El documento trata sobre la pubertad precoz. Define la pubertad precoz central y periférica. Explica que la pubertad precoz central es dependiente de la gonadotropina y la periférica es independiente. Detalla los posibles orígenes de cada tipo de pubertad precoz y los exámenes necesarios para diagnosticarlas.

1. Pubertad precoz: Actualización Sesión Atención Primaria – Atención Especializada 22 de Junio, 2011 V Giménez, JI Labarta, E Mayayo Centro de Salud Santa Isabel - Alfajarín Unidad de Endocrinología Pediátrica Hospital Infantil Universitario Miguel Servet Zaragoza

2. cambios físicos : carácteres sexuales secundarios estirón de crecimiento cambios en la composición corporal adiposidad masa muscular masa ósea cambios endocrinos : activación GnRH cambios funcionales : fertilidad / maduración Especie humana variabilidad interindividual growth spurt o estirón puberal Periodo de transición

3. “ aparición de los signos de pubertad antes de la normalidad” PUBERTAD PRECOZ: antes de - 2 SDS Varones: antes de 10 años…………………… < 9 años Mujeres: antes de 8.5 años…………………….. < 8 años PUBERTAD ADELANTADA: entre -1 y - 2 SDS Variante de la normalidad, familiar, siempre central No implica patología, sí seguimiento Varones: 11 - 10 años Mujeres: 9.5 - 8.5 años

4. Pubertad Precoz CLASIFICACION PP CENTRAL: Gn dependiente (verdadera) PP PERIFERICA: Gn independiente (pseudoPP) PP INCOMPLETA: TELARQUIA PRECOZ PUBARQUIA PRECOZ

5. aparición precoz de los carácteres sexuales (testes/ mamas) se mantiene la secuencia puberal incremento de talla, de la V de C aceleración de la EO, riesgo de pérdida de Pr de Crecimiento cambios psicoemocionales y de composición corporal-físicos siempre isosexual y gametogénesis respetada sintomatología de base (si es de origen orgánico, st varón) frecuente historia familiar + dos variantes: progresiva y no progresiva CLINICA PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

6. IGUAL QUE LA CENTRAL …. pero: generalmente rápida y explosiva no se mantiene la secuencia normal no maduración gonadal: gametogénesis no respetada no crecimiento testicular siempre siempre buscar ETIOLOGIA puede ser iso o heterosexual CLINICA PUBERTAD PRECOZ PERIFERICA

7. IDIOPATICA (st en mujeres) Esporádica Familiar TUMORES INTRACRANEALES Hamartomas hipotalámicos, germinomas, pinealomas, MALFORMACIONES SNC hidrocefalia, mielomeningocele, quistes aracnoideos INFILTRATIVAS neurofibromatosis, esclerosis tuberosa INFECCIONES SNC OTRAS TCE, Radioterapia craneal, Hipotiroidismo PPC SECUNDARIA A UNA PPP ETIOLOGIA DE LA PPC

8. Administración exógena de estrógenos Hiperplasia suprarrenal congénita forma NC (+ frec) PP heterosexual - virilización (déficit de 21-OH) Tumores ováricos (productor de T y/o E) Quistes foliculares ováricos (productor de E) Tumores suprarrenales (productor de T y/o E) Sd McCune Albright quistes ováricos, displasia ósea, manchas café con leche genéticamente determinada (Gs) y con gametogénesis ETIOLOGIA DE LA PPP - MUJER

9. Administración exógena de andrógenos Tumores testiculares: células de Leydig Hiperplasia suprarrenal congénita forma NC (+ frec) PP isosexual - virilización (deficit de 21-OH) Tumores suprarrenales Tumores secretores de hCG: hepatoblastomas, teratomas, coriocarcinomas, glioblastomas Testotoxicosis: pubertad precoz familiar del varón genéticamente determinada: mutación receptor LH gametogénesis conservada ETIOLOGIA DE LA PPP - VARON

10. TELARQUIA PRECOZ AISLADA desarrollo aislado de las mamas antes de los 8.5 años cuadro benigno, pubertad a una edad normal importancia: D/D con PP Telarquia en el periodo lactante niñas entre 6 meses y 2 años; muy frecuente EO y V de C normal relacionado con patrón secreción de FSH proceso autolimitado, benigno y no evolutivo si llamativa, o progresa descarar PP importancia seguimiento para descartar PP

11. PUBARQUIA PRECOZ Aparición precoz de vello pubiana (y/o axilar) varones < 10 años mujeres: < 8.5 años Adrenarquia: maduración de la glándula adrenal (7-8 a) Importancia: DESCARTAR - Hiperplasia suprarrenal congénita - inicio de una P P - muy raro: tumor SR- ovárico Lo más frecuente : adrenarquia prematura / pubarquia idiopática Seguimiento: puede asociar pubertad adelantada y un hiperandrogenismo ovárico funcional

12. Valoración de la pubertad Antecedentes Familiares Raza / etnia Antecedentes Personales edad inicio progresión secuencia patología previa SNC adopción Datos perinatales General + Talla, Peso, IMC Ritmo de crecimiento Edad ósea Crecimiento // Maduración Pronóstico de talla ANAMNESIS EXPLORACIÓN LH, FSH basales (poca utilidad) E (> 20pg/mL) y T (> 0.5 ng/mL) Secrecion nocturna de LH y FSH Test GnRH : LHRH (LH > 7 mUI/mL) Ecografía ginecológica ovario > 2mL útero > 35 mm RMN cerebral RMN: en varones RMN: mujeres < 6 años y Estradiol alto y sin AF Estudios específicos (  hCG,  FP) Moleculares CUANDO SEA NECESARIO EC es fundamental conocer el patrón familiar y los estándares de normalidad

13. Pubertad Precoz Gonadotropin dependiente PPC Gonadotropin no dependiente PPP maduración gonadal esteroides gonadales en rangos puberales LH alta secreción prematura de esteroides sexuales en gonadas, suprarrenales o exogeno LH frenada ¿Es permanente o progresiva ? ¿ Es transitoria o no progresiva ?

14. Mujer con signos de PP(mamas / pubarquia / axilarquia): EC< 8.5 años Valorar: Hª familiar y personal, exploración puberal y general, VdeC (curva de crecimiento), Rx mano:EO , cálculo de PC y TH D/D: adipomastia; Preguntar por contaminantes exógenos EO y PC normal; VdeC normal Telarquia poco llamativa, aislada No signos de hiperestrogenismo (genitales externos ingurgitados,flujo, pigmentación areolar) No progresa / Involuciona TELARQUIA PRECOZ Progresa: estudio PUBERTAD PRECOZ TELARQUIA PRECOZ Seguimiento (3-4 m): lo más útil Retirar contaminantes Si dudas: LH, FSH, E2, Eco ovárica

15. PP CENTRAL AF+ Idiopática AF- RMN (st si < 6a y E2 mayor p45) PP PERIFERICA HSC: 17OHP Tumor ovárico, SR Sd McCune Albright Mujer con signos de PP(mamas / pubarquia / axilarquia): EC< 8.5 años EO acelerada, VdeC acelerada, afectación PC < a TH Telarquia llamativa (II-III) y progresiva Con o sin otros signos de pubertad Signos de hiperestrogenismo (genitales externos ingurgitados,flujo, pigmentación areolar) Test de LHRH, E2 (>10-20 pg/ml), Eco ovárica-uterina Eje HH activado LH > FSH pico LH > 7 mU/ml Eje HH no activado: plano

16. VARON con signos de PP (testes / pene / pubarquia): EC< 10 años Valorar: Hª familiar y personal, exploración puberal y gral EO, VdeC (curva de crecimiento), cálculo de PC y TH Necesitamos muy poco para orientar el cuadro !!!! EO normal VdeC normal PC normal Tanner I, dudas No probable PP Seguimiento (6 m) EO acelerada VdeC acelerada PC bajo (< a TH) Tanner II o más Probable PP Estudio complementario

17. Eje HH activado LH > FSH pico LH > 7 mU/ml Eje HH no activado respuesta plana PP PERIFERICA Testotoxicosis HSC: 17OHP Tumor testicular, SR Tumor hCG PP CENTRAL RMN Estudio PP Test de LHRH Secreción nocturna de LH Testosterona (> 0.5 ng/ml) VARON con signos de PP (testes / pene / pubarquia): EC< 10 años

18. PUBERTAD ADELANTADA Situación muy frecuente, st en mujeres No es una patología: variante de la normalidad; siempre central Inicio de pubertad entre - 1 y - 2 SDS varones: 10 y 11 años mujeres: 8.5 y 9.5 años Antecedentes familiares positivos Seguimiento: ver si evoluciona rapidamente - ritmo de maduración ósea ver si afecta a la talla adulta: ver PC y relación con TH En algunos casos, MUY POCOS y no siempre, tratamiento con análogos LHRH

19. PPP: etiológico PPC idiopática: análogos de LHRH (desensibiliza la hipófisis: 80 a 100 mcg/kg/28 días) Decisión individualizada en base a: edad de inicio grado de progresión talla para la edad ósea pronóstico de crecimiento bajo - inferior a TH valoración psicoemocional del paciente Seguimiento clínico y hormonal TRATAMIENTO DE LA PP

20. USO DE ANALOGOS LHRH PP central completa estudio previo: test LHRH Pronóstico de crecimiento bajo (< 155 cms) inferior a la TH Pronóstico de crecimiento normal (> 155 cms) pero en clara disminución Talla para EO inferior al percentil 10 Pubertad de evolución rápida: PP/PA progresiva 9 años con B3 EO acelerada 2 años niveles elevados de esteroides: estradiol elevado Valoración psicoemocional Decisión INDIVIDUALIZADA VARIABILIDAD en la respuesta

21. Factores relacionados con la talla adulta Talla diana Talla al inicio tratamiento PC al inicio Talla al final del tratamiento V de C al final del tratamiento PC al final del tratamiento Duración del tratamiento Mejoría significativa en la talla adulta Mejor respuesta si inicio del tratamiento precoz (EO y EC) Peor respuesta si al inicio EO muy adelantada

22. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS A-LHRH Relacionados con la inyección local reacciones locales Efectos sobre la composición corporal talla IMC masa ósea Efectos sobre la función gonadal SOP Fertilidad Ovulación Efectos sobre el SNC cefalea irritabilidad labilidad emocional Efectos del retraso puberal desajuste emocional no alcanzar objetivos de talla Efectos sistémicos sofocos astenia

23. USO DE ANALOGOS LHRH: SEGUIMIENTO Supresión del eje HHO “reversible” Auxología: T, P, IMC, EO Vigilar peso Vigilar masa ósea Cambios de carácter Seguimiento posterior: menarquia regularidad menstrual fertilidad conservada