Diapositivas de shock en urgencias pediatricas por el doctor Isaias Hazbun

1. SHOCK EN URGENCIAS
PEDIÁTRICAS
Dr. Isaias Nessim Hazbun
Caicedo

2. DEFINICIÓN
El shock es un estado
caracterizado por la incapacidad
para proporcionar una perfusión
suficiente de sangre oxigenada y
sustratos a los tejidos para
satisfacer las demandas
metabólicas.

3. FISIOPATOLOGÍA
La hipoxemia o la
disminución de la
perfusión dan
como resultado
una disminución
del suministro de
oxígeno a los
tejidos
Cambio hacia
metabolismo
anaeróbico,
(menos eficiente)
Producción de
ácido láctico
persistencia de la
privación de oxígeno
la hipoxia celular
conduce a la
interrupción de
procesos bioquímicos
críticos
● disfunción de
la bomba de
iones de la
membrana
celular
● Edema
intracelular
● muerte celular
PH

4. SUMINISTRO DE O2
GASTO CARDIACO O2 ARTERIAL CONTENIDO
FC X
VOLUMEN
SISTÓLICO
PRECARGA POSCARGA
RVP CONTRACTILIDAD
Sat O2 Hemoglobina PaO2

5. FISIOPATOLOGÍA FASES

6. FISIOPATOLOGÍA FASES
MECANISMOS COMPENSATORIOS
Ante el aporte insuficiente de nutrientes se produce una respuesta humoral:
ADRENALINA
NORADRENALINA
FC
CONTRACTILIDAD
TONO VASCULAR
CRH, ACTH
GLUCOCORTICOIDES
GLICEMIA
PERFUSIÓN RENAL
● ACTIVACIÓN DEL SRAA
● PÉPTIDO NATRIURÉTICO
AURICULAR
● OLIGURIA

7. FISIOPATOLOGÍA FASES
FALLA EN LOS MECANISMOS HUMORALES PRODUCE UN DAÑO ENDOTELIAL
● Se activa el sistema del complemento, con liberación de radicales libres, que producen
este daño del endotelio.
● Además, se liberan factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 6, que causan alteración
microvascular y disfunción miocárdica.
● Al perderse la integridad del endotelio, hay un fenómeno de trasudación, con paso de agua
y solutos al intersticio. Así se genera un edema intersticial que dificulta aún más el paso de
oxígeno de los vasos a los tejidos.
● Además, el daño endotelial provoca agregación plaquetaria y acumulación de elementos
formes sanguíneos, que dificultan la microcirculación en órganos como miocardio,
pulmones o riñón. Todo esto conlleva un aporte insuficiente de oxígeno en los tejidos.

8. FISIOPATOLOGÍA FASES
cuando se produce un déficit tisular de oxígeno incluso con
aportes aumentados, el pronóstico es muy malo. Las
probabilidades de que se desencadene un fallo
multiorgánico irreversible son altas.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES

10. CLASIFICACIÓN

11. SHOCK HIPOVOLÉMICO
Primera causa de shock en pediatria - con mayor morbimortalidad
Pérdida de
volumen
intravascular o
hemorragia
Gasto cardiaco
Precarga
RVP

12. FC
Pulsos
FR
Estado mental
diuresis

14. SHOCK DISTRIBUTIVO
o Sepsis: respuesta inflamatoria masiva junto con liberación de óxido
nítrico y citocinas.
o anafilaxia: la desgranulación de los mastocitos conduce a la liberación
de citoquinas vasodilatadoras.
o lesión neurológica (shock espinal): alteración de la cadena simpática
del sistema nervioso autónomo resultando en vasodilatación
parasimpática
o efectos toxicológicos.

15. SHOCK SÉPTICO
● estado mental disminuido/alterado,
● tiempo de llenado capilar anormal (TRC) o pulso característico
● Disminución de la producción de orina (<1 ml/kg/h).
● No se requiere hipotensión para el diagnóstico clínico de shock séptico.
Diagnóstico clínico realizado cuando los niños tienen sospecha de
infección manifestada por hipotermia o hipertermia y signos clínicos de
perfusión tisular inadecuada

16. SHOCK ANAFILÁCTICO

17. SHOCK CARDIOGÉNICO Gasto cardiaco
RVP
Precarga
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
MIOCARDITIS
ARRITMIAS

18. SHOCK CARDIOGÉNICO
RVP

20. SHOCK OBSTRUCTIVO

21. SHOCK OBSTRUCTIVO
● La restricción del gasto cardíaco
aumentará la frecuencia cardíaca
y alterará el volumen sistólico.
● La presión del pulso es estrecha
(lo que dificulta la detección de los
pulsos) y el relleno capilar está
retrasado.
● El hígado a menudo está
aumentado de tamaño y puede
ser evidente una distensión
venosa yugular.
El shock obstructivo generalmente
requiere un pronto reconocimiento
y tratamiento por parte del equipo
médico.
(p. ej., inicio de tratamiento con
prostaglandinas para una lesión
dependiente del conducto) y/o
tratamiento del procedimiento (p.
ej., pericardiocentesis para
taponamiento o toracostomía con
sonda para neumotórax a tensión).

