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1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda”
Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo”
Servicio de Medicina Interna
IPG:
Elias Vitora
Mary Dicoto
Docente:
Dr. José Guerrero
Medico internista
DERRAME PLEURAL

2. DERRAME PLEURAL
Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, mayormente causada
por enfermedad pleural o pulmonar.
 Derrame pleural de etiología
desconocida:
Persiste mas de 1-2 semanas, sin
llegar a un Dx definitivo.
 Anatomía Pleural.
Comprende 4 porciones:
 Costal: separa el esternón
cartílagos y costillas por
aponeurosis endotorácica.
 Mediastínica: envuelve
elementos pulmonares.
 Diafragmática: cubre parte
del músculo
 Cúpula pleural: cubre el
vértice.
La pleura parietal- costal es muy
sensible al dolor. La pleural
visceral es insensible.

3. FISIOLOGIA PLEURAL.
Las capas pleurales están en aposición, lubricadas por
un líquido seroso secretado por las células
mesoteliales que evita la fricción.
Normalmente se produce 0.1 -0,2 ml /kg diariamente.
 La presión hidrostática de la pleura es de
30cm de agua + presión – intrapelural de 5
cm de agua : 35cm de agua.
 La presión coloidosmótica del ´plasma es de
34cm de agua – presión coloidosmótica del
espacio pleural es de 5cm : 29cm
 35-29: 6cm de agua que es la presión de
filtración.
Aspecto: claro
Color: incoloro
Proteínas: 1-2g
en Glucosa: sérica.
Ph: 7.35
Densidad: 1016
Células: 1400-4500 60% mon.

4. FISIOPATOLOGIA PLEURAL
2.
DISMINUCIÓ
N EN LA
PRESIÓ
ONCÓTICA
1
INCREMENTO
DE LA
PRESIÓN
HIDROSTÁTI
CA CAPILAR
SISTÉMICA.
3. AUMENTO
E LA
PERMEABILI
DAD
CAPILAR
4.
DISMINUCIÓN
DEL
DRENAJE
LINFÁTICO
6 PASO DE
LÍQUIDO
PERITONEA
L A TRAVES
DE
LINFÁTICOS
5.
DISMINUCION
DE LA
PRESIÓN
NEGATIVA
DEL ESPACIO
PLEURAL

5. ETIOLOGIA
1 INFECCION PLEURO-PULMONAR:
M. tuberculosis, neumonías, hongos, bacterias, parásitos, alveolitis alérgica, aspergilosis.
2 TUMORES PLEURO-PULMONARES:
Ca pulmonar, neoplasia metastásica, linfoma, leucemia, sarcoma, mieloma
3 ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO:
LES, enf. Reumatoide, sarcoidosis, espondilitis, sx de sjorgen, vasculitis de shurg.
4 FÁRMACOS:
amiodarona, fenotoína, metrotexate, minidoxil, metronidazol, carbamazepina,
5 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
ICC, pericarditis, post infarto.
6 TRAUMATISMOS:
Penetrante no penetrante, ruptura esofágica,
7 POST QUIRÚRGICA:
Lobectomía, cx cardíaca, escleroterapia de varices esofágicas,
8: ENFERMEDAD METABÓLICA:
Mixedema, DM, amiloidosis.

6. 9 ENFERMEDAD HEPÁTICA:
Cirrosis, fístula biliar
10 ENFERMEDAD RENAL:
Diálisis, sx nefrótico, glomerulonefritis aguda, uremia.
11 ENFERMEDAD PANCRÉATICA:
Pancreatitis aguda-crónica, pseudoquiste pancreático.
12 TUMORES GINECOLÓGICOS:
Ovario, útero
13 TRACTO GASTROINTESTINAL:
Fistula gástrico duodenal, abceso subfrénico, hepático o esplénico. Peritonitis, hernia diafragmática
estrangulada, EII, Infarto esplénico, ascitis.
14 OTRAS CAUSAS:
Hipoalbuminemia, TEP, post parto, embolización sistémica de colesterol.
ETIOLOGIA

7. Aumento de la presión hidrostática. ICC,
Sx de la vena cava sup.
Sx nefrótico
Glomerulonnefritis , TEP
Disminución de la presión oncótica. Hepatopatía crónica.
Sx nefrótico
Hipoalbuminemia.
Aumento de permeabilidad vascular. TBC pleural.
Neoplasias
Neumonía
Obstrucción del drenaje linfático Neoplasias
Fibrosis
Resección ganglionar
Paso de líquido de otras cavidades Peritoneal
Retroperitoneal
Catéteres
Disminución de presión pleural. Atelectasia
Ruptura del conducto torácico Cáncer
Traumatismo.
DE ACUERDO A SU
MECANISMO
FISIOPATOLÓGICO.

8. DIAGNOSTICO DEL
DERRAME PLEURAL

9. DIAGNOSTICO DEL DERRAME PLEURAL
1. CLINICA:
• Dolor pleurítico
Aunque aproximadamente el 15% de los pacientes con derrame son asintomáticos.
• Tos no productiva • Disnea.
Inflamación pleural
 Agudo, localizado y exacerbado
 No se acentúa con la respiración
 Dolor sordo
Inflamación pleural o
compresión de los bronquios
 Puede evolucionar a
tos productiva
Reducción de los
volúmenes pulmonares
 Habitual y severa
En la exploración física
• Hipoexpansible hemitórax afectado
• Aumento relativo del tamaño
• Matidez a la percusión
• Disminución o ausencia de los ruidos respiratorios
• Abolición de las vibraciones vocales.

10. 2. TÉCNICAS DE IMAGEN :
La radiografía de tórax permite detectar derrames muy
pequeños de hasta 100-200 cc, se acumula entre el lóbulo
inferior y el diafragma
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
1. Cantidad es pequeña, solamente se establece en esta posición sin ocupar los
ángulos costofrénicos
2. Moderada la cantidad de líquido, se ocupa primero el ángulo costofrénico posterior
y se observa en la radiografía lateral
3. Cuando se acumula más líquido, el borramiento del ángulo costofrénico lateral es
mas evidente, se produce opacificación de la base pulmonar (línea de damoiseau).
POSTEROANTERIOR

11. ECOGRAFÍA DEL TÓRAX
Presencia de líquido pleural, aun en pequeñas cantidades (5-
50ml)
•Se clasifican:
1. Derrame de bajo grado (líquido anecoico en el espacio
pleural).
2. Derrame de alto grado (Ecos heterogéneos en el espacio
pleural.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
Mejor evaluación de las anormalidades de la pleura

12. 3. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
TORACOCENTESIS
 Se lleva a cabo en pacientes con derrame pleural de etiología
desconocida
 Mediante esta técnica se obtiene LP para estudio o puede evacuarse
con fines terapéuticos para aliviar la disnea del paciente
 Es una técnica sencilla y poco agresiva.
Espacio intercostal por el borde
superior de la costilla inferior
1 o 2 espacios intercostales por debajo del límite
superior de la supresión de la convexidad, en el
punto medio entre la columna vertebral y la
línea axilar posterior (tradicional)

13. TORACOCENTESIS
No existen contraindicaciones absolutas para realizar toracocentesis, dentro de las
contraindicaciones relativas se citan:
•Derrames pleurales muy pequeños
•Ventilación mecánica
•Enfermedad cutánea localizada en el sito de la punción:
herpes zoster, piodermitis,etc
•No colaboración del paciente
•Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de
coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de
plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina sérica mayor
de 6 mg/dl.
Las complicaciones mayores incluyen
 Neumotórax
 Sangrado (hemoptisis por la
punción pulmonar)
 Edema pulmonar por reexpansión
y/o hipotensión hemotórax
debido al daño de los vasos
intercostales
 Punción del bazo o del hígado

14. TORACOCENTESIS
Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del líquido pleural:
Apariencia del líquido Prueba indicada Interpretación del resultado
Sanguinolento Hematocrito <1%: no significativo 1-20%: cáncer,
embolia pulmonar, o trauma
>50% del hematocrito periférico:
hemotórax
Sobrenadante turbio Niveles de triglicéridos >110 mg/dl: quilotorax
>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar
lipoproteínas Presencia de
quilomicrones: quilotórax
<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:
pseudoquilotórax
Olor fétido Tinción directa y cultivo Posible infección por anaeróbicos

15. CLASIFICACIÓN DE DERRAME PLEURAL SEGÚN LP
Actualmente se
estima que la
sensibilidad es de
99% y especificidad
de estos criterios es
de 98%.
CRITERIOS DE
LIGHT

16. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE EXUDADOS Y TRASUDADOS
Tabla 1. Causas de Trasudados
Frecuentes:
Insuficiencia Cardiaca congestiva (izquierda)
Cirrosis hepática
Hipoalbuminemia
Síndrome Nefrótico
Glomerulonefritis
Embolismo pilmonar
Poco frecuentes:
Obstrucción de la Vena Cava Superior
Pericarditis constrictiva
Urinotórax
Mixedema
Sarcoidosis
Síndrome de Meigs
Tabla 2. Causas de Exudados
Causas Frecuentes
Neoplásica
Derrame paraneumónico o postinfeccioso (TBC, virus,
parásitos)
Causas menos comunes
Embolismo pulmonar
Enfermedades autoinmunes (LES, AR)
Exposición a asbesto
Enfermedad pancreática
Absceso hepático, esplénico
Postinfarto al miocardio
Cirugía abdominal
Trasplante pulmonar
Poco frecuentes
Yatrógeno
Derrame Pleural inducido por drogas
Fúngica
Otras

17. Los parámetros más utilizados en el análisis del LP, que ayudan en el diagnóstico
y actitud terapéutica de los derrames pleurales son:
PARÁMETROS ÚTILES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS
EXUDADOS Y TRASUDADOS.
Recuento celular.
TRASUDADOS EXUDADOS
Hematíes 15% 40%-50%
Leucocitos. < 1.000 leucocitos/mm3 >1.000/mm3
Causas de derrame pleural con neutrofilia
Paraneumónico
Absceso subfrénico
Tromboembolismo
Pancreatitis
Tuberculosis en fase inicial
Lupus eritematoso sistémico.
Derrame pleural asbestósico
Derrame pleural maligno en fase inicial
Causas de derrame pleural con predominio
de linfocitos
Tuberculosis
Neoplasias
Linfomas
Sarcoidosis
Pleuritis reumatoidea crónica
Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el
10% son linfocitos B

18. Causas de derrame pleural con niveles bajos de
glucosa
Artritis reumatoide
Paraneumónico complicado o empiema
Derrame pleural maligno
Pleuritis tuberculosa
Rotura esofágica
Bioquímica
PARÁMETROS ÚTILES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS
EXUDADOS Y TRASUDADOS.
Causas de derrame pleural con pH inferior a 7.30
Derrame paraneumónico complicado y empiema
Tuberculosis
Neoplasias
Rotura esofágica
Artritis reumatoide
Menor de 60 mg/dl

19. MANEJO Y TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame.
El tratamiento del derrame pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis
El tubo torácico continúa siendo el método idóneo de drenaje del líquido del espacio pleural.
Las indicaciones específicas para su colocación en el contexto del derrame pleural son:
• Hemotórax
• Trauma torácico penetrante
• Derrame pleural paraneumónico complicado
• Empiema
• Quilotórax
• Realización de pleurodesis en los derrames sintomáticos y recurrentes.

20. PLEURODESIS
Se definir un procedimiento empleado para tratar pacientes
con derrames pleurales recurrentes y sintomáticos
Formación de adherencias pleurales.
INDICACIONES
Las principales situaciones donde se emplea la
pleurodesis en la práctica clínica diaria son las
siguientes :
1. Derrames pleurales neoplásicos
2. Derrames pleurales no neoplásicos en
ciertas situaciones
3. Pleurodesis en el neumotórax
Puede ser de dos tipos química y con talco
Pleurodesis química
• Se han empleado agentes no
neoplásicos ( tetraciclinas y derivados
como la doxiciclina) y neoplásicos (
bleomicina)
• La forma de aplicación es a través de
un drenaje pleural
• Disolviendo el principio químico en
100cc de suero fisiológico- doxiciclina
500mgr y bleomicina 60 UI-
• Cerrando el drenaje una hora
Pleurodesis con talco
• Se debe emplear talco libre de fibras de asbesto, estérilmente.
No se recomienda aplicar más de 5 gr.
• Se disuelven 5 gr. De talco en 100cc de suero salino y se
introducen a través de un drenaje de calibre entre 10 y 25 F,
se cierra el drenaje durante 1 hora, se aconseja al paciente que
realice movimientos de rotación

21. GRACIAS!!