Este documento describe los mecanismos fisiopatológicos, causas, diagnóstico y tratamiento de los derrames pleurales. Explica que los derrames pueden ser trasudativos o exudativos dependiendo de si son causados por alteraciones en la presión hidrostática o aumento de la permeabilidad vascular. También cubre las pruebas para diferenciar entre ambos tipos de derrames como la relación de proteínas y LDH en el líquido pleural y suero. Finalmente, revisa los enfoques para el manejo de derrame

1. Dra. Ivette Rocha Arias

2. DEFINICION
Es la acumulación de liquido
en el espacio pleural, que se
produce cuando se alteran las
fuerzas homeostáticas, que
controlan el flujo que ingresa
en el espacio pleural y sale de
él.

3. El espacio pleural :0 a 20
micras de espesor.
El volumen normal de líquido
pleural contenido en esta
cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg.
de peso.

6. Fisiología de acumulación de liquido:
Presión hidrostática:
 La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+
hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35
cm de agua.
 Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34
cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio
pleural, de 8 cm agua = 26
 PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DE
LP.
 LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O
HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN
TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.

7. Fisiologia de acumulación de liquido:
Trasudado: Ultrafiltrado del plasma
Presión hidrostatica
Presión oncótica
Alteraciones en circulación sistémica
Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a
proteínas.
Obstrucción de vasos linfáticos
Enfermedades de la pleura

8. Pared
toracica
Pulmon
Espacio pleural
Capilar
sistémico
Capilar
pulmonar
Presion
coloidosmotica
(cmH2O)
Presion
Hidrostatica
(cmH2O)
34 34
8 8
26 26
30 11
5 5
35 16
9 10
Gonzalez, A. Semiologia respiratoria
Capitulo XV. Sindromes pleurales1994

9. Hay seis mecanismos
responsables de la formación
de un derrame pleural:

10. 1. Incremento en la presión
hidrostática capilar
2. Disminución de la presión
oncótica capilar
3. Disminución de la presión del
espacio pleural (clínicamente
ocurre sólo ante colapso
pulmonar total)

11. 4. Incremento en la permeabilidad
vascular
5. Compromiso del drenaje linfático,
y
6. Movimiento de líquido del espacio
peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos
(orificios) del diafragma
Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion

12. Derrames Pleurales
Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural
1. Incremento de la Formación:
-↑Líquido Intersticial en el Pulmón
-↑Presión Intravascular Pleural
-↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales
-↑Proteinas en el Líquido Pleural
-↑Producción del Líquido peritoneal
-↓Presión Pleural
- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal
2. Disminución en la Absorción:
- Obstruución Linfática Pleural
- Elevación de la Presión Venosa Sistémica
- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural

13. Derrames pleurales transudativos: trastorno
en la presión normal en el pulmón, siendo la
insuficiencia cardíaca congestiva la causa
más común.
Derrames pleurales exudativos: inflamación
de la pleura y a menudo son causados por
enfermedad pulmonar: cáncer pulmonar ,
neumonía, tuberculosis y otras infecciones
pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis
y sarcoidosis

14. Causas Principales de Derrame Pleural
Causa Transudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonías No Si
Neoplasias No Si
- Pulmón No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
Enfermedad Viral No Si
Cirugía de Bypass Coronario No Si
Cirrosis Hepática y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;87-95.

15. Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Trasudativos
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
- Síndrome Nefrótico.
•Cirrosis Hepática.
- Hidronefrosis
•DialisisPeritoneal

16. Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Exudativos
1.- Muy Comunes:
- Paraneumónicos. - Malignos.
- Tromboembolia Pulmonar.
2.- Comunes:
- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.
- Peritonitis. - Tuberculosis.
- Colagenopatias: LES, AR, etc.
3.- Poco Comunes:
- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.
- Quilotórax. - Uremia.
- Radioterápia. - Sarcoidosis.
- Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.

17. Derrames Pleurales
Causas Farmacológicas de Derrame Pleural
* Aciclovir.
* Bromocriptina.
* Dantroleno.
* Isotretinoina.
* Metilsergida.
* Mitomicina.
* Practolol.
* Procarbazina.
* Simvastatina.
* Acido Valproico.
* Amiodarona.
* Ciclofosfamida.
* D-panicilamina.
* Metotrexate.
* Mesalasina.
* Nitrofurantoina.
* Propiltiuracilo.
* Alcohol absoluto.
* Sodio Morruate.
* Interleucina 2.

18. Derrames Pleurales
Cuadro Clínico
SINTOMAS:
* Disnea progresiva.
* Dolor toracico pleurítico.
* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS:
•Disminución de la movilidad, vibraciones vocales ausentes,
abolición del murmullo vesicular
Matidez a la percusión.
Abombamiento del hemitórax.

19. Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico
en Posición Supina
1. Borramiento del ángulo costofrénico.
2. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
3. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

20. Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Subpulmonar

21. Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Cardiogénico
Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippiott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.

22. Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico
en Posición Supina

26.  Toracentesis y análisis del líquido pleural.
Requiere menos de 30 ml de líquido.
 En derrames enquistados es útil la
ecografía para localizar con precisión el
líquido, y con ello hacer la toracentesis
más fácil y sin riesgos

27.  Lesión o ruptura de las membranas pleurales
o del sistema vascular.
 Aumento de la permeabilidad capilar o
disminución del drenaje linfático.
 Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección,
cuadros inflamatorios o traumatismos.

28. CRITERIOS DE LIGHT.
EXUDADO.
 Indice. P Pleur / P sérica > 0.5
 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6
 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)
 Otros criterios de exudado.
 Colest en LP >60mg/dl.
 Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.
 Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light. Eur Respir J 1997;10:476.

29. Derrames Pleurales
Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico
Prueba Diagnóstica
Sensibilidad Especificidad
para Exudado para Exudado
Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%
Albumina Sérica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%
* Uno o más es criterio diagnóstico.

30. Derrames Pleurales
Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del Líquido
Apariencia Prueba Indicada Interpretación del Resultado
Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma
> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax
Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.
Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax
> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas
Quilomicrones → Quilotórax
< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax
Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios
Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide
Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer
Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa
Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer
Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura

32. Derrame pleural
paraneumónico
< 10 mm Ø
Pequeño a
moderado
Severo (> ½ hemitórax)
y/o
loculado
Toracocentesis toracostomía
Tratamiento
médico
Drenaje
completo
Tratamiento
médico
Drenaje
incompleto
Considerar
Tubo de
drenaje
Buen drenaje
Y resolución
clínica
Tratamiento
médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje
quirúrgico

33. Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar
en 72 hs
toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,
expectoración,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado
Derrame complicado
Tratamiento
médico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
médico
Empiema
Tratamiento
quirúrgico

34.  Cuadro Clínico y radiológico
 pH
 Físico-químico
 Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y
Anaerobios
 Citología

35. pH > 7,20
 Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
 Cultivos (-)
 LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
 Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de
tamaño en Rx de decúbito lateral o por
ecografía pleural

36.  pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
 Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
 LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
 PMN > 50.000/ml

37.  pH < 7,20 – 7,10
 Tinción de Gram (+)
 Presencia de pus
 Loculación
 LDH > 1.000 UI/ml
 Glucosa < 40 mg/dl

38.  Pus u olor pútrido
 Tinción de Gram (+)
 Cultivos (+)
 pH < 7,20
 Derrame pleural > ½ hemitórax
 Derrame loculado (por ecografía o TAC)

39. AR
LES
Sarcoidosis

40.  5% (clínicamente significativo)
 Derrame pequeño a moderado,
unilateral
 Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
 LDH ↑
 Glucosa < 40 mg %
 pH < 7,20

41.  Dolor torácico en el 45 % de los casos
 Incidencia: 16 al 37 %
 Más frecuente en sexo femenino
 Son pequeños y bilaterales
 Resuelven rápidamente con corticoides
 Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

42.  Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
 Se da sobre todo en los estadíos II y III
Resuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clínico y radiológico

44. Cáncer de Pulmón: 40%
Cáncer de Mama: 25%
Cáncer de Ovario: 5 %
Cáncer Gástrico: 5 %
Linfoma: 10 %

45.  Rendimiento diagnóstico:
70 %
 Sumando la Punción
Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATS
 Sospecha de Linfoma:
citometría de flujo
 Marcadores tumorales: -
(sensibilidad 50%)
 pH < 7,3 y Glucosa < 60
mg% son mal Pronóstico

46.  Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uñas Amarillas
- Quilotórax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
 Leucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda
- TEP

47.  Incidencia: 4 al 23 %
 Linfocitosis: linfocitos pequeños
 Proteínas pleurales > 4 gr/dl
 Gucosa < 60 mg/dl
 Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el
total
 PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
 ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
 Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA >
40 UI/ml
 BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

48. Sospecha de
Derrame TBC
Punción Pleural
Simple (+) (40%)
Punción Pleural
Simple (-) (60%)
Tratamiento
Punción Biopsia:
(↑ Rédito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 – 100%) Tratamiento

49.  Color lechoso
 Triglicéridos > 110 mg/dl
 TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
 Gold Standard: presencia de QM
 TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
 Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

50. Derrames Pleurales
Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica
1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos
complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.
2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,
cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax e
hidroneumotórax iatrogénico.
3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón
y la pleura.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.

51. TORACOSENTESIS
procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural
por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
puede ser.
diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico
pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen
considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de
un tubo de drenaje.
 mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el
volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.
fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado

52. TORASENTESIS

53. www.reeme.arizona.edu

54. www.reeme.arizona.edu