1. Los derrames pleurales paraneumónicos se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y son un derrame pleural exudativo frecuente. 2. La presencia de pus en el espacio pleural o un cultivo positivo del líquido pleural indican la necesidad de un procedimiento más invasivo que la toracocentesis. 3. Los derrames pleurales neoplásicos secundarios a cáncer son el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo, as

1. DERRAME PLEURAL
DR JORGE B. MANZUETA R2 MI

2. El espacio pleural se encuentra entre el
pulmón y la pared torácica y normalmente
contiene una capa muy fina de líquido que
sirve de sistema de acoplamiento.
 Un derrame pleural supone un exceso de
líquido en el espacio pleural.
DERRAME PLEURAL

4. Diferencia entre pleura visceral y
parietal

6.  El líquido pleural se acumula cuando su
formación sobrepasa a la absorción.
 Normalmente el líquido penetra en el
espacio pleural desde los capilares de la
pleura parietal y sale por los linfáticos
situados en ella.
Causas

7. Mecanismos de producción

8. También puede entrar en el espacio
pleural procedente de los espacios
intersticiales del pulmón a través de la
pleura visceral o desde la cavidad
peritoneal por los pequeños orificios del
diafragma.
 Los linfáticos son capaces de absorber 20
veces más líquido del formado
normalmente.

9. Producci
ón
Pleura
Absorció
parietal,
n
espacio
linfática
interstici
al
cavidad
peritone
al

11. Examen según apariencia fisica

14. Cuadro Imágenes
clínico de tórax
Estudio del paciente con derrame
pleural

15. Indicación y
Estudio del Manejo
realización de
liquido pleural especifico
toracocentesis
Enfoque del paciente

16.  DP de causa desconocida
 DP y clinica de infeccion respiratoria
aguda.
 DP y clinica de enfermedad cronica
Indicaciones de toracocentesis

17.  Citologico
 Citoquimico
 Bacteriologico
Estudio del liquido pleural

18.  Insuficiencia ventricular izquierda.
 Los derrames pleurales aislados del lado
derecho son más comunes que los derrames
del lado izquierdo en la insuficiencia cardiaca.
 Debe realizarse una toracocentesis
diagnóstica si los derrames no son bilaterales
y de tamaño comparable o cuando el
paciente tenga fiebre o dolor torácico
pleurítico, para comprobar si tiene un
derrame trasudativo secundario a
insuficiencia cardiaca congestiva
Derrame por insuficiencia cardiaca

19.  De lo contrario, el mejor tratamiento serán
los diuréticos.
 Si el derrame persiste a pesar del
tratamiento con diuréticos se debe realizar
una toracocentesis.
 Una cifra de péptido natriurético procerebral
N-terminal (NT-proBNP [brain natriuretic
peptide]) en líquido pleural >1 500 pg/ml
prácticamente es diagnóstica de un derrame
secundario a insuficiencia cardiaca congestiva

20.  Los derrames pleurales tienen lugar en
aproximadamente 5% de los pacientes con
cirrosis y ascitis.
 El mecanismo dominante es el movimiento
directo del líquido peritoneal a través de los
pequeños orificios del diafragma hacia el
espacio pleural.
 El derrame suele producirse en el lado
derecho y frecuentemente es lo bastante
importante como para producir disnea grave.
Hidrotórax hepático

21.  Los derrames paraneumónicos se asocian a
neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias y probablemente son el derrame
pleural exudativo más frecuente en Estados
Unidos.
 El empiema es un derrame macroscópicamente
purulento.
 Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica
y derrame pleural presentan un cuadro
agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y
leucocitosis.
Derrame paraneumónico

22.  Los pacientes con infecciones anaeróbicas
presentan una enfermedad subaguda,
pérdida de peso, leucocitosis activa,
anemia leve y antecedentes de algún
factor predisponente a la aspiración.
Derrame paraneumonico

23.  La posibilidad de un derrame
paraneumónico debe considerarse
siempre que se evalúe a un paciente con
neumonía bacteriana.
 La presencia de líquido pleural libre puede
demostrarse con radiografía en decúbito
lateral del lado afectado, tomografía
computadorizada torácica o ecografía.

24.  Si el líquido libre separa el pulmón de la
pared torácica más de 10 mm en la
radiografía en decúbito, debe realizarse
una toracocentesis terapéutica.

25. Derrame pleuralpararaneuminoco
y empiema

26. 1. líquido pleural loculado
5. presencia de pus en el espacio pleural
5. presencia de pus en el espacio pleural
4. tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
5. presencia de pus en el espacio pleural
Los criterios para realizar un
procedimiento más cruento que la
toracocentesis.

27. Si hay recidiva en la acumulación de
líquido después de la toracocentesis
terapéutica inicial y si se presenta alguna
de las características antes mencionadas,
se llevará a cabo otra toracocentesis.
.

28. Cuando no pueda eliminarse el líquido
completamente con la toracocentesis
terapéutica, debe pensarse en introducir
un tubo torácico e instilar un trombolítico
(estreptocinasa, 250 000 U) o realizar una
toracoscopia con lisis de las adherencias.
 Cuando lo anterior sea ineficaz debe
considerarse la decorticación

29. Derrame secundario a neoplasia
Los derrames pleurales neoplásicos secundarios a
un cáncer son el segundo tipo más común de
derrame pleural exudativo.
Los tres tumores que causan aproximadamente
75% de los derrames pleurales neoplásicos son el
carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y
linfoma.
La mayoría de los pacientes se quejan de
disnea, frecuentemente desproporcionada para el
tamaño del derrame.
El líquido pleural es un exudado y su
concentración de glucosa puede reducirse cuando
la carga tumoral en el espacio pleural es elevada.

