: caso descartado
MANEJO CLÍNICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE
31
Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del dengue y
evitar la muerte.
 No es del especialista.
 Todo médico debe saber manejar dengue.
 El primer nivel tiene el rol más importante en el
manejo del dengue.
 Unificar manejo en el sector público y privado.
33
Manejo clínico del Dengue
Evaluación clínica
34
¿Procede de una zona endémica de dengue?
¿Cuáles son los antecedentes?
¿Tiene dengue?
¿En qué fase está?
¿Tiene signos de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico?
Manejo clínico del Dengue
• Manejo ambulatorio
Dengue sin signos de alarma
GRUPO A
(Centros sin internamiento)
• Internamiento*
Dengue sin signos de alarma
mas afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma
GRUPO B2
(Centros con internamiento:
UVICLIN)
• UCI
Dengue grave
GRUPO C
35
* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.
Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles
36
Grupo A. Pacientes que pueden ser
tratados ambulatoriamente
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que
baja la fiebre.
• No tiene comorbilidades o riesgo social
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma.
Manejo ambulatorio: Evaluación diaria
 Hasta 48 horas afebril.
 Vigilar signos de alarma.
 Medición de funciones
vitales, incluyendo
Presión arterial media.
 Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.
38
Monitoreo en consulta externa
de pacientes sin signos de alarma.
REGISTROYSEGUIMIENTODEPACIENTESCONDENGUE
IMPORTANTE:BUSQUEUNOOMASDELOS
DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTESSIGNOSCLÍNICOSDEALARMA
DOLORABDOMINALINTENSOYSOSTENIDO
RED/MICRORED IRRITABILIDAD Y/OSOMNOLENCIA
SANGRADOS
ESTABLECIMIENTODESALUD VÓMITOSPERSISTENTES
MONITOREO DIARREASABUNDANTES
N°
Fechade
Atención
Díasde
Enfermedad
APELLIDOSYNOMBRES
EDAD
DNI DIRECCIÓN TELÉFONO
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTODELPACIENTE:
*0:NoVino
SA:SinAlarma
CA:ConAlarma
CONDICION
M F
Dengue Con
Señales de
Alarma
Dengue Sin
Señales de
Alarma
1Día 2°Día 3Día 4Día 5Día 6Día 7Día
A
L
T
A
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
R
E
F
E
R
I
D
O
39
UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica
intensiva. GRUPO B
HOJA DE
MONITOREO MOSQUITERO
40
1. MÉDICO
2. ENFERMERA
3. AUXILIAR DE
ENFERMERÍA
Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN): Grupo B1 y B2
41
Dengue con signos de alarma:
 Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar
la vía oral lo más rápido posible.
 Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además
con hidratación vía oral.
 Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO
0.9% según esquema de hidratación.
Esquema de hidratación: Grupo B1
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h
Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma.
42
Esquema de hidratación: Grupo B2
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
43
Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)
44
 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los
signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
 Se debe monitorear constantemente:
– 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
– 4 - 6 horas: gasto urinario.
– 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros
órganos, si fuera posible.
– Balance hídrico
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
 La diuresis > 1 mL/Kg/h
 La ingesta oral de fluidos son adecuadas
Evitar sobrehidratación
 Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.
45
Manejo en unidad de vigilancia
clínica (UVICLIN)
HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal: - Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad
Fechas/Días de Enfermedad
Evolución
Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Presión Arterial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Síntomas a Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia
Sangrados
Vómitos Persistentes
Diarreas Abundantes
Fal ta de Apetito
Dolor torá cico/Dificul ta d respira tori a.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural
Indicaciones Terapéuticas
Fluidoterapia EV en cc/kg
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes) RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE
_ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento _ Ausencia de fiebre por más de 48 horas _ Reposo por una semana
_ Sangrado Profuso - Grave _ Ausencia de Signos de Alarma _ Dieta Completa
_ Compromiso Grave de Órganos _ Tolera Vía Oral _ Líquidos a libre demanda
_ Daño Hepático: Ictericia _ Recupera el Apetito _ Citar para control
_ Alteración Marcada de la Conciencia _ Diuresis adecuada
_ Alteración del ritmo cardiaco _ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000
_ Dificultad respiratoria.
46
Acción encimática en pacientes
internados: INSTRUMENTO de monitoreo
PAM = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed
Criterios de alta
 Presión arterial media estable por al
menos 48 horas.
 Ausencia de sangrado activo.
 Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.
 Tolera adecuadamente la vía oral.
 Diuresis adecuada.
 Estancia no mayor a 4 días.
49
Dengue grave: Grupo C
 Extravasación severa con :
respiratoria
Choque y/o insuficiencia
 Sangrado severo
 Daño de órganos :
Hígado : TGO,TGP > 1000
SNC : Trastorno de conciencia
CV: Miocarditis (bradicardia
sostenida)
Insuficiencia renal y colecistitis
alitiásica
50
Dengue grave: Grupo C
 Dengue grave en UCI.
 Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos)
para sacar al paciente del shock lo
antes posible.
 Administrar hasta 3 bolos y evaluar.
 Si no hay mejoría de PAM:
 Si hemorragia digestiva: transfundir
Paquete globular.
 Si no hemorragia digestiva: considerar el
uso de inotrópicos: Dopamina.
 Debe confirmarse el diagnóstico por
laboratorio.
51
Esquema de hidratación: Grupo C
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 6 h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 ho
52
ras
Manejo en unidad de cuidados intensivos:
Uso de corticoides
53
 CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.
 TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO
CONGELADO: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.
Características clínicas tempranas de
sobrecarga de volumen
54
• Dificultad respiratoria
• Taquipnea
• Tiraje intercostal
• Estertores crepitantes y
sibilancias
• Grandes derrames pleurales
• Ascitis a tensión
• Ingurgitación yugular
Manejo en la gestante
Debe ser atendida cuidadosamente y
hospitalizada, aunque no presente signos de
alarma.
Mayor mortalidad
Mayor riesgo de parto prematuro y
hemorragias
No se reportan malformaciones
55
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
 Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE.
USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
CRITERIOS DE REFERENCIA
57
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO
NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO
Los criterios para referir a un paciente son:
Presencia e identificación de signos de alarma.
Grupo de riesgo:
Gestantes, niños y ancianos.
Paciente con antecedentes de portar otra
patología.
CASO 1
• Varón de 20 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa y naúseas. Procedente de
zona endémica.
• Comorbilidades: niega
• Exámen físico: PA: 110/60, PAM: 76, FC:
110, rash macular en tronco.
58
CASO 1
• Diagnóstico: Dengue sin signos de alarma
• Manejo: ambulatorio, hidratación oral,
paracetamol y educar sobre cuáles son
los signos de alarma.
59
CASO 2
• Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas y ginecorragia.
Procedente de zona endémica.
• Comorbilidades: niega
• Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 66, FC:
110, peso 50 kg, rash macular en tronco.
60
CASO 2
• Diagnóstico: Dengue con signos de
alarma
• Manejo: internamiento, hidratación
parenteral, paracetamol, mosquitero,
laboratorio basal.
61
Esquema de hidratación: Grupo B
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 ho
62
ras
CASO 2
• Hidratación parenteral
• Velocidad de infusión inicial:
• 10 ml/Kg./h 1-2h. 500 ml por hora. Goteo 166 got x min.
• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable
• 5-7 ml/Kg./h 1-2h. 350 ml por hora. Goteo 116 got x min.
• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable
• 3-5 ml/Kg./h 1-2h. 250 ml por hora. Goteo 83 got x min.
• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable
• 2-3 ml/Kg./h como mantenimiento. 150 ml por hora.
Goteo 50 got x min.
• Monitoreo estricto de Funciones vitales (incluyendo diuresis)
• Considerar criterios de referencia
63
Tratamiento
encimático
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
64
rponcej@minsa.gob.pe

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  • 1. DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN POR DENGUE MC RUBY PONCE JARA Dirección de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y zoonosis – DGIESP - MINSA
  • 2. PREGUNTAS PARA INICIAR 1. En la enfermedad del dengue diferencie el agente causal y el vector transmisor. 2. Serotipos virus Dengue 3. Formula PAM 4. Escriba la definición de caso probable de dengue S/A. 5. Escriba el Dx: Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa, naúseas, dolor abdominal y leve ginecorragia. Procedente de palpa Ica Comorbilidades: niega Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 60 mmHg, FC: 110, peso 50 kg, se observa rash macular en tronco.
