Este documento trata sobre el derrame pleural y las atelectasias. Explica la fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico e tratamiento de estas afecciones pulmonares. Define los diferentes tipos de derrame pleural como trasudados, exudados, empiema y hematórax. Describe los exámenes necesarios como la toracocentesis y análisis del líquido pleural. También cubre los diferentes tipos de atelectasias como las obstructivas y no obstructivas, sus causas y manifestaciones clínicas.

1. INSTITÚTO POLITÉCNICO
NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR
DE MEDICINA
TERAPEUTICA MEDICA
DERRAME PLEURAL Y
ATELECTASIAS
VALENCIA VIDAL JESÚS EDER
NIEVES GARCIA MARIA GUADALUPE

2. DERRAME
PLEURAL
TERAPÉUTICA MÉDICA
VALENCIA VIDAL JESUS EDER

3. Acumulación
anormal de
líquido en el
espacio
pleural
Que es el derrame
pleural
TRASUDADOS
EXUDADOS
EMPIEMA
HEMOTÓRAX
DERRAME
QUILOSO /
QUILIFORME

4. Exudado. Líquido resultante de mayor
permeabilidad
capilar
Transudado. Líquido que se forma por
incremento de
ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de
presión
hidrostática o disminución de presión coloido-
osmótica intracapilar.
TIPO DE DERRAME PLEURAL

5. ¿Por qué ocurre?
5% de los pacientes con cirrosis
y ascitis
Derrames pleurales neoplásicos
Mesoteliomas malignos
Infecciones víricas
Etiologias

6. TRASUDADOS
 1. AUMENTO DE LA
PRESION CAPILAR
 Insuficiencia cardíaca
congestiva
 2. DISMINUCION DE LA
PRESION ONCOTICA
 Síndrome nefrótico
 3. PASO DE TRANSUDADO
O LIQUIDO PERITONEAL
 Cirrosis hepática con ascitis*
 4. MECANISMOS NO
PRECISADOS
 Embolia
 Mixedema
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
 EXUDADOS
 1. Aumento de la permeabilidad capilar
y/o bloqueo linfático
 A.- INFECCIONES
 Infecciones bacterianas*
 Tuberculosis*
 B.- NEOPLASIAS
 C.- EMBOLIA PULMONAR*
 D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES
 DEL APARATO DIGESTIVO
 C.-ENFERMEDADES COLAGENO-
VASCULARES
 E.- DROGAS
 G.- EXUDADOS MISCELANEOS
 H.- HEMOTORAX
 I.- QUILOTORAX

7. Presion
Hidrostatica
Capilar
Permeabilidad
capilar
Presion
Pleural

8. Espacio pleural normal
15 mL de liquido pleural
FISIOPATOLOGIA
BALANCE entre las:
Fuerzas hidrostática y oncótica
de vasos de pleuras parietal y
visceral, y el drenaje linfático.
La alteración pleural es
consecuencia del desequilibrio.

9. CUADRO CLINICO
Dolor torácico. La
localización del dolor
depende de la
localización del
proceso (lado
derecho o izquierdo).
dolor "en punta de
costado".

10. CUADRO CLINICO
Tos con o sin
expectoración.
La expectoración
depende del agente
causal del proceso
de condensación

11. Disnea :depende
de la severidad;
grado de afectación
del parénquima.
Puede ser de
máximos,
moderados o
mínimos esfuerzos
CUADRO CLINICO

12. Hemoptisis.
CUADRO CLINICO

13. Examen físico
A medida que se
acumula líquido en el
espacio pleural, la
presión
negativa intratorácica
disminuye y el
volumen del pulmón se
reduce por
efecto de su retracción
elástica
El líquido se acumula
de acuerdo a la fuerza
de gravedad, variando
su distribución según
la posición del
cuerpo.

14. INSPECCION
-DILATACION GENERAL DEL
HEMITORAX.
-AMPLITUD DISMINUIDA.

15. PALPACION
SE COMPRUEBA POCA MOBILIDAD DEL
HEMITORAX AFECTADO
EDEMA
DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES
VOCALES

16. PERCUSION
Matidez. La percusión
sobre el área de
proyección del líquido
acumulado origina un
sonido mate, que en
posición vertical alcanza
mayor altura en la línea
axilar media.

17. AUSCULTACION
Abolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la
voz. Se deben a la interposición de líquido entre el pulmón
y la pared
EGOFONIA
PECTORILOQUIA
AFONA
EXISTE RECHAZAMIENTO DE CORAZON Y TRAQUEA, HAY
DESCENSO DEL HIGADO

18. EXAMEN IMAGENOLÓGICO

19. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
La primera manifestación que llama la atención es la ocupación
de los ángulos costo-frénicos. Esta se evidencia primero en el
ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral
(Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placa
frontal (Figura 49-3).
(Figura 49-3)
(Figura 49-2)

20. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve
como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su
situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla
como un derrame enquistado en la cisura menor.
Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y
tabiques pleurales se forma cámaras aisladas que impiden que el líquido
se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

21. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Derrame pleural masivo. El líquido asciende
hasta el vértice, desplazando el mediastino
hacia el lado contrario.

22. Derrames pleurales  ICC
Tx: diuréticos, digitalicos o
vasodilatadores
Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/dia
Furosemida 20-240 mg/dia
Digitalicos: digoxina
IECA
TERAPEUTICA

23. TERAPEUTICA
Los derrames pleurales por infección
Tx: antibióticos apropiados.
CA o infecciones: derrame se trata utilizando una
sonda pleural durante varios días para drenar el
líquido.
Se puede utilizar quimioterapia, radioterapia, la
cirugía o la instilación del medicamento en el tórax
para prevenir la reacumulación de líquido luego del
drenado.

24. Estudio de las características del líquido pleural
Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o
tóracocentesis
Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia
cardíaca, es posible omitir la punción
TORACOCENTESIS
Punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Contraindicación es la
existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede
recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el
trastorno de coagulación (infusión de plasma, plaquetas, etc.).
No puncionarse a través de una piel infectada.

25. TORACOCENTESIS
Se realiza, previa una anestesia local cuidadosa,
habitualmente en la región dorsal en un espacio
intercostal bajo el borde superior de la matidez,
deslizándose la aguja sobre el borde superior de la
costilla, de manera de evitar los vasos intercostales que
corren adosados al borde inferior de la costilla situada por
encima.

26. La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea
disminuyendo en forma importante el volumen del derrame.
TORACOCENTESIS
La toracocentesis diagnóstica  obtener líquido  análisis a nivel
bioquímico y microbiológico.
Sus indicaciones son:
En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el
agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los
complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo
permiten.

27. Dispositivo que consiste en
un catéter plástico que se
introduce al espacio pleural
montado sobre una aguja que
actúa como mandril, se evita
el riesgo de lacerar pulmón al
acercarse a la pared.
TORACOCENTESIS

28. TORACOCENTESIS
Sello de agua.
Durante inspiración el agua
del frasco sube el tubo por
efecto de la presión negativa
intratorácica por lo cual la
botella debe estar siempre unos
60 cm por debajo del nivel del
tórax.

29. ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL
El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica
inmediata
Trasudados y mayoría de exudados son de color cetrino y transparente
Aspecto turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus
(empiema) o de lípidos (quilotórax).
Estas condiciones pueden
diferenciarse centrifugando el
líquido: en el empiema el
sobrenadante es claro por
sedimentación de las células y
partículas sólidas y, en cambio,
en el quilotórax permanece
lechoso

30. ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL
Aspecto sanguinolento debe
ser interpretado con cuidado, 2
ml de sangre pueden teñir de
rojo un litro de líquido pleural.
Debe centrifugarse el líquido
pleural (pleurocrito): se acepta
que si éste es superior a la
mitad del hematocrito
sanguíneo, el derrame es un
hemotórax

31. EXAMENES BIOQUÍMICOS
Diferencia entre transudado y exudado
Transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del
organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura.
Exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de
la alteración de la serosa.
Proteínas: permeabilidad capilar aumentada
Mayor que 0,5 veces la del plasma
LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura
Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.

32. EXAMENES BIOQUÍMICOS
Colesterol: diferenciador exudados y trasudados
sobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo este nivel, un
transudado
Glucosa: glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glicemia
Metabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumorales
empiemas (80%)
neoplasias (30%)
tuberculosis (20%).
pH: líquido pleural pH sobre 7,50 normalmente mayor
bicarbonato en pleura que sangre
Trasudados pH sobre 7,40
Exudados lo tienen sobre 7,30
+++ acidez empiemas, pH cercanos a 5,00

33. EXAMENES BIOQUÍMICOS
Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los
linfocitos T activados
en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas
Triglicéridos: Dx quilotórax: sobre 110 mg/ml su
especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.
Quilomicrones : Su presencia es 100% específica para
quilotórax.

34. http://www.umm.edu/esp_ency/articl
e/000086trt.htm
Aparato Respiratorio Fisiología y
Clínica
E. Cruz Mena
R. Moreno Boltón CAPITULO 49
DERRAME PLEURAL PP 623-645
BIBLIOGRAFIA

35. ATELECTASIA
Terapéutica Médica
María Guadalupe Nieves García

36. TIPOS DE ATELECTASIAS
 OBSTRUCTIVAS
 NO OBSTRUCTIVAS

37. A. OBSTRUCTIVAS
 Más común
 Obstrucción alvéolo-tráquea
CAUSAS:
 Cuerpo extraño
 Tumor
 Tapón mucoso

38. Fisiopatología
Colapso Hipoxia alveolar
Vasoconstricción
pulmonar local
Desviación del
flujo sanguíneo
para conservar el
equilibrio
ventilación-
perfusión
Ventilación colateral:
• Poros de Kohn (intra-alveolares)
• Canales de Lambert
(bronquioalveolares)

39. ¿Qué provoca?
Hipoxemia
Retención de secreciones
Producción de tapones mucosos
Hiperinsuflación del tejido pulmonar
adyacente
Edema pulmonar (reexpansión)

41. DERRAME PLEURAL Y
ATELECTASIAS POR
COMPRESIÓN
 El parénquima se comprime por una
causa extrínseca  Derrame pleural
 Focal
 Aparece colapsado, elástico, gris
parduzco
 Los derrames pleurales laminares
comprimen el pulmón desde las partes
dorsales y basales.

42. Por mencionarlas...
 A. NO OBSTRUCTIVAS:
◦ Pérdida del contacto entre ambas pleuras
◦ Deficiencia de surfactante (atelectasia
adhesiva)
◦ Reemplazo de parénquima pulmonar por
infiltración o cicatrización
(granulomatosis, neumonía necrotizante)

43. CLÍNICA
 Depende de:
◦ Enfermedad de base
◦ Magnitud de la obstrucción
 TOS
 HEMOPTISIS
 DISNEA, CIANOSIS, ESTRIDOR
 DOLOR TORÁCICO Y FIEBRE
 DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO
Y DE LOS RUIDOS CARDIACOS

44. DIAGNÓSTICO
 Historia clínica
 Tele de tórax:
◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS
 Desplazamiento de cisuras interlobares
 Pérdida de aireación
 Broncograma aéreo
◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS
 Desplazamiento hiliar
 Elevación diafragmática
 Desplazamiento mediastínico
 Estrechamiento de los espacios intercostales
 Enfisema compensador

47. TRATAMIENTO
 OBJETIVO: Lograr la reexpansión del
pulmón afectado
1.- Tratar la enfermedad de base
2.- Tratamiento no farmacológico
3.- Tratamiento farmacológico
4.- Tratamiento quirúrgico

50. Tx Farmacológico
Broncodilatadores
 ALBUTEROL (Ventolin)
◦ B-agonista
◦ Nebulizador, Inhalado
◦ Dosis: 2 puffs / 3-4h
◦ EA: arritmias, hipersensibilidad
 METAPROTERENOL (Alupent)
◦ Receptores B2  relajación de m.
bronquial
◦ 2 puffs / 3-4 h

51. Tx Farmacológico
ANTIBIÓTICOS
 Cefuroxime (Zinacef)
◦ Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus
mirabilis, H. influenzae, E. coli, K.
pneumoniae, M. catarrhalis.
◦ 2 g IV q6-8 h
MUCOLÍTICOS
 N-acetilcisteína (Mucomyst)
◦ Pacientes con tapones mucosos, por
ejemplo
◦ EA: broncoespasmo

52. Tx Farmacológico
 Dornase alfa (Pulmozyme)
◦ Desnaturaliza las proteínas del moco
◦ Disminuye viscoelasticidad y tensión
superficial del esputo purulento
◦ 2.5 mg / d nebulización

53. Complicaciones
 Bronquiectasias
 Hipoxemia e insuficiencia respiratoria
 Sepsis
 Derrame pleural y empiema