Este documento describe varias enfermedades de la pleura, incluyendo derrame pleural, tuberculosis pleural, neumotorax y hemotorax. Explica la anatomía, fisiología, síntomas, hallazgos físicos, métodos de diagnóstico y opciones de tratamiento para cada una.

1. ENFERMEDADES DE LA PLEURA
JUAN JAVIER MACIAS RODRIGUEZ

2. La pleura
• Es una membrana serosa que cubre el
parenquima pulmonar, el mediastino, el
diafragma y la reja costal
Pleura parietal Pleura visceral
Grosor 22um 55um
Suplencia Arteria frenica Arteria pulmonar
sanguinea superior,
pericardiofrenicas y
pequenas ramas de
las intercostales
Receptores Si No
sensitivos

3. Fisiologia
• El espacio pleural normalmente contiene entre 7 y
14 cc de liquido, el cual es producido en los capilares
sistemicos de la pleura parietal en una cantidad
aproximada de 0.01cc/kg/h y se reabsorbe en los
vasos linfaticos mediante los estomas de la pleura
mediastinal e intercostal
• La capacidad de los estomas es de 0.30 a 0.40
cc/kg/d

4. Derrame pleural
• Acumulacion anormal de liquido dentro del
espacio pleural
• La causa mas frecuente es el aumento del
liquido intersticial en el pulmon

5. AUMENTO DE LA
PRODUCCION
Aumento de la permeabilidad Tuberculosis pleural
Neoplasias
Aumento de la presion Insuficiencia cardiaca
intravascular
Disminucion de la presion del Atelectasias
espacio pleural
Disminucion de la presion Hipoalbuminemia
oncotica del plasma
Aumento de liquido en Colecciones peritoneales
cavidad peritoneal
DISMINUCION DE LA
ABSORCION
Obstruccion del drenaje Neoplasias
linfatico
Elevacion de presion venosa Insuficiencia ventricular
sistemica derecha

6. Cuadro clinico
• Tos, Dolor pleuritico
• Disnea, Fiebre
HALLAZGOS EN EL EXAMEN FISICO
• Disminucion de la movilidad de la pared toracica
en el lado comprometido, matidez a la percucion,
reduccion de las vibraciones vocales a la
palpacion y disminucion o ausencia de ruidos
respiratorios a la auscultacion

7. Toracocentesis
• Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido de la
cavidad pleural por medio de una aguja con fines diagnosticos
o terapeuticos
• El liquido recolectado debe ser enviado con anticoagulante y
procesado para citoquimico, incluyendo glucosa, proteinas,
deshidrogenasa lactica, recuento celular diferencial, estudio
de germenes, baciloscopia y cultivo para BK
 Complicaciones reflejo vasovagal, neumotorax, infeccion,
hemotorax y la puncion de organos abdominales

8. Criterios de Light
TRASUDADO EXUDADO
Proteinas liquido/serica < 0.5 > 0.5
DHL liquido < 200 > 200
DHL liquido/serica < 0.6 > 0.6
*Tambien se han utilizado el gradiente de albumina (> 1.2 g/dl trasudado) y
La relacion de bilirrubinas para diferenciar los trasudados de los exudados

9. Caracteristicas macrospicas del liquido pleural
Características Significado clínico
Claro, amarillo pálido Trasudado
Claro, cetrino Exudado
Rojizo o hemorrágico Tumor, infarto pulmonar, trauma o Tb
Turbio, amarillo Infección
Turbio, verdoso Pleuritis reumatoidea
Turbio, blanco lechoso Quilotórax
Amarillo espeso, tinte metálico Pseudoquilotórax
Pus (con o sin olor fétido) Empiema
Hemorrágico viscoso Mesotelioma maligno
Color pasta de anchoas Absceso hepático amebiano drenado a
tórax

10. Trasudados pleurales
Insuficiencia cardiaca Enfermedad pericardica
Hipoalbuminemia Embolismo pulmonar
Cirrosis Atelectasias
Sindrome nefrotico Derrame postparto
Dialisis peritoneal Urinotorax
Mixedema

