Aborda el diagnóstico y tratamiento del varón azoospermico/ Update in the diagnosis and treatment of the azoospermic male

1. “Estado actual del diagnóstico y manejo de
la azoospermia”
Dr. Miguel Maldonado Ávila
Urólogo/Andrólogo
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Ciudad de México, México

2. NO CONFLICTO DE INTERESES

3. Definiciones y
Epidemiología
• Varón en edad reproductiva eyacula
96 millones
• Azoospermia: Ausencia completa
de espermatozoides
• 1% de la población general
• 10%-15% de varones infertiles
• Mas severa de infertilidad

4. Evaluación del varón azoospérmico
• Es necesario establecer evaluación sistemática del paciente para
establecer el diagnóstico ETIOLÓGICO
• Ofrecer manejo apropiado
• Costo-beneficio
• Disponibilidad
• Riesgos
• Pronóstico

5. Azoospermia
Diagnóstico de azoospermia
• Ausencia completa de espermatozoides
• Centrifugación de una segunda muestra
por 15 minutos a 3,000 g y análisis del
pellet con microscopio de alto poder
• Pequeñas cantidades de
espermatozoides hasta en el 35%

6. Evaluación del paciente
azoospérmico

7. Historia Médica General
• Enfermedades sistémicas
• ( Diabetes Mellitus, esclerosis múltiple, etc)
• Tratamientos previos y actuales
• Ingesta de medicamentos

8. Tratamiento actual
o Medicamentos
• Esteroides
• Quimioterapia
• Anti-histamínicos
• Ketoconazol
• Nitrofurantoina
• Espironolactona
• Sulfasalazina
• Colchicina
• Alopurinol
• Tetraciclina
• Eritromicina
• Gentamicina
• Ciclosoporina
o Toxinas
• Gases anestésicos
• Benceno
• Dibromocloropropano
• Otras drogas
• Alcohol
• Heroína
• Marihuana
• Metadona
• Tabaco

9. Historia Quirúrgica
• Orquiectomía (Torsión, Cáncer)
• Cirugía retroperitoneal
• Daño o cirugía pélvica
• Plastia y-v del cuello vesical
• Resección transuretral de próstata
• Daño medular

11. Infancia y Desarrollo
• Historia de criptorquidia u orquidopexia
• Plastia inguinal
• Torsión testicular
• Inicio de pubertad

12. Trauma Torsión Epididimitis
abscedada
Criptorqui
dia Varicocele Tumor

13. Historia de Infertilidad
• Duración
• Embarazos previos con la pareja actual o con otra pareja
• Evaluaciones y tratamientos previos
• Evaluación y tratamientos previos a la pareja

14. Historia Sexual
• Potencia Sexual
• Uso de lubricantes
• Frecuencia del coito

15. Gonadotoxinas
• Químicos (pesticidas)
• Drogas y medicamentos
• Daño térmico (saunas)
• Radiación
• Tabaquismo

16. Infecciones
• Virales, Febriles
• Orquitis y parotiditis
• Enfermedades de Transmisión sexual
• Tuberculosis
• Infecciones de vías urinarias

18. Revisión de síntomas
• Infecciones Respiratorias
• Anosmia
• Libido
• Ginecomastia y/o Galactorrea
• Campos visuales alterados
• Cefalea

19. Examen Físico
• Debe ser completo y con especial atención a a genitales
• Habitus exterior, longitud de extremidades, grado de virilización.
• Sx. Kartagener
• Sx. De Kallman
• Sx. Klinefelter

20. Sx. De Klinefelter
47xxy

21. Sx. De Klinefelter

22. Sx Klinefelter

23. Sostenon, Decadurabolin y Primobolan

24. Abuso de anabolicos esteroides

25. Exploración de genitales
• Epidídimo, induraciones, quistes,congestivo o aplanado
• Cordón espermático. PRESENCIA de conductos deferentes
• Varicocele. Es causa de infertilidad en un 40 % de los casos.
• Tacto rectal. Prostatitis crónica. Vesículas seminales.

26. Infantilismo genital

27. Incidencia
N %
Población General 9129 13.4
Infértil 2131 37.0
1.- Hamm B, et al. Varicoceles: Combined sonography and thermography in diagnosis and post therapeutic
evaluation. Radiology 1986;160:419-24
2.- Chiou KR, et al. Color Doppler ultrasound to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system
with physical examination. Urology 1997;50:953-6
Varicocele

28. Exploración de genitales
• Inspección:
• Tamaño del pene, lesiones ext., descarga uretral, posición del meato.
• Bolsa escrotal: Decúbito y pie, tamaño, consistencia, edo. de la
superficie.
• Tamaño: 4.6 x 2.6 cm. Con mas de 18-20 cc de volumen.
• Orquidometro de Prader

29. Tamaño de los testículos normales
> 4.6 cm x 2.6 cm
> 18-20 cc

30. Vernier

31. Evaluación Hormonal
FSH
LH
Testosterona
+
Prolactina
Estrógenos

33. Evaluación endocrinológica
• Algunos autores recomiendan solicitar de inicio solo FSH y
testosterona
• Si la testosterona es baja, solicitar Testosterona libre, hormona
luteinizante, Prolactina y estradiol(1)
• En pacientes con datos clínicos sugestivos de endocrinopatía,
ginecomastia o disminución notable del tamaño testicular solicitar
perfil completo desde el principio.(2)
1.-Report on evaluation of the azoospermic male. Fertil Steril. 2006;86(5 Suppl 1):S210-5.
2.-Sussman EM, Chudnovsky A, Niederberger CS. Hormonal evaluation of the infertile male: has it evolved? Urol Clin North Am. 2008;35(2):147-55

34. Orina Post-eyaculado
• A todo varón con volumen menor a 1.5 ml (Hipospermia)
• Ausencia de eyaculación
• El volumen del eyaculado en el varón azoospermico es una
herramienta esencial
• Eyaculador retrogrado o aneyaculación
• Fructosa cuantitativa
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):15-26.

35. Biopsia diagnóstica… ¿si o no?
• La biopsia es en único método diagnóstico definitivo de diagnosticar
azoospermia
• Zonas de espermatogénesis focal
• Raramente es utilizada con fines diagnósticos ya que las
características de los testículos y el perfil hormonal nos sugerirán una
Azoospermia No obstructiva
• TESE o Micro-TESE al mismo tiempo ART
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal
tissue excision. Hum Reprod. 1999;14(1):131- 5,

36. Etiología de la azoospermia
• Pretesticulares:
• Anormalidades endocrinas que afectan la espermatogénesis
• Testiculares:
• Alteraciones intrinsecas de la espermatogenesis
• Post-testiculares:
• Obstrucción en cualquier parte de los conductos
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):15-26.

39. Hiperprolactinemia
• Tipo de hipogonadismo hipogonadotrófico causado por una
producción excesiva de prolactina
• Esta inhibe la secresión hipotalámica de GnRh
• La evaluación rutinaria con prolactina no ha resultado ser útil
• Suprime tanto FSH como LH
• Medicamentos, enfermedades, antidepresivos tricíclicos,
anti-hipertensivos,stress, tumores hipofisiarios e idiopática
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):15-26.

40. Resistencia a los andrógenos
• 1:60,000 nacidos vivos
• Mas de 300 mutaciones han sido encontradas en el gen receptor de
andrógeno en el cromosoma X
• El síndrome es clinicamente muy variable y va desde el fenotipo
femenino (insensibilidad completa a los andrógenos) hasta el
normalmente virilizado pero infertil (insensibilidad androgénica
parcial y minima)
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):15-26.

41. Varicocele
• Provoca azoospermia en 5-10 % de los
casos
• Pueden encontrarse espermatozoides
despues de la cirugia en el 21 %-55 %
de los casos
• Aunque los embarazos espontáneos
son raros

42. ANTECEDENTES
CARIOTIPO
• Deberá estar indicado en varones con:
• Azoospermia
• Oligozoospérmia < 10 millones de espermatozoides/ml
• Pérdida gestacional recurrente
• Antecedente de retraso mental
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

43. ETIOLOGÍA
Alteraciones
cromosómicas
numéricas
Alteraciones
cromosómicas
estructurales
Enfermedades
monogénicas
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

44. ETIOLOGÍA
CONSTITUCIONALES
• Sx de Klinefelter
• Varón 47, XYY
• Varón XX
• Mujer XY
• Síndrome de Turner
• Mujeres 47, XXX
EN GAMETOS
• Aneuploidias en espermatozoides
• Edad materna avanzada
• Aneuploidias en abortos
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

45. ETIOLOGÍA
• Fibrosis quística
• Trombofilias
• Distrofia miotónica
• Fallo ovarico prematuro
• Síndrome de ovario poliquístico
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

46. ETIOLOGÍA
• Traslocaciones
• Inversiones
• Microdeleciones del cromosoma Y
• Fragmentación del ADN
• Cromosomas marcadores
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

47. Microdeleción
del
cromosoma Y
Clinical management of infertile men with nonobstructive azoospermia. Asian J Androl. 2015 May-Jun; 17(3): 459–470.

48. Microdeleción del cromosoma Y
• La mas frecuente es la AZFc (80%)
• AZFb(1%-5%)
• AZFa (0.5%-4%)
• La afección de la AZFa tendrá una histología de Síndrome de células
de Sertoli, por lo que practicamente es NULA la probabilidad de
recuperación espermática.
• AZFc tienen éxito entre el 50%-70% de los casos, es la de mejor
pronóstico.
Clinical management of infertile men with nonobstructive azoospermia. Asian J Androl. 2015 May-Jun; 17(3): 459–470.

49. Hamada AJ, Esteves SC, Agarwal A. A comprehensive review of genetics and genetic testing in azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):39-60.

54. Tratamiento con citrato de
clomifeno

55. SERMs
• Moduladores selectivos de los receptores
androgénicos (SERMS) son una serie de compuestos
que actúan en los receptores estrogenicos.
• Una característica que distingue a los SERMS de los
agonistas de receptores puros y de los antagonistas
es que su acción es diferente en varios tejidos.
• En el cerebro actúa como antagonista

56. Estrogenos
SERMs:
Anti-estrogenicos
• Clomifeno
• Tamoxifeno

57. Citrato de Clomifeno
• Anti-estrogenico no-esteroideo
• Unión competitiva al receptor estrogenico a nivel
hipotalamico e hipofisiario
• Bloquea el efecto inhibitorio de E2
• Secresión GnRH FSH y LH
• A veces prueba de reto o dinamica > 40 años
• Dosis 25 mg diarios por la noche
• Dos semanas y descansa una
• Testosterona, estradiol y FSH a las 4 semanas
• Espermatobioscopia después de 4 meses.

58. Citrato de Clomifeno
Estudios antiguos de eficacia
Autor Numero de
pacientes
Mejoría en la
espermatobioscopia
Porcentaje de
embarazo
Resultado
Foss, 1973 114 NR 17% ambos Neg
Paulson, 1979 40 70% vs 40% 35% vs 17% Pos
Ronnberg, 1980 56 78% vs 21% 10% vs 3% Pos
Abel, 1980 187 0% vs 0% 17% ambos Neg
Wang, 1980 37 NR 9% vs 32% Pos
Mick, 1985 101 32% vs 7% 13% vs 9% ?
Sokol, 1988 46 NR 9% vs 32% Neg
Check, 1988 100 NR 58% vs 16% Pos
WHO, 1992 200 NR 8% vs 12% Neg
Sugieren un efecto positivo

59.  11 Ensayos clínicos de buena calidad metodológica fueron incluidos
en el estudio
 Uso de anti-estrogénicos aumentaba significativamente la posibilidad de
lograr el embarazo comparado con el grupo control.
(OR 2.42; 95% CI 1.47-3.94 p=0.0004)
 En la espermatobioscopía sucedió lo mismo con la densidad y motilidad
espermática así como con los niveles hormonales.
 El tratamiento médico de la infertilidad idiopática con anti-estrogénicos es
eficaz y con escasos efectos adversos.
Andrology 2013, Sep, 1(5):749:57

60. Gonadotropina corionica recombinante
(Ovidrel)
Trae 25 disparos

61. Gonadotropina corionica recombinante
Ovidrel
• Inyectar vía subcutanea
• Tres topes (30 mcg) los dias
Martes y Jueves por la noche
• 3 meses
• Testosterona, estradiol y FSH a
las 6 semanas
• Espermatobioscopia después de
3 meses.

62. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Shridharani A, Sandlow JI. Vasectomy reversal versus IVF with sperm retrieval: which is better? Curr Opin Urol 2010; 20:503.
Boulet SL, Mehta A, Kissin DM, et al. Trends in use of and reproductive outcomes associated with intracytoplasmic sperm injection. JAMA
2015; 313:255.

63. Clinical management of infertile men with nonobstructive azoospermia. Asian J Androl. 2015 May-Jun; 17(3): 459–470.

64. Ryan Flannigan, Phil V. Bach, Peter N. Schlegel. Microdissection testicular sperm extraction .Transl Androl Urol 2017;6(4):745-752

68. The development of surgical sperm extraction and new challenges to improve the outcome
Reprod Med Biol. 2016 Jul; 15(3): 137–144.

69. Azoospermia obstructiva o post-testicular
• Agenesia de conductos deferentes: 1% de los casos de infertilidad y
6% de azoospermia obstructiva
• Mutacion del gene CFTR (Cystic fibroses transmembrane regulator)
• Anormalidades en la diferenciación del conducto mesonéfrico
• Recuperación espermática de epidídimo y ART

70. Eyaculación retrograda
Orina Post-eyaculado
• A todo varon con volumen menor a 1.5 ml
• Diferenciar de ausencia de eyaculación
• El volumen del eyaculado en el varón azoospermico es una
herramienta esencial
• Eyaculador retrogrado
• Tamsulosina, post-RTUP, algunos anti-hipertensivos
• OPE positivo 10-15 espermatozoides por campo de alto poder
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):15-26.

71. Obstrucción de conductos eyaculadores
• Puede ser congénita o adquirida
• Parcial o total
• 1-5 % de los casos de azoospermia
• Congénitas: pueden ser quistes de los conductos mullerianos
(utricular) o Wolff (diverticular)
• Adquiridas: calcificaciones prostáticas, cálculos en vesículas
seminales, cicatrización por infecciones
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics.
2013;68(S1):15-26.

72. Ultrasonido transrectal
Ahmet Gudeloglu, Sijo J. Parekattil . Update in the evaluation of the azoospermic male CLINICS 2013;68(S1):27-34

73. Radiology: Volume 256: Number 2—August 2010

74. Marc Goldstein, Philip Shihua Li and Gerald J. Mattews., J. Urol., 159:188-190, 1998)
Microsurgical Vasovasostomy: The Microdot Technique of Precision Suture
Placement
0.2 mm dia.
>0.4 mm dia.
The Microdot VV Technique with multi-layer suture
placement closure

75. MICROSURGICAL VASO-EPIDIDYMOSTOMY
Cornell Longitudinal 2-suture technique
Schiff, JD, Chan P, Li, PS, Finkelberg, S, Goldstein, M: Outcome and Late Failures
Compared in 4 Techniques of Vasoepididymostomy in 153 Consecutive Men Journal of
Urology, 174:651-655, 2005.

77. Conclusiones
• Azoospermia constituye una porción significativa de varones infertiles
• Es el escenario mas dificil y que impone mayores retos
• Historia clinica y exploración fisica completa y detallada
• Perfil hormonal apoyado con algunos estudios imagen y pruebas
geneticas
• Biopsia testicular con criopreservación
• Mejor micro-TESE
• Adecuada evaluación y clasificación del varón azoospermico nos
permitira determinar el abordaje terapeutico

79. Gracias por su atención
Dr. Miguel Maldonado Ávila
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