22. DIAGNÓSTICO
Todos los bebés menores
de 3 meses que presenten
shock deben considerarse
sépticos hasta que se
demuestre lo contrario.

24. OTRAS CONSIDERACIONES
● ECO O RX DE TORAX O ABDOMINAL
● PULSOXIMETRIA PERIFERICA
● PRESION ARTERIAL
● TEMPERATURA
● DIURESIS
● GLUCEMIA

25. TRATAMIENTO

26. ● OXIGENO SUPLEMENTARIO
● MONITORES CARDIORRESPIRATORIOS Y DE OXIMETRIA DE PULSOS
CONTINUOS
● OBTENER UN ACCESO INTRAVENOSO PERIFERICO EN EL MENOR TIEMPO
POSIBLE
● VERIFIQUE EL AZUCAR EN SANGRE Y CORRIJA LA HIPOGLICEMIA SI EXISTE
● CORREGIR HIPOCALCEMIA(CALCIO IONIZADO) SI EXISTE
TRATAMIENTO

27. ● BOLO DE LÍQUIDO DE 20ML/KG, ADMINISTRE ADICIONALES SI LA PERFUSIÓN
SISTEMICA NO MEJORA
● EN RECIÉN NACIDOS O NIÑOS CON SOSPECA DE SHOCK CARDIOGENICO USAR
BOLOS DE 10ML/KGE Y VUELVA A EVALUAR AL PACIENTE CON FRECUENCIA
PARA DETECTAR: SIGNOS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN, COMO
HEPATOMEGALIA, GALOPE S3 O CREPITOS PULMONARES
● LA REANIMACIÓN CON VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA Y SEPSIS SUELE REQUERIR
DE 40 A 60ML/KG. PUEDE REQUERIR HASTA 200ML/KG
● NIÑOS QUE PERMANECEN EN ESTADO DE SHOCK DESPUÉS DE 60 ML/KKG DE
LIQUIDO IV DEBEN COMENZAR CON VASOPRESORES
RESUCITACIÓN

28. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
● En los casos de shock refractario a
líquidos
● iniciarse de manera precoz (en la primera
hora) la administración de inotrópicos.
● Estos deben iniciarse por el acceso
vascular periférico (venoso o intraóseo),
sin demorar esta terapia por intentar
canalizar una vía central.
● Tradicionalmente los inotrópicos de
elección han sido la dopamina (máximo
de 10 µg/kg/min) o la dobutamina; sin
embargo, recientes estudios sugieren una
mayor supervivencia con la
administración de adrenalina (0,05-0,3
µg/kg/min) en el shock frío y
noradrenalina en el shock caliente.

29. Cuando la causa del shock es un cuadro de anafilaxia, el tratamiento inicial, además de la fluidoterapia
será la administración de adrenalina 1:1000 intramuscular (0,01 ml/kg, máximo 0,3 ml). Además, se
asociarán al tratamiento corticoides y antihistamínicos, y, en caso de que haya broncoespasmo,
salbutamol.
En el neonato con shock y sospecha de cardiopatía congénita se debe iniciar lo más precozmente posible
una perfusión de prostaglandina E1, que se mantendrá hasta el diagnóstico de la cardiopatía. El objetivo
es evitar el cierre del ductus arterioso
En el shock hemorrágico, está indicada la administración de concentrado de hematíes (10-15 ml/kg) en
caso de no respuesta a los bolos de líquido iniciales.
En la sospecha de shock séptico, es de vital importancia iniciar la antibioterapia de amplio espectro de la
manera más precoz posible, en la primera hora. Es aconsejable extraer previamente una muestra de
sangre y orina para cultivos, pero esto nunca debe demorar el inicio de la antibioterapia.
CONSIDERACIÓNES ESPECIALES

30. ● Si el shock persiste a pesar del aumento de las dosis de medicación
vasoactiva (shock resistente a las catecolaminas), considere el uso
complementario de corticosteroides en dosis de estrés. Los pacientes
con insuficiencia suprarrenal conocida o sospechada (es decir, uso de
esteroides en los últimos 6 meses, anomalías pituitarias o suprarrenales
conocidas o sepsis con púrpura fulminans) deben recibir hidrocortisona
en dosis de estrés lo antes posible después de identificar el shock.
● generalmente se utilizan dosis de hidrocortisona de 50 a 100 mg/m2/ d
o de 2 a 4 mg/kg/d, aunque algunos investigadores recomiendan dosis
tan altas como 50 mg/kg/d en el shock refractario
USO DE ESTEROIDES

31. ● A menudo es necesario el manejo de las vías respiratorias y el soporte ventilatorio en niños en
shock.
● NIÑO CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
● Una parte importante del consumo de oxígeno de un niño (hasta El 40%) se dedica al trabajo de
respirar. Soporte con ventilación mecánica puede reducir este consumo de oxígeno y desviar el
gasto cardíaco crítico a órganos vitales.
● Realizar una buena reanimación de liquidos debido a que el inicio de la vpp disminuye el retorno
venoso y exacerba la hipotensión
● Medicamentos para la intubación:
● Ketamina: shock septico
● Etomidato
INTUBACIÓN

32. MANTENIMIENTO

33. MANTENIMIENTO

34. ECMO
OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPOREA