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Clase de derrame pleural
El documento resume información sobre derrames pleurales. En menos de 3 oraciones: 1) Los derrames pleurales afectan a más de 1.5 millones de personas anualmente en EEUU y tienen varias causas comunes como insuficiencia cardíaca, neumonía y cáncer; 2) El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, tomografía computarizada y toracocentesis para analizar el líquido pleural y distinguir entre exudados e infecciosos; 3) Los principales tratamientos dependen de la
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- 1. ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL DERRAMEPLEURAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2014
- 2. DERRAME PLEURAL *En EEUU1.500.000 de personas desarrollan un derrame pleural /año *Incidencia anual por causas: Insuficiencia cardíaca 500.000 Derrame paraneumónico 300.000 Neoplasias 200.000 TEP 150.000 Enfermedades virales 100.000 Cirrosis y ascitis 50.000 TBC 2.500 Med. Clin.N.Am 95(2011) 1055-1070
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- 4. Irrigación arterial sistémica Inrevaciónnervios intercostales Irrigación arterial bronquial y pulmonar No tiene nocireceptores Sistema linfatico
- 5. DERRAME PLEURAL Mecanismos deacumulación de líquido pleural: *Aumento de la presión hidrostática *Disminución de la presión oncótica *Disminución de la presión del espacio pleural *Aumento de la permeabilidad de la microcirculación vascular *Bloqueo del drenaje linfático *Movimiento de líquido del peritoneo (cirrosis) Emerg. Med. Clin. N. Am. 30 (2012) 475-499
- 6. DERRAME PLEURAL *Presentación clínica: *Dependede: +Enfermedad de base +Estado del sistema respiratorio +Volumen, tipo y velocidad de acumulación del líquido pleural Grandes derrames producen un compromiso restrictivo: disminución de capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional, capacidad vital forzada con consiguiente alteración V/Q e hipoxemia.
- 7. DERRAME PLEURAL *Presentación clínica: *Asintomático *Disnea *Dolorpleurítico y tos *De la enfermedad de base causal: fiebre, disminución de peso, hemóptisis.
- 8. DERRAME PLEURAL-SIGNOS *Disminución dela expansión de la base / asimetría *Murmullo vesicular abolido
- 9. DERRAME PLEURAL -SIGNOS *Matidezcon línea superior parabólica en derrames medianos *Por arriba de la matidez: sonoridad o timpanismo *Matidez de columna *Matidez del espacio de Traube
- 10. DERRAME PLEURAL *Radiografía deTorax(frente) Visualización limitada en derrames menores de 500 cc. o localización subpulmonar En la mayoría de los casos suficiente para demostrar el derrame Velamiento de los senos costofrénicos-costodiafragmáticos, signo del meñisco Elevación del hemidiafragma Opacidad en la cisura Opacidad completa del hemitorax
- 11. DERRAME PLEURAL *Radiografía deTorax(perfil) Velamiento del seno costodiafragmático posterior con sólo 50 ml *Radiografía en decúbito dorsal (sensibilidad 67%) Falta de definición del hemidiafragma Borramiento del ángulo costofrénico Velamiento tipo vidrio esmerilado del hemitorax sin borramiento de las arterias pulmonares Engrosamiento de las cisuras Nivel apical
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- 18. DERRAME PLEURAL LATERALIDAD DELDERRAME En % Derecho Izquierdo Bilateral ________________________________________________ Insuficiencia cardíaca 19 9 73 Cirrosis 67 17 17 Pancreatitis 100 Ruptura esofágica 100 S. De Meig 74 14 14 Pericarditis 3 60 37 ____________________________________________________
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- 20. DERRAME PLEURAL MASIVO *Benigno(37%): Insuficiencia cardíaca Cirrosis Tuberculosis Empiema Hemotorax *Maligno (67%): Cáncer de pulmón 55% Cáncer de mama 25%
- 21. ECOGRAFIA PLEURAL *Detecta derramesdesde 5 ml o más *Sensibilidad del 100% con volumen igual o mayor de 100ml *Sirve como localización y guía de toracocéntesis y más aún en los derrames tabicados *Portátil y sin radiación Arch. Bronconeumonol. 2012(en prensa)
- 22. ECOGRAFIA PLEURAL *Permite evaluarecogenicidad (trasudados son anecoicos o exudados son particulados), masas, tabiques, derrame subpulmonar, engrosamiento pleural, volumen(en 5° espacio inercostal posterior de 5 cm o más= > 500 ml) . Arch. Bronconeumonol. 2012(en prensa) Respiratory Care 2012 Vol 57 N°5: 773
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- 27. TOMOGRAFIA COMPUTADA *Útil parael estudio del espacio pleural, el parénquima pulmonar y el mediastino *Sirve para diferenciar abscesos de empiemas *La angiotomografía está indicada ante sospecha de TEP
- 28. TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA *Primer pasopara el estudio de un derrame pleural *Puede realizarse con seguridad y éxito si la radiografía de decúbito lateral muestra una opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm ( si se sospecha paraneumónico > 2cm) *Urgente : fiebre, sospecha de empiema o derrame paraneumónico.
