Este documento presenta información sobre la estimulación ovárica y el tratamiento de fertilización in vitro para pacientes de diferentes edades y niveles de reserva ovárica. Detalla tres protocolos de estimulación posibles basados en marcadores como la AMH, FSH y AFC de la paciente, y discute factores como la edad, la calidad de los ovocitos y la reserva ovárica que afectan las posibilidades de éxito. El objetivo es orientar el tratamiento de fertilidad de manera individualizada según el perfil reproductivo de cada paciente.

1. ¿Qué paciente es?
Edad AMH AFC FSH
o a) Normo Respondedora
o b) Baja Respondedora
o c) Hiper respondedora
Estimulación: 225 UI + Antagonista
FIV + TE
Estimulación: 300 UI + Antagonista
FIV + Banking Embriones + PGS + TE diferida
Estimulación: 125 - 150 UI + Agonista + Cabergolina
FIV + Crio Embriones + TE diferida
NACER CENTRO DE REPRODUCCION HUMANA DE LIMA

2. EDAD AMH FSH AFC %
20 - 30 años
4 – 7
4 - 5 12 - 14 50
31 – 35 años 2 – 4
6 - 8 9 - 11 35
36 – 39 años 1 – 2
9 – 11 5 – 8 20 - 35
> 40 años < 1
>12 <4 <10
NACER CENTRO DE REPRODUCCION HUMANA DE LIMA

3. Orientar a la Paciente
• Diferenciar:
- Baja Respondedora joven DOR/FOP
- Hiper respondedora añosa
- Baja respondedor añosa DOR /AMA

4. Reloj Biológico

5. Edad y Infertilidad
Menken J, Trussell,J, & Larsen U. Age and infertility. Science, 1986; 233 (4771), 1389-1394.
Infertilidad 1:6 parejas

6. Ovocitos y edad
Reserva ovárica
• 20 sem 7 x 106 CG
• RN 2 x 106 CG
• Pubertad 400,000 OP
• Ovulaciones 400 OS
• ↓ folicular 1000/mes
• Menopausia 1000 Fol
Calidad ovocitaria
• ↑ daño oxidativo
• Maduración alterada
• Daño microvellosidades de las membranas plasmáticas
• ↑ zona pelúcida y se endurece
• Mayor espacio perivitelino
• Alteración en gránulos corticales (emisión temprana de los
mismos)
• Citoplasma granulado
• Alteraciones de la placa metafásica
• Mayor incidencia de no disyunción meiótica
• Cuerpo polar desalineado o degenerado
• Cambios en la distribución de los cromosomas
• Ovocitos más degenerados
Déficit de las mitocondrias
Fuente de energía

7. Estudios hormonales
• FSH, LH, E2, AMH, P, PRL, TSH, T4L
• Función ovulatoria (ovulación)
• Reserva ovárica

8. Reserva ovárica
• Es la mayor o menor dotación folicular que tienen los ovarios de una
mujer en un momento dado.
• Es un parámetro importante desde el punto de vista reproductivo, al
tratarse de un concepto cuantitativo que guarda correlación con la
calidad de los folículos y ovocitos disponibles.
• Se trataría pues de un marcador pronóstico, tanto de la fertilidad de
la mujer, como del tiempo restante hasta el establecimiento de la
menopausia.
https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia2.pdf

9. Principio básico de las pruebas de
reserva ovárica
Identificar mujeres infértiles con riesgo de reserva ovárica
disminuida (ROD), quienes tienen mayor probabilidad de exhibir
una pobre respuesta a la estimulación ovárica y tener menor
probabilidad de concebir con TRA.

10. Marcadores de Reserva Ovárica Utilizados como
Indicadores de Respuesta Folicular a la
Estimulación Ovárica
FSH
AFC
AMH
< 8 mUI/ml
> 8 total
> 1 ng/ml
8-12 mUI/ml
5-7 total
0.5 -1 ng/ml
> 12 mUI/ml
< 5 total
< 0.5 ng/ml

11. CFA Pronóstico EOC
< 8 pobre respuesta
8 – 10 baja respuesta
11 – 15 respuesta normal
>15 hiper respuesta

12. Biomarcadores para valorar la reserva ovárica
y respuesta a la EOC
• Parámetros clínicos
• Edad
• Pruebas dinámicas
• Test del citrato de clomifeno
• Test de agonistas de GnRH (GAST)
• Test con FSH exógena (EFORT)
• Determinaciones hormonales
• FSH basal (en fase folicular precoz)
• Ratio FSH/LH
• Estradiol Basal
• Inhibina B
• Hormona antimülleriana (AMH)
• Parámetros ultrasonográficos
• Recuento de folículos antrales (AFC)
• Volumen ovárico
• Estudio doppler de los ovarios
• Marcadores genéticos
• Mutación en la subunidad β de la LH (v-LH)
• Mutación en el receptor de FSH (Ser680, Ala 307)
• Mutaciones en el receptor de LH
AMH
RFA

13. Hormona Antimulleriana (AMH)
0
2
4
6
< 6 6 - 18 > 18
AMH
(ng/mL)
Niveles séricos de AMH en bajas, normo y altas
respondedoras. La figura presenta gráficos de caja
con valores de la mediana y percentiles 5 º, 25 º, 75 º
y 95 º de AMH en suero.
Andersen NA et al Hum Reprod,
2011
Bajas Normo Altas
Ovocitos

14. Hormona Antimulleriana (AMH)
.00
50.00
100.00
150.00
200.00
Normal (N = 109) OMPQ (N = 42) SOPQ (N = 102)
AMH
(pmol/L)
Control OMPQ SOPQ
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
*
*
OMPQ 29 pmol/L (4.0 ng/mL)
SOPQ 45 pmol/L (6.3 ng/mL)
Jacob et al Clin Endocrinol,
2017
Valor umbral para OMPQ/SOPQ
> 35 pmol/L (> 4.9 ng/mL)
Dewailly D, et al. Hum Reprod Update 2014;20.

15. Alegra A & La Marca A. Reprod Biomed Online 2017
Nro óptimo de ovocitos: 8 - 14
Nomogramas (AMH, edad y FSH) vs edad
Grupo nomograma
58/92 (66%)
Grupo control
42/99 (42%)
(+21%, 95% CI = 0.07-0.35, P = 0.0037)