  • 3. Definición  Enfermedad viral sistémica y dinámica, potencialmente fatal, transmitida por vectores, de gran impacto en salud pública.  Enfermedad infecciosa reemergente, dentro del grupo de las arbovirosis. Población mundial en riesgo 3,9 billones Infecciones anuales a nivel mundial 390 millones Muertes anuales a nivel mundial 20 000 - 25 000 casos 3
  • 4. PRINCIPIOS BÁSICOS • Extravasación de plasma y daño de órganos blanco SISTÉMICA • Alteración del estado hemodinámico en horas DINÁMICA 4
  • 6. Aspectos importantes que debe conocer el médico que atiende un paciente con Dengue 1. Nueva clasificación clínica. 2. Definición de caso. 3. Curso clínico enfermedad. 4. Entender la fisiopatología del Dengue 5. Diagnóstico Diferencial. 6. El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención. 7. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I ) 8. Manejo de Fluidoterapia. 9. Uso irracional de fármacos en Dengue 10. Formas atípicas. Objetivos: 1. Prevenir el shock irreversible (muerte). 2. Organizar los servicios de atención
  • 7. El virus  ARN monocatenario de sentido positivo.  Familia Flaviviridae, género Flavivirus.  4 serotipos: DENV 1,2,3,4.  19 genotipos: DENV América/Asia 2 genotipo  Tres proteínas estructurales  proteína de cápside C  proteína de membrana M  proteína de envoltura E  Siete proteínas no estructurales. NS1 7
  • 8. LIBERACION DE NS1. CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS AUTOANTICUERPOS PLAQUETARIOS DAÑO ENDOTELIAL, PLAQUETOPENIA AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR EXTRAVASACIÓN DE PLASMA Y FACTORES DE COAGULACION Fisiopatología SHOCK, SANGRADO, DAÑO DE ÓRGANO BLANCO 8
  • 10. Modificado de la Guía de práctica clínica para la atención de pacientes con dengue, MINSA 2011, basado en la “Guía de práctica clínica de dengue - versión extendida basada en evidencias”. Clasificación revisada del Dengue DENGUE GRAVE
  • 11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viremia Curso de la enfermedad Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Choque Sangrado grave Reabsorción de líquidos Deshidratación Daño de órgano (s) Días de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios en el laboratorio Plaquetas Hematocrito IgM / IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH Dengue Curso clínico Fases de evolución clínica de la enfermedad 11 Serología y virología NS1 - PCR
  • 12. Fases de la enfermedad: . 1. FASE FEBRIL  Fiebre alta de forma abrupta  Cefalea y dolor retrocular  Mialgias, artralgias  Dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos.  Rash 12
  • 13. Rash con exantema y prurito FASE AGUDA 13 FASE DE CONVALECENCIA
  • 14. Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” Enero-Febrero 2011 V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
  • 15. Fases de la enfermedad: 15 . 2. FASE CRÍTICA  3° - 5° DÍA EN NIÑOS  3° - 6° DÍA EN ADULTOS de la  Aparición de los signos de alarma  Generalmente coincide con la remisión fiebre.  Pérdida de plasma y factores de coagulación.  Extravasación de plasma medida por PRESIÓN ARTERIAL MEDIA  Dura generalmente entre 24 y 48 horas.
  • 16. EL PRIMER DÍA AFEBRIL ES EL DÍA DE MAYOR RIESGO DONDE PUEDEN PRESENTARSE LAS COMPLICACIONES
  • 17. 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma Estudio DENCO 17 . LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA DEL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR  Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a náuseas y vómitos (OR 5.84)  Sangrado de mucosas (OR 3.11). Epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, ginecorragia  Trastorno del sensorio (OR 6.49). Irritabilidad, somnolencia, estupor, coma.