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- 31. TORACOCENTESIS CONTRAINDICACIONES Relativas: Diátesis hemorrágica Paciente anticoagulado Derramesmuy pequeños: bajo ecografía ARM (riesgo de neumotorax): bajo ecografía Paciente no cooperador Enfermedad cutánea vecina (celulitis-Herpes Zoster)
- 32. TORACOCENTESIS COMPLICACIONES *Reacción vagal 10-14% *Neumotórax4-6% (bajo ecografía se reduce un 19%) Chest 2014(146)(2):508 *Edema pulmonar por re-expansión ( no evacuar más de 1000-1500 ml por procedimiento) *Otras: dolor torácico, tos , lesión de órganos intrabdominales, hemotórax, embolismo aéreo. Toracocéntesis infructuosa 2-15%
- 33. RX DETORAX POST-PROCEDIMIENTO *Sise aspiro aire durante el procedimiento *Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia *Si múltiples punciones fueron necesarias *Si el pacientes está en ARM o en estado crítico
- 34. ASPECTO MACROSCOPICO DELLIQUIDO PLEURAL *Pus: empiema *Hemático: neoplasia, TEP, trauma *Turbio: empiema o quilotorax *Amarillo pajizo: trasudado
- 35. ESTUDIO INICIAL DELDERRAME Objetivo: separar dos grupos: *Trasudado: factor o enfermedad sistémica que origina el derrame *Exudado: factor local (enfermedad de la pleura) Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
- 36. EXUDADOS VS. TRASUDADOS *Criteriosde Light Exudado Trasudado ________________________________________________ Uno o más de los siguientes LDH pleural (> 2/3 del límite > 200 < 200 superior normal) LDH pleural/ sérico > 0,6 < 0,6 Proteínas pleurales/ séricas > 0,5 < 0,5 _______________________________________________________________
- 37. DERRAME PLEURAL Criterios deLight: Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados como exudados. Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos antes de la toracocentesis. En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da para exudado , medir diferencia entre proteinas séricas- proteinas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un trasudado. Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia cardíaca. Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
- 38. LIQUIDO PLEURAL Análisis fisicoquímicoy de celularidad: LDH pleural/ sérico Proteinas pleurales/séricas pH Glucosa Otros: Hto si tiene aspecto hemático ADA (adenosina deaminasa):TBC Pro-BNP Trigliceridos Amilasa Análisis bacteriológico: Cultivo Análisis citológico anátomopatológico: 65% positivo en paciente con neoplasia
- 39. EXUDADOS VS. TRASUDADOS OTROSCRITERIOS UTILES Exudado Trasudado _________________________________________________________ Gradiente albúmina < 1,2g% > 1,2g% pleural-sérica Colesterol pleural > 55mg% < 55mg% Colesterol > 0,3 < 0,3 pleural/sérico Bilirrubina >0,6 <0,6 pleural/sérica
- 40. CRITERIOS PARA EXUDADO Sensibilidad% Especificidad % ____________________________________________________ Criterios de Light 98 83 Colesterol pleural 54 92 Colesterol pleural/sérico 89 81 Gradiente albúmina 87 92 pleural-sérica
- 41. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Glucosa <60mg% compatible con: Derrame paraneumónico complicado Neoplasia TBC Artritis reumatoidea Hemotorax S. Churg Strauss Lupus
- 42. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES pH <7,2 compatible con: *Empiema *Derrame paraneumónico complicado *TBC *Neoplasia *Hemotórax *Ruptura esofágica *Artritis reumatoidea *Acidosis sistémica
- 43. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Amilasa superioral límite normal sérico compatible con: *Pancreatitis aguda *Ruptura esofágica *Neoplasia
- 44. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Eritrocitos: liquidosanguinolento: Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax) Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia) Hto < 1% no significativo
- 45. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Linfocitos: másdel 50%: TBC Linfoma Micosis Neoplasias Sarcoidosis AR Post by pass coronario