30.  El diagnóstico suele establecerse mediante
citología del líquido pleural. Cuando el
examen citológico inicial es negativo, la
toracoscopia es la mejor opción si se
sospecha neoplasia. En el momento de la
toracoscopia debe instilarse talco o un agente
similar en el espacio pleural para realizar una
pleurodesis. Si la toracoscopia no estuviera
disponible deberá hacerse una biopsia de la
pleura con aguja.

31.  La mayoría de los pacientes con derrame
pleural neoplásico se tratan
sintomáticamente, ya que la presencia del
derrame indica una enfermedad
diseminada y la mayoría de las neoplasias
asociadas a derrames pleurales no se
curan con quimioterapia. El único síntoma
atribuible al propio derrame es la disnea.

32. Si la disnea impide al paciente realizar su vida
normal y si sana con una toracocentesis
terapéutica, debe considerarse una de las
siguientes acciones:
1) inserción de una sonda pequeña a
permanencia; o
2) toracostomía con sonda e instilación de un
agente esclerosante como doxiciclina, en
dosificación de 500 miligramos.

33. Los mesoteliomas
malignos son
tumores primarios Los pacientes
La mayoría se con mesotelioma
originados de las relacionan con la
células presentan dolor
mesoteliales que exposición al torácico y
recubren las amianto. disnea.
cavidades
pleurales.
Mesotelioma

34.  La radiografía del tórax revela un derrame
pleural, engrosamiento pleural
generalizado y retracción del hemitórax.
 Para establecer el diagnóstico suele ser
necesaria la toracoscopia o la biopsia
pleural abierta.
 Se recomienda tratar el dolor torácico con
opiáceos y la disnea con oxígeno,
opiáceos o ambos
Mesotelioma

35.  El trastorno que suele pasar más desapercibido en el diagnóstico
diferencial de un paciente con derrame pleural no diagnosticado
es la embolia pulmonar.
 La disnea es el síntoma más común.
 El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también
trasudativo.
 El diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía
pulmonar.
 El tratamiento del paciente con derrame pleural secundario a una
embolia pulmonar es el mismo que para cualquier paciente con
émbolos pulmonares.
 Si el derrame pleural aumenta de tamaño después de la
anticoagulación, el paciente probablemente tendrá otra
complicación, como un hemotórax o una infección pleural.
Derrame secundario a embolia
pulmonar

36. En muchas partes del mundo, la causa
más común de derrame pleural exudativo
es la tuberculosis (TB), pero en Estados
Unidos es relativamente rara.
 Se cree que los derrames pleurales
tuberculosos se deben sobre todo a una
reacción de hipersensibilidad a la proteína
tuberculosa en el espacio pleural.
.
Pleuritis tuberculosa

37.  Los pacientes con pleuritis tuberculosa
presentan fiebre, pérdida de peso, disnea,
dolor torácico pleurítico o cualquier
combinación de los anteriores.
 El líquido pleural es un exudado en el que
predominan los linfocitos pequeños
Pleuritis tuberculosa

38. INDICADORES (Desaminasa de
adenosina >40
DE TB EN LP UI/L
Interferón gamma >140
pg/ml
Reacción en cadena de la polimerasa
[polymerase chain reaction, PCR]
positiva para DNA tuberculoso).
Otras cultivo del líquido pleural,
Biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia.
Diagnostico

39.  El tratamiento recomendado para la
tuberculosis pleural y pulmonar es
idéntico
TRATAMIENTO

40. Las infecciones víricas probablemente son responsables de un
porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no
diagnosticados.
En muchas series, el diagnóstico no se establece en alrededor
de 20% de los derrames exudativos, que se resuelven
espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo.
La importancia de estos derrames es que no hay que ser agresivo al
intentar establecer un diagnóstico para el derrame de causa
desconocida, en particular si el paciente está mejorando clínicamente.
Derrame secundario a infección
vírica

41. Otras causas comunes
La causa más típica es el Los derrames pleurales
Los derrames pleurales son tuberculosis,
sarcoma de son muy raros en la
son comunes en estos criptococosis y linfoma
Kaposi, seguido del infección por
pacientes. (en caso de derrame
derrame paraneumónico. Pneumocystis carinii.
primario).
SIDA

42.  Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico
se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural.
 La causa más frecuente es un traumatismo, pero
también puede deberse a tumores en el mediastino.
 La toracocentesis revela un líquido lechoso y el
análisis bioquímico una concentración de triglicéridos
que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
 En los pacientes con quilotórax sin traumatismo
previo deben realizarse una linfangiografía y una CT
del mediastino para evaluar adenopatías.
Quilotórax

43. Tratamiento
Inserción de una sonda de pleurostomía y la
administración de octreótido.
Derivación pleuroperitoneal a menos que el
paciente tenga ascitis quilosa.
Los enfermos con quilotórax no deberán someterse
a toracostomía con sonda por periodos
prolongados o drenaje mediante sonda de
pleurostomía en virtud de que esto desencadenará
desnutrición e insuficiencia inmunitaria.
Quilotorax

44.  En los pacientes con quilotórax sin
traumatismo previo deben realizarse una
linfangiografía y una CT del mediastino
para evaluar adenopatías.

45.  Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido
pleural sanguinolento, debe hacerse un hematócrito.
 Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente
tiene un hemotórax.
 La mayoría se deben a traumatismos; otras causas
son la rotura de un vaso o un tumor.
 La mayoría de los pacientes con hemotórax deben
tratarse con un tubo de toracostomía, que permite
cuantificar continuamente la hemorragia.
 Si ésta procede de una laceración de la pleura es
probable que la aposición de las dos superficies
pleurales detenga la hemorragia.
 Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá
que pensar en una toracotomia
HEMOTORAX

46. Diagnostico diferencial