  • 18. 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma  Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5 en 6 horas.  Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión pleural.  Hepatomegalia > 2 cm. 18
  • 19. 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma  Descenso de plaquetas (OR 1.16)  Aumento de hematocrito (OR 1.02) CON PLAQUETAS NORMALES PUEDE HABER SANGRADO 19
  • 20. Fases de la enfermedad: . 2. FASE CRÍTICA  Deterioro orgánico importante: secundario al SHOCK  Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas  Encefalitis: letargo, convulsiones  Miocarditis: bradicardia sostenida  El monitoreo es con Presión arterial media.  El uso de laboratorio: hematocrito-plaquetas es auxiliar. 20
  • 21. LOS SIGNOS DE ALARMA ANUNCIAN QUE EL SHOCK ES INMINENTE
  • 22. Manifestaciones hemorrágicas 22 Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
  • 23. Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud Niños: irritabilidad y taquicardia 23
  • 24. Niños con signos de alarma: Signo más temprano Detectado en falla circulatoria temprana o shock reversible en niños que extravasan (dengue) Taquicardia Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life Support
  • 25. 25 COMBO: Taquicardia + Disminución de la PAM
  • 26. Fases de la enfermedad: 26 3. FASE DE CONVALECENCIA  Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular. Poliuria.  Mejoría sintomática.  “Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y descamación fina.  Vigilar sobreinfección bacteriana  Aumento de leucocitos y posterior aumento de plaquetas.  Fatiga postdengue.
  • 27. Rash con exantema y prurito FASE AGUDA 27 FASE DE CONVALECENCIA
  • 28. Diagnóstico diferencial  Fiebre chikungunya  Zika  Malaria  Leptospirosis  Fiebre amarilla  Hepatitis viral  Infecciones por Rickettsia  Sepsis bacteriana  Otras fiebres hemorrágicas virales  Infección aguda por VIH 1. Síndrome febril agudo 2. Síndrome exantemático febril 3. Síndrome hemorrágico febril 4. Síndrome ictérico febril? 28
  • 29. Infecciones que pueden presentarse simultáneamente con Dengue 29 • Leptospirosis • Malaria • Chikungunya • Hepatitis virales • Fiebre tifoidea • Infecciones respiratorias COINFECCIONES
  • 30. Diagnóstico: laboratorio < 5 días: RT- PCR, aislamiento viral > 5 días: Ig M, IgG 30  Si IgM-IgG > 10 días es negativo: caso descartado
  • 31. MANEJO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN POR DENGUE 31
  • 32. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte.
  • 33.  No es del especialista.  Todo médico debe saber manejar dengue.  El primer nivel tiene el rol más importante en el manejo del dengue.  Unificar manejo en el sector público y privado. 33 Manejo clínico del Dengue
  • 34. Evaluación clínica 34 ¿Procede de una zona endémica de dengue? ¿Cuáles son los antecedentes? ¿Tiene dengue? ¿En qué fase está? ¿Tiene signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico?
  • 35. Manejo clínico del Dengue • Manejo ambulatorio Dengue sin signos de alarma GRUPO A (Centros sin internamiento) • Internamiento* Dengue sin signos de alarma mas afección asociada o riesgo GRUPO B1 Dengue con signos de alarma GRUPO B2 (Centros con internamiento: UVICLIN) • UCI Dengue grave GRUPO C 35 * B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.
  • 36. Manejo en Puestos y Centros de Salud: Grupo A. Unidad de febriles 36
  • 37. Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente • Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral. • Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que baja la fiebre. • No tiene comorbilidades o riesgo social Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico. Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma.