- 46. DERRAME PLEURAL ETIOLOGIAS *Entre el50-90% de los casos son causados por: Insuficiencia cardiaca izquierda Neumonía Tuberculosis Neoplasias Tromboembolismo de pulmón *En pacientes HIV Infecciosos: paraneumónico, TBC Neoplásicos: S. de Kaposi, linfoma
- 47. EXUDADOS Infecciones: paraneumónico, empiema,TBC Neoplasias: MTS, linfoma, leucemia, mesotelioma TEP Insuficiencia cardiaca tratada con diuréticos Enfermedad pancreática Abscesos abdominales (hepatico, esplénico) Ruptura esofágica Enfermedades reumáticas: LES, AR Vasculitis Drogas: amiodarona, nitrofurantoina, dantroleno, betabloqueantes Síndrome de Meigs Pericarditis Asbestosis
- 48. TRASUDADOS Insuficiencia cardiaca congestiva Síndromeascítico edematoso-cirrosis Síndrome nefrótico Hipoalbuminemia Mixedema Atelectasia Dialisis peritoneal Urinotorax Obstrucción de vena cava superior Neoplasias (<10% son trasudados) TEP (<35% son trasudados)
- 49. CASO CLINICO Paciente de33 años sin antecedentes de importancia consulta por fiebre y disnea de 48 hs. de evolución. Refiere haber presentando hace 15 días dolor tipo puntada en hemitorax derecho que cedió con ibuprofeno. Al examen físico : PA 120/70 mmHg, FR 22/min., FC 90/min, T 37,8 C, Saturación del 94% con aire ambiental; presenta matidez en base derecha, con murmullo vesicular abolido a dicho nivel y columna mate.
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- 52. CASO CLINICO Toracocentesis: Líquido citrino. Criteriosde Light para exudado pH 7,18 Glucosa 50mg% Leucocitos a predominio linfocitario Sospecha y conducta?
- 53. ALGORITMO Detección de underrame pleural Sospecha clínica(historia-síntomas-examen físico) Hallazgo en examen físico o imágenes Imagen sugestiva en Rx., Ecografía o TAC Orientación presuntiva Historia y examen físico orientados a detectar causas de exudados y trasudados Verificación por imágenes: magnitud , localización y tabicamientos Rx de torax F y P. Si no es concluyente: Rx en decúbito lateral. Si no es concluyente: Ecopleura: si no confirma, es improbable la presencia de derrame Derrame pleural confirmado
- 54. CASO Paciente de 59años con antecedentes de insuficiencia cardiaca sistólica en tratamiento con enalapril, carvedilol, espironolactona. Ingresa por disnea. PA 110/80 mmHg, FC 90/min. FR 26/ min. Sat. O2 92% al aire. Temp. 36,8ºC ECG: sinusal. SAI.SVI. Crepitantes en campos medios. Hipoventilación bibasal. Edema sacro. Edema ¾ pretibial en miembros inferiores.Ingurgitación yugular 2/·. Hepatomegalia dolorosa. Rx de torax Conducta?
- 55. CASO Derrame pleural bilateral Hilioscongestivos Cardiomegalia
- 56. ALGORITMO CON DERRAMEPLEURAL CONFIRMADO ¿El paciente tiene insuficiencia cardíaca? No SI ¿El derrame es marcadamente asimétrico, hay dolor torácico o fiebre? Si No Diuresis y observación Toracocentesis Si persiste más de 3 días Criterios de Light
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- 58. CASO Paciente de 44años que presentó hace 5 días fiebre, dolor tipo puntada de costado y expectoración blanco- amarillenta. Consultó a un centro asistencial , se le realizó una Rx. de tórax y se le diagnóstico neumonía. Recibe amoxicilina-clavulanico. Persiste febril y se agrega disnea en últimas 12 hs. Ingresa lucido. PA 120/80, FC 100/min. Sat. 93% al aire. Temperatura 38,2ºC. Presenta matidez en base izquierda con murmullo vesicular abolido. Se le realiza una nueva Rx. de tórax: Conducta?
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- 60. INFECCIONES DEL ESPACIOPLEURAL *En EEUU el 40% de los pacientes internados por neumonía tienen derrame pleural asociado, aunque solo una pequeña proporción desarrollan un derrame complicado o empiema. *Se diagnostican 60.000 empiemas /año con una mortalidad del 15%. Surg. Clin. N. Am. 90 (2010):919-934
- 61. INFECCIONES DEL ESPACIOPLEURAL *Aumento de la incidencia en última década *Mortalidad : 7-33%, en ancianos y con comorbilidades mayor al 50%. *Es importante el diagnóstico y tratamiento temprano *Demora en el drenaje pleural: prolonga la internación, requiere procedimientos más invasivos, aumenta la morbimortalidad!