11. Exudados pleurales
Neoplasicas Metastasicas, Mesotelioma
Linfoma
Enf. Gastrointestinal Perforacion esofagica
Abceso intraabdominal
Pancreatitis
Infecciones Paraneumonicas, Tuberculosis
Actinomicosis, Nocardiosis
Virales, Amebiosis
Enf. Cardiovasculares Embolismo pulmonar
Post-infarto
Enf. Colageno Artritis reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistemico
Enf. Urinarias Obstruccion, Uremia
Asbestosis
Sarcoidosis

12. Metodos diagnosticos
RADIOLOGIA
DERRAME LIBRE
• Se produce una sombra de la misma densidad del corazon,
que se localiza inicialmente en el angulo costofrenico
posterior, tiene concavidad superior siendo mas alta en la
region lateral que medial
• Para obliterar los angulos costofrenicos posterior y lateral se
requieren 75 y 175 ml de liquido respectivamente

13. Radiologia
DERRAME SUBPULMONAR
• Con menor frecuencia la localizacion del derrame semeja
una elevacion del hemidiafragma y su presencia puede ser
demostrada con una rx en decubito lateral con rayo
horizontal o con ecO
DERRAME MASIVO
• Desplazara al mediastino hacia el lado contrario, si esto no
ocurre se debe sospechar en malignidad debido a
obstruccion bronquial con atelectasia pulmonar, fijacion
del mediastino como ocurre con la infiltracion tumoral de
los ganglios linfaticos y atrapamiento del pulmon en el
mesotelioma maligno

15. Radiologia
DERRAME INTRACISURAL
• Se denomina asi al liquido que se encuentra
localizado entre las cisuras y toma una forma
ovalada, dando la imagen de masa
DERRAME LOCULADO
• Se presenta cuando hay adherencias entre la pleura
parietal y la visceral y se observa como una opacidad
en la periferia del pulmon

18. Metodos diagnosticos
ECOGRAFIA
• Permite definir si una imagen es solida o liquida y es una
excelente guia para dirigir la toracentesis, indicando el sitio y
profundidad a la cual debe ser hecha
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
• Tiene su indicacion mas precisa en la diferenciacion entre el
empiema y el abceso pulmonar, pero tambien permite en
caso de neoplasias establecer el grado de compromiso de las
estructuras involucradas

19. Biopsia de pleura
• Procedimiento mediante el cual se obtienen fragmentos de la
pleura parietal por medio de una aguja disenada para tal fin,
como la de Cope o la de Abrams
• Se indica cuando existe un exudado de origen diferente al
trauma, tromboembolismo o infeccion bacteriana
 Contraindicaciones ausencia de derrame, la anticoagulacion y
la diatesis hemorragica

20. Toracoscopia
• Permite visualizar la pleura parietal, la superficie del pulmon,
las estructuras del ilio y mediastino y tomar en forma dirigida
biopsias de la pleura y del pulmon
• Indicado en presencia de un exudado, cuando el analisis del
liquido y la biopsia pleural no permiten conocer el diagnostico
etiologico del derrame

21. Tuberculosis pleural
• Generalmente se produce por la ruptura de un foco gaseoso
subpleural en un paciente con una tuberculosis primaria, por
lo que es poco frecuente la afeccion pulmonar concomitante
• La mayoria de los derrames tuberculosos se resuelven sin
tratamiento, pero el 50% desarrollara una tuberculosis
pulmonar posteriormente

22. Tuberculosis pleural
• El liquido pleural se caracteriza por un predominio de
linfocitos y la glucosa puede o no estar disminuida, la
baciloscopia del liquido es casi siempre negativa y el cultivo es
positivo en solo un 30%
• La adenosina deaminasa (ADA) > 50 U/dl es altamente
sensible y especifica para dx de pleuresia tuberculosa
• La biopsia presenta una pleuritis granulomatosa, no
necesariamente con necrosis caseosa o presencia de bacilos
acido alcohol resistentes