  • 38. Manejo ambulatorio: Evaluación diaria  Hasta 48 horas afebril.  Vigilar signos de alarma.  Medición de funciones vitales, incluyendo Presión arterial media.  Valorar la necesidad de hematocrito y plaquetas. 38
  • 39. Monitoreo en consulta externa de pacientes sin signos de alarma. REGISTROYSEGUIMIENTODEPACIENTESCONDENGUE IMPORTANTE:BUSQUEUNOOMASDELOS DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTESSIGNOSCLÍNICOSDEALARMA DOLORABDOMINALINTENSOYSOSTENIDO RED/MICRORED IRRITABILIDAD Y/OSOMNOLENCIA SANGRADOS ESTABLECIMIENTODESALUD VÓMITOSPERSISTENTES MONITOREO DIARREASABUNDANTES N° Fechade Atención Díasde Enfermedad APELLIDOSYNOMBRES EDAD DNI DIRECCIÓN TELÉFONO DIAGNÓSTICO SEGUIMIENTODELPACIENTE: *0:NoVino SA:SinAlarma CA:ConAlarma CONDICION M F Dengue Con Señales de Alarma Dengue Sin Señales de Alarma 1Día 2°Día 3Día 4Día 5Día 6Día 7Día A L T A H O S P I T A L I Z A D O R E F E R I D O 39
  • 40. UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica intensiva. GRUPO B HOJA DE MONITOREO MOSQUITERO 40 1. MÉDICO 2. ENFERMERA 3. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
  • 41. Manejo en unidad de vigilancia clínica (UVICLIN): Grupo B1 y B2 41 Dengue con signos de alarma:  Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar la vía oral lo más rápido posible.  Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además con hidratación vía oral.  Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO 0.9% según esquema de hidratación.
  • 42. Esquema de hidratación: Grupo B1 Velocidad de infusión Tiempo 20 ml/Kg Hasta 3 bolos. 10 ml/Kg./h 1-2h. 5-7ml/Kg./h 2-4h. 3-5 ml/Kg./h. 2-4 h. 2-3 ml/Kg./h. Mantenimiento 24h Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma. 42
  • 43. Esquema de hidratación: Grupo B2 Velocidad de infusión Tiempo 20 ml/Kg Hasta 3 bolos. 10 ml/Kg./h 1-2h. 5-7ml/Kg./h 2-4h. 3-5 ml/Kg./h. 2-4 h. 2-3 ml/Kg./h. Mantenimiento 24h Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas 43
  • 44. Manejo en unidad de vigilancia clínica (UVICLIN) 44  Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca.  Se debe monitorear constantemente: – 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica. – 4 - 6 horas: gasto urinario. – 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible. – Balance hídrico
  • 45. Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:  La diuresis > 1 mL/Kg/h  La ingesta oral de fluidos son adecuadas Evitar sobrehidratación  Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr. 45 Manejo en unidad de vigilancia clínica (UVICLIN)
  • 46. HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso : Presión Arterial Media Normal: - Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad Fechas/Días de Enfermedad Evolución Hora Hora Hora Hora Hora Hora Presión Arterial Presión Arterial Media Frecuencia Cardiaca Pulso Frecuencia Respiratoria Temperatura Diuresis Signos y Síntomas a Evaluar Dolor Abdominal Intenso y Sostenido Irritabilidad y/o Somnolencia Sangrados Vómitos Persistentes Diarreas Abundantes Fal ta de Apetito Dolor torá cico/Dificul ta d respira tori a. Lipotimia, Decaimiento Ascitis Derrame Pleural Indicaciones Terapéuticas Fluidoterapia EV en cc/kg CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes) RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE _ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento _ Ausencia de fiebre por más de 48 horas _ Reposo por una semana _ Sangrado Profuso - Grave _ Ausencia de Signos de Alarma _ Dieta Completa _ Compromiso Grave de Órganos _ Tolera Vía Oral _ Líquidos a libre demanda _ Daño Hepático: Ictericia _ Recupera el Apetito _ Citar para control _ Alteración Marcada de la Conciencia _ Diuresis adecuada _ Alteración del ritmo cardiaco _ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000 _ Dificultad respiratoria. 46 Acción encimática en pacientes internados: INSTRUMENTO de monitoreo
  • 47. PAM = (Ps-Pd) + Pd 3 PAM = Presión arterial media PD = Presión diastólica PS = Presión sistólica MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed
  • 48.
  • 49. Criterios de alta  Presión arterial media estable por al menos 48 horas.  Ausencia de sangrado activo.  Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.  Tolera adecuadamente la vía oral.  Diuresis adecuada.  Estancia no mayor a 4 días. 49
  • 50. Dengue grave: Grupo C  Extravasación severa con : respiratoria Choque y/o insuficiencia  Sangrado severo  Daño de órganos : Hígado : TGO,TGP > 1000 SNC : Trastorno de conciencia CV: Miocarditis (bradicardia sostenida) Insuficiencia renal y colecistitis alitiásica 50
  • 51. Dengue grave: Grupo C  Dengue grave en UCI.  Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos) para sacar al paciente del shock lo antes posible.  Administrar hasta 3 bolos y evaluar.  Si no hay mejoría de PAM:  Si hemorragia digestiva: transfundir Paquete globular.  Si no hemorragia digestiva: considerar el uso de inotrópicos: Dopamina.  Debe confirmarse el diagnóstico por laboratorio. 51
  • 52. Esquema de hidratación: Grupo C Velocidad de infusión Tiempo 20 ml/Kg Hasta 3 bolos. 10 ml/Kg./h 1-2h. 5-7ml/Kg./h 6 h. 3-5 ml/Kg./h. 2-4 h. 2-3 ml/Kg./h. Mantenimiento 24h Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 ho 52 ras
  • 53. Manejo en unidad de cuidados intensivos: Uso de corticoides 53  CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la mortalidad. No se recomienda su uso.  TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO CONGELADO: No beneficio en reducción de la mortalidad. No se recomienda su uso.
  • 54. Características clínicas tempranas de sobrecarga de volumen 54 • Dificultad respiratoria • Taquipnea • Tiraje intercostal • Estertores crepitantes y sibilancias • Grandes derrames pleurales • Ascitis a tensión • Ingurgitación yugular
  • 55. Manejo en la gestante Debe ser atendida cuidadosamente y hospitalizada, aunque no presente signos de alarma. Mayor mortalidad Mayor riesgo de parto prematuro y hemorragias No se reportan malformaciones 55
  • 56.  Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.  Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.  Antieméticos.  Antiácidos.  Corticoides. NO SE AUTOMEDIQUE. USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DENGUE
  • 57. CRITERIOS DE REFERENCIA 57 CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO Los criterios para referir a un paciente son: Presencia e identificación de signos de alarma. Grupo de riesgo: Gestantes, niños y ancianos. Paciente con antecedentes de portar otra patología.
  • 58. CASO 1 • Varón de 20 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa y naúseas. Procedente de zona endémica. • Comorbilidades: niega • Exámen físico: PA: 110/60, PAM: 76, FC: 110, rash macular en tronco. 58
  • 59. CASO 1 • Diagnóstico: Dengue sin signos de alarma • Manejo: ambulatorio, hidratación oral, paracetamol y educar sobre cuáles son los signos de alarma. 59
  • 60. CASO 2 • Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa, naúseas y ginecorragia. Procedente de zona endémica. • Comorbilidades: niega • Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 66, FC: 110, peso 50 kg, rash macular en tronco. 60
  • 61. CASO 2 • Diagnóstico: Dengue con signos de alarma • Manejo: internamiento, hidratación parenteral, paracetamol, mosquitero, laboratorio basal. 61
  • 62. Esquema de hidratación: Grupo B Velocidad de infusión Tiempo 20 ml/Kg Hasta 3 bolos. 10 ml/Kg./h 1-2h. 5-7ml/Kg./h 2-4h. 3-5 ml/Kg./h. 2-4 h. 2-3 ml/Kg./h. Mantenimiento 24h Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 ho 62 ras
  • 63. CASO 2 • Hidratación parenteral • Velocidad de infusión inicial: • 10 ml/Kg./h 1-2h. 500 ml por hora. Goteo 166 got x min. • Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable • 5-7 ml/Kg./h 1-2h. 350 ml por hora. Goteo 116 got x min. • Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable • 3-5 ml/Kg./h 1-2h. 250 ml por hora. Goteo 83 got x min. • Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable • 2-3 ml/Kg./h como mantenimiento. 150 ml por hora. Goteo 50 got x min. • Monitoreo estricto de Funciones vitales (incluyendo diuresis) • Considerar criterios de referencia 63 Tratamiento encimático
  • 64. GRACIAS POR SU ATENCIÓN 64 rponcej@minsa.gob.pe