- 62. DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA *Derrameparaneumónico: derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia *Derrame paraneumónico complicado: el que requiere un tubo de toracotomía para su resolución *Empiema: presencia de pus en el espacio pleural
- 63. FISIOPATOLOGIA Neumonía capacidad dereabsorción de la pleura sobrepasada Derrame paraneumónico 12-24 hs invasión bacteriana Derrame paraneumónico complicado deposito de fibrina y gran cantidad de polimorfos nucleares Empiema
- 66. DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS YEMPIEMA Manifestaciones clinicas: Paciente inmunocompetente: “Neumonia no resuelta”: fiebre, dolor pleurítico, sin respuesta a los ATB Pacientes añosos, inmunodeprimidos: perdida de peso, tos, fiebre inexplicada , anemia, sepsis.
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- 73. EMPIEMA Enfermedades asociadas opredisponentes: Alcoholismo Diabetes Cáncer Cirrosis Desnutrición Bronquiectasias Drogadicción EV HIV
- 74. EMPIEMA - GERMENES Bacteriasaerobias: Bacterias anaerobias: Cocos gram (+): Cocos gram (+): Estafilococos Peptoestreptococos Estreptococos Peptococos Bacilos gram (-): Bacilos gram (-): Haemophilus influenzae Bacteroides fragilis Proteus Fusobacterium E. Coli Pseudomona Cocos gram (-): Branhamella catarrhalis Otros: Mycobacterium tuberculosis
- 75. ESTADIFICACION DE LOSDERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA Estadio I ( no complicado) Mínimo, derrame libre, < 20mm en decúbito lateral No se realiza toracocentesis Control evolutivo Estadio II (no complicado) Pequeño a moderado, > 20mm en decúbito lateral o menor de ½ hemitorax Toracocentesis pH > 7.20 o Glucosa > 60mg% Cultivo y Gram negativos Control evolutivo Chest 2009; 136:1148
- 76. ESTADIFICACION DE LOSDERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA Estadio III (paraneumónico complicado) Grande, derrame libre o lobulado, derrame con pleura parietal engrosada Toracocentesis pH <7,20 o glucosa < 60mg% Gram o cultivo pueden ser positivos Drenaje con tubo Chest 2009; 136:1148
- 77. ESTADIFICACION DE LOSDERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA Estadio IV (Empiema) Toracocentesis Pus No se realizan estudios de química Se envía para cultivo que puede ser positivo Drenaje con tubo Chest 2009; 136:1148
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- 79. EMPIEMA-TAC BENEFICIOS: Identificación de tabiquesy plan terapéutico Revelar lesiones endobronquiales obstructivas, abscesos pulmonares, neumonías necrotizantes Confirma la posición de drenajes y la existencia de aire
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- 84. EMPIEMA - ANTIBIOTICOTERAPIA Habitualmenteempírico en el servicio de emergencia: Ceftriaxone + Clindamicina Ampicilina-Sulbactam Si se conoce gérmen de acuerdo a agente causal
- 85. EMPIEMA Y DERRAMES PARANEUMONICOSCOMPLICADOS OPCIONES TERAPEUTICAS INTERVENCIONISTAS: Toracocentesis única o repetida Drenaje con tubo de torax grandes o pequeños Drenaje dirigido por radioscopia, ecografía o TAC Terapia fibronolitica? Toracoscopia y drenaje Toracotomia y decorticación
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- 90. DERRAME PLEURAL ENEL PACIENTE CRITICO *El derrame pleural es frecuente en el paciente crítico *En la admisión a UTI se ha detectado en el 44% de los casos, 21% lo desarrollan posteriormente; la mitad son trasudados *Por Rx de torax y examen físico sólo en el 8% J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
- 91. DERRAME PLEURAL ENEL PACIENTE CRITICO *El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas: *Sobrecarga de volumen sin insuficiencia cardiaca *Atelectasias asociadas con derrame *Neumonia asociada al respirador *Hipoalbuminemia *Hemotrax iatrogénico *Postquirúrgico (torax-abdomen) J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
- 92. DERRAME PLEURAL ENEL PACIENTE CRITICO *El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas: *TEP *Pancreatitis aguda *Disección de aorta *Ruptura esofágica *Neoplasias *Origen abdominal: abscesos, insuficiencia hepatica J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
- 93. DERRAME PLEURAL ENEL PACIENTE CRITICO J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
- 94. DERRAME PLEURAL ENEL PACIENTE CRITICO J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
- 95. DERRAME PLEURAL ENEL PACIENTE CRITICO J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
- 96. J. of IntensiveCare Medicine 2013 (28): 24