Este documento describe diferentes tipos de hipogonadismo masculino, incluyendo las causas hipotalámicas, hipofisarias, testiculares y periféricas. Describe síndromes específicos como el de Klinefelter, Noonan, Del Castillo, criptorquidia y ginecomastia, así como sus características clínicas, diagnóstico y tratamiento.

1. PATOLOGÍA TESTICULAR

2. HIPOGONADISMO Clasificación CLÁSICO HIPOTALÁMICO HIPOFISIARIO TESTICULAR PERIFÉRICO OTROS CONSECUTIVO

3. HIPOGONADISMO CLÁSICO HIPOTALÁMICO Def de LH y FSH Def de LH, FSH y hGH TESTICULAR S. de Klinefelter S. de Noonan S. de Del Castillo Anorquidia Orquitis HIPOFISIARIO Hipopituitarismo PERIFÉRICO S. resistencia androgénica OTROS Insf. Tubular seminífera

4. HIPOTALÁMICO Def. Selectiva LH y FