analisis le liquido pleural

1. DERRAME PLEURAL
ROCIO BUERO

2. GENERALIDADES
La pleura es una membrana que recubre el pulmón, tiene una cara visceral que esta adherida al órgano y
una parietal unida a la pared torácica El espacio entra ambas hojas se denomina cavidad pleural.
Un balance adecuado entre las fuerzas hidrostáticas y oncoticas permiten el normal funcionamiento del
espacio pleural. El espacio pleural tiene una presión negativa de - 5 Cm de H2O
AL ACUMULO PATOLOGICO DE LIQUIDO EN DICHA CAVIDAD SE DENOMINA
DERRAME PLEURAL

3. FISIOPATOLOGIA
Cualquier disbalance entre presiones podría llevar a
producir un DERRAME PLEURAL
- AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA CAPILAR
- DISMINUCION DE PRESION ONCOTICA CAPILAR
- INCREMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR
- COMPROMISO DEL DRENAJE LINFATICO
- COLAPSO PULMONAR
- POR CONTIGUIDAD DE CAVIDAD PERITONEAL A TRAVES
DE LINFATICOS DIAFRAGMATICOS

4. CLASIFICACION
EXUDADO alteración de la permeabilidad vascular por inflamación pleuropulmonar, implante de
células malignas en la pleura y/o bloqueo del drenaje linfático.
TRASUDADO: por aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica.

5. CAUSAS
EXUDADOS
Infeccioso
Neumonia bacterial
TBC
Parásitos
Enfermedad fúngica
Neumonías virales (p. ej., influenza,
enfermedad por coronavirus 2019
[COVID-19])
Nocardia, Actinomyces
Enfermedad del tejido conectivo
Lupus
AR
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Churg-
Strauss)
Granulomatosis con poliangitis (Wegener)
Fiebre mediterránea familiar
Relacionado con malignidad
Carcinoma
Linfoma
Mesotelioma
Leucemia
Quilotórax
Paraproteinemia (mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldenstrom)
Derrames paramalignos
Otros trastornos inflamatorios
Pancreatitis (aguda, crónica)
Derrame pleural benigno de asbesto
Embolia pulmonar
Radioterapia
Pleuresía urémica
Sarcoidosis
Síndrome de lesión postaliaca
Síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA)
Enfermedad relacionada con
inmunoglobulina G4
(fibroinflamatoria)
Disfunción endocrina
Hipotiroidismo
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Anomalías linfáticas
Malignidad
Quilotórax (p. ej., síndrome de la uña amarilla, linfangioleiomiomatosis,
linfangiectasia)
Movimiento de líquido desde el abdomen al espacio pleural.
Pancreatitis
Pseudoquiste pancreático
Síndrome de Meigs
Ascitis quilosa
Ascitis maligna
Absceso subfrénico
Absceso hepático (bacteriano, amebiano)
Absceso esplénico, infarto
Misceláneas
Endometriosis
Ahogo
Quemaduras eléctricas
Síndromes de fuga capilar
Hematopoyesis extramedular

6. TRASUDADOS
Causas de los derrames trasudativos Comentario
Procesos que siempre provocan un derrame trasudativo
Atelectasia Causado por aumento de la presión negativa intrapleural
Fuga de líquido cefalorraquídeo al espacio pleural Cirugía o traumatismo de la columna torácica y derivaciones ventriculopleurales
Insuficiencia cardiaca La diuresis aguda puede resultar en características exudativas limítrofes
Hidrotórax hepático Raro sin ascitis clínica
Hipoalbuminemia Edema líquido raramente aislado al espacio pleural
Iatrogénico Catéter intravenoso mal colocado en el espacio pleural; después del procedimiento de Fontan
Síndrome nefrótico Generalmente subpulmonar y bilateral.
Diálisis peritoneal El derrame masivo agudo se desarrolla dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la diálisis.
Urinotórax Causada por uropatía obstructiva ipsilateral o por lesión GU iatrogénica o traumática
Procesos que pueden causar un derrame trasudativo, pero que generalmente causan un derrame exudativo
Amilosis A menudo exudativo debido a la ruptura de las superficies pleurales
Quilotórax La mayoría son derrames exudativos.
Pericarditis constrictiva Derrames bilaterales
Derrame pleural hipotiroideo Por cardiopatía hipotiroidea o hipotiroidismo per se
Malignidad
Generalmente exudativo, pero 3 a 10 por ciento trasudativo posiblemente debido a obstrucción linfática
temprana, atelectasia obstructiva o enfermedad concomitante (p. ej., insuficiencia cardíaca)
Embolia pulmonar La mayoría son derrames exudativos.
Sarcoidosis Enfermedad en estadio II y III
Obstrucción de la vena cava superior Puede deberse a hipertensión venosa sistémica aguda o bloqueo agudo del flujo linfático torácico
COVID-19
Los datos limitados perfilan la naturaleza del líquido pleural en los derrames pleurales relacionados con
COVID-19, aunque se han informado derrames trasudativos
Pulmón no expandible* El resultado de una inflamación remota o crónica.

7. ABORDAJE
1- HISTORIA CLINICA COMPLETA
2- EXAMEN FISICO
3- COMPLEMENTARIOS: IMÁGENES
4- TORACOCENTESIS.

8. TORACOCENTESIS
Es la técnica que permite la extracción de liquido pleural, mediante la inserción percutánea de una aguja
o catéter en el espacio pleural.
Paso inicial para el estudio de exudado vs. trasudado
CUANDO?
 Derrame pleural uni o bilateral nuevo de causa desconocida.
 Derrame pleural masivo
CUANDO NO?
 Derrame pleural de causa conocida (ICC), bilateral, afebril y sin dolor.

9. CONTAINDICACIONES
Absolutas: negación del paciente
Relativas:
 Anticoagulación o diátesis hemorrágica.
- Tiempos de la coagulación > a 2 veces del normal.
- Plaquetas menor de 25000
- Azoemia con tiempo de coagulación normal.
 Derrames pleurales muy pequeños menos de 30 a 50 ml (< 1 cm en la rx de decúbito).
 Ventilación mecánica
 Infección en piel en el punto de inserción de la aguja.

10. ANALISIS
Citología.
Proteínas, LDH, glucosa , amilasa, ADA.
Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas.
Leucocitos y recuento diferencial. Eosinófilos
Colesterol
pH.

11. CRITERIOS DE LIGHT
1- Relación proteínas líquido pleural/ plasma > 0,5
2- Relación LDH líquido pleural/ plasma > 0,6
3- LDH líquido pleural > 200 ó > 2/3 del límite superior de la normalidad de LDH en suero.

12. El uso de los criterios de Light para diferenciar el exudado del trasudado sigue siendo el método estándar desde que
se formularon en 1972.
Tienen una sensibilidad que alcanza el 98 %, mientras su especificidad puede variar entre el 73-80 %.
Aunque estos criterios identifican correctamente a casi todos los exudados, casi el 25% de los trasudados suelen ser
clasificados erróneamente como exudados, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que
han recibido diuréticos.

13. Otros autores proponen al menos uno de los siguientes criterios para definir un exudado :
• Colesterol del líquido pleural mayor a 45 mg / dL.
• LDH de líquido pleural mayor a 0,45 veces el límite superior de la LDH sérica normal del laboratorio.
• Proteínas del líquido pleural mayores a 2,9 g / dL

14. ANALISIS MACROSCOPICO
COLOR DIAGNOTICO SUGERIDO
AMARILLO PALIDO TRANSUDADOS Y ALGUNOS EXUDADOS
ROJO NEOPLASIA MALIGNA, síndrome de lesión cardiaca o infarto pulmonar en ausencia
de traumatismo
BLANCO QUILOTORAX O DERRAME POR COLESTEROL
MARON Derrame sanguinolento de larga data; rotura de absceso hepático amebiano
NEGRO Aspergillus niger, Rhizomes oryzae, melanoma metastásico, fístula
pancreaticopleural, consumo de crack, adenocarcinoma broncogénico, perforación
esofágica durante el tratamiento con carbón activado, hemotórax crónico

15. CARÁCTER DEL FLUIDO
PUS EMPIEMA
VISCOSO MESOTELIOMA
TURBIO Exudado inflamatorio o derrame lipídico
ESCOMBROSO AR

16. RECUENTOS DE CELULAS
Recuento de glóbulos blancos en el líquido pleural fue <2000/microL, con predominio de macrófagos (75
%) y linfocitos (23 %) . Los recuentos de células mesoteliales, neutrófilos y eosinófilos comprendían el resto
(<1 por ciento cada uno).
 Predominio linfocitario (50% del recuento total) en derrames de larga data y es sugerente de neoplasia,
TBC pleural, tromboembolismo pulmonar, AR, linfoma y quilotórax. El derrame pleural de la
insuficiencia cardíaca también es de predominio linfocítico.
 Predominio polimorfonucleares (50% del recuento total) en procesos agudos derrame paraneumónico,
tromoembolismo pulmonar, derrame de origen viral, TBC en fase precoz, pancreatitis.
 El derrame eosinofílico es aquel con 10% o más de eosinófilos; las causas más frecuentes son
neoplasias (34.8%), infecciones del espacio pleural (19.3%), idiopático (14.1%), trauma torácico y
posterior a procedimientos quirúrgicos, infecciones por hongos, parásitos, la asbestosis pleural
benigna, drogas y el Síndrome de Churg Strauss.

17. PROTEINAS
NORMAL < 3 G/DL
Entre 3,0 g/gl a 4 g/dl sugiere exudado.
Los derrames pleurales de TB prácticamente siempre tienen concentraciones de proteínas totales superiores
a 4,0 g/dl (40 g/l).
Entre 7,0 a 8,0 g/dl [70 a 80 g/l]) pueden sugerir macroglobulinemia de Waldenström y mieloma múltiple
Menos de 1 g/dl sugieren migración de un catéter de infusión venosa central o derivación
ventriculoperitoneal al espacio pleural, fístula duropleural, dializado peritoneal, glicinotórax, hidrotórax
hepático o urinotórax

18. GLUCOSA
Glucosa baja en el líquido pleural : < 60 mg/dL o una proporción de glucosa en líquido pleural a suero inferior a 0,5 reduce el diagnóstico diferencial del exudado a las
siguientes posibilidades :
 Pleuresía reumatoide
 Derrame paraneumónico complicado o empiema
 Pleuresía tuberculosa
 Pleuritis lúpica
 Ruptura esofágica
 Infusión de solución salina normal
 Urinotórax
Entre 30 a 50 mg/dL .
 Tuberculosis
 Lúpus
 Neoplasias malignas
Glucosa alta en el líquido pleural : los derrames pleurales trasudativos
 Catéter venoso central mal colocado que infunde líquidos que contienen glucosa en el espacio pleural
 Migración del líquido de dializado peritoneal desde el espacio intraperitoneal hacia el espacio pleural espacio.

19. PH:
NORMAL 7,60
Los trasudados generalmente tienen un pH del líquido pleural en el rango de 7,40 a 7,55, mientras que la
mayoría de los exudados oscilan entre 7,30 y 7,45
PH BAJO < 7,30 PH ALTO > 7,6
•Pleuritis lúpica aguda
•Derrames/empiemas paraneumónicos
complicados
•Derrames pleurales reumatoides crónicos
•Urinotórax
•Derrames pleurales de tuberculosis
•Fístula pancreático-pleural
•Hemotórax
•Ruptura esofágica
•Infusión de cristaloides en el espacio pleural
Error de toma de muestra.
Catéter mal colocado que infunde bicarbonato.
Infección del espacio pleural causada por
organismos que dividen la urea, como las especies
de Proteus

20. LDH
 > 1000 unidades internacionales (UI/L con un límite superior normal para el suero de 200 UI/L) se
encuentran característicamente en empiema, pleuresía reumatoide, paragonimiasis pleural.
 Los niveles de LDH en el líquido pleural están elevados tanto en los derrames pleurales de TB como en
los derrames pleurales paraneumónicos complicados (empiema), pero los valores son más bajos en los
derrames de TB (365 U/L frente a 4037 U/L) , lo que brinda valor diagnóstico al discriminar
entre estas dos condiciones.

21. COLESTEROL
El colesterol pleural se puede usar para lo siguiente:
●Clasificación de los derrames pleurales exudativos y trasudativos: se ha utilizado la medición del
colesterol pleural para diferenciar los derrames trasudativos de los exudativos.
●Diagnóstico de derrame pleural de colesterol: un colesterol elevado >250 mg/dl define un derrame de
colesterol (también conocido como pseudoquilotórax o derrame quiliforme)

22. CITOLOGIA
Sensibilidad del 60% para malignidad, se sube a 75% si se repite el examen
Es sensible para adenocarcinoma (78%), células pequeñas (53%) y células escamosas (25%)

23. ADA
El nivel de ADA en líquido pleural puede ser útil para establecer un diagnóstico de derrame pleural
tuberculoso, incluso cuando el frotis y el cultivo de BAAR son negativos.
Valores de ADA >45 a 60 unidades/L es 100 % sensible y hasta 97 % específico para el derrame pleural
tuberculoso.
Los niveles elevados de ADA en el líquido pleural pueden ocurrir en otras condiciones además de la
infección de TB, incluida la malignidad.

24. AMILASA
Aumentada en la pancreatitis aguda, ruptura del esófago y neoplasias pleurales (sobre todo
adenocarcinoma).

25. BIBLIOGRAFIA
https://www.uptodate.com/contents/pleural-fluid-analysis-in-adults-with-a-pleural-
effusion?source=history_widget#H965552115.
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/04/1143087
https://www.archbronconeumol.org/es-derrame-pleural-tuberculoso-articulo-S030028961300224X