23. Derrame pleural maligno
• El liquido generalmente es hemorragico y con un predominio
de linfocitos
• El dx se lo hace por el hallazgo de celulas tumorales en el
liquido o en la biopsia
• Las causas mas comunes son cancer de pulmon, mama,
estomago y ovario
• El drenaje del derrame solo se encuentra indicado cuando
este produce sintomas importantes

24. Derrame pleural paraneumonico y
empiema
• Los germenes mas frecuentemente encontrados son S.
Pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae, bacterias Gram
negativas y anaerobios
• La evolucion de un derrame paraneumonico tiene 3 fases de
acuerdo a las caracteristicas del liquido: f. exudativa, f.
fibrinopurulenta y f. de organizacion

25. Derrame pleural paraneumonico y
empiema
• F. exudativa pH > 7.40, glucosa > 40mg, DHL < 100 U y pocos
leucocitos
• F. fibrinopurulenta abundantes polimorfonucleares, bacterias,
glucosa < 40mg y pH < 7.00
• F. de organización presenta gran proliferacion de fibroblastos
produciendo una membrana fibrinosa que frecuentemente
atrapa el pulmon y si el tratamiento no es oportuno, el
empiema puede drenarse al pulmon produciendo una fistula
broncopleural o puede drenarse a travez de la pared del torax

26. Tratamiento
• Cuando se encuentra en fase fibrinopurulenta la terapia debe
incluir ademas de los antibioticos, la insercion de un tubo de
drenaje el cual se retirara cuando se controle la infeccion,
exista una expansion pulmonar adecuada y el drenaje sea
inferior a 50ml/dia
• En la fase organizativa debera realizarse drenaje con tubo, si
no es efectivo debido a la presencia de loculacion se puede
insertar un nuevo tubo guiado por eco o tac, empiemectomia
y decorticacion

27. Hemotorax
• Es la acumulacion de sangre en la cavidad pleural y se define
como la presencia de un hematocrito en el liquido mayor del
50% del hematocrito en sangre periferica
• La imagen rx es la del derrame pleural
• El tx debe ser el drenaje completo de la cavidad, el cual
pudiera deter el sangrado por el contacto entre ambas
pleuras

28. Hemotorax
• El tx inicial es la colocacion de un tubo para drenaje
• Cuando la perdida de sangre es mayor de 1.500ml, se
encuentra indicada la toracotomia exploradora
• Cuando no se hace el drenaje oportuno, el hemotorax se
puede coagular, originando sintomatologia que hace pensar
en infeccion y cuyo tx es la toracotomia de limpieza

30. Quilotorax
• Presencia de quilo en el espacio pleural, el cual ocurre por
lesion del conducto toracico
• El derrame es mas frecuentemente de origen traumatico pero
puede ser secundario a invasion tumoral maligna
• El liquido pleural es de aspecto lechoso y con un alto
contenido de trigliceridos, mas de 110mg/dl
• El tx consiste en el drenaje de la cavidad y una alimentacion
pobre en grasas y suplementada con trigliceridos de cadena
mediana
• Cuando el derrame persiste se puede proceder a la ligadura
quirurgica del conducto toracico

31. Neumotorax
• Presencia de aire en la cavidad pleural, se clasifica en
espontaneo, iatrogenico y traumatico
NEUMOTORAX ESPONTANEO
• Primario cuando ocurre en personas sanas y
secundario cuando existe una enf. Pulmonar
subyacente como el enfisema, tuberculosis

32. Neumotorax
NEUMOTORAX IATROGENICO
• Es una complicacion de procedimientos o intervenciones
realizadas a nivel del cuello, torax y abdomen superior,
tambien en paciente que requieren ventilacion mecanica
NEUMOTORAX TRAUMATICO
• Secundario a lesiones traumaticas abiertas o cerradas del
torax
• La acumulacion de aire puede ocurrir por escape desde la via
aerea o por entrada desde el exterior a traves de las lesiones
de la pared toracica

33. Manifestaciones clinicas
• Dependen del grado de colapso pulmonar y de la
reserva respiratoria del paciente
• Dolor, disnea, tos seca, cianosis
EXAMEN FISICO
• Gran volumen habra hiperresonancia, disminucion
del fremito vocal y reduccion de los ruidos
respiratorios del lado afecto

34. Neumotorax a tension
• Se presenta cuando la presion intrapleural es superior a la
atmosferica durante la espiracion
• Este aumento de presion se transmite al mediastino
ocacionando disminucion del retorno venoso y del gasto
cardiaco manifestandose como una severa insuficiencia
respiratoria acompañado de hipotension y diaforesis
• Rx desplazamiento de la traquea y mediastino

35. Diagnostico
• Se establece por la clinica sugestiva y la rx del torax
que presenta una zona hiperlucida, sin trama
pulmonar y limitado por la linea pleural en su borde
interno
• La presencia de un hidroneumotorax en un paciente
con trauma cerrado de torax debe hacer pensar en
ruptura de esofago

38. Tratamiento
• Cuando hay sintomas debe ser drenado por toracostomia
cerrada, si se presenta recurrencia debe practicarse
pleurodesis
• En caso de fistula broncopleural se debe instalar una succion
continua hasta que desaparezca y en caso de no hacerlo
estara indicada la cirugia
• El tx del neumotorax a tension es el drenaje inmediato, el cual
puede lograrse inicialmente por la insercion de una aguja
gruesa a la cavidad pleural a travez del 2do espacio
intercostal anterior, luego drenaje con tubo y pleurodesis
para prevenir su recurrencia

39. Fibrotorax
• Se denomina asi a la acumulacion de fibrina dentro del
espacio pleural que se organiza en tejido fibroso
• Se produce, generalmente, como secuela de hemotorax,
empiema o tuberculosis
• Esta fibrosis produce reduccion de los espacios intercostales,
reduccion del tamaño del pulmon, ascenso del diafragma,
desplazamiento del mediastino hacia el lado comprometido y
sobredistension compensatoria del pulmon contralateral

40. Fibrotorax
• El sintoma mas importante es la disnea, puede existir
tos, expectoracion e infeccion pulmonar
sobreagregada, que favorece la aparicion de las
bronquiectasias
• Aparte de la deformidad toracica se encuentra
matidez, disminucion de los ruidos respiratorios y
auscultacion de roncus

41. Fibrotorax
• En la rx se aprecia opacidad de la zona o lado comprometidos
con retraccion de las costillas, escoliosis, desviacion del
mediastino y ascenso del diafragma
• En ocaciones se observa calcificacion pleural
• Las pruebas de funcion pulmonar revelan un defecto
restrictivo
 Tx decorticacion y si el pulmon atrapad se encuentra
destruido pleuroneumonectomia

43. Tumores de la pleura
• Las neoplasias primarias de la pleura son los
mesoteliomas
• Pueden ser benignos o maligos
• Su incidencia es baja

44. Mesotelioma localizado
• Tumor que se adhiere por un pediculo a la superficie de la
pleura y tiene origen en las celulas mesoteliales o en el
estroma
• Benigno frecuentemente asintomatico pero puede producir
dolor y disnea
 La rx muestra imagen de masa rara vez acompanado de
derrame pleural
 El dx se establece por puncion transtoracica o por el
procedimiento quirurgico de reseccion el cual es curativo

45. Mesotelioma difuso
• Tumor maligno, frecuentemente relacionado con la
exposicion al asbesto, el pulmon y organos vecinos son
invadidos por contiguidad
• El derrame pleural es frecuente y sanguinolento, con
predominio de linfocitos y alto contenido de acido hialuronico
 El tx de acuerdo al estadio
del tumor puede incluir
reseccion quirurgica, acom-
panada de quimioterapia y
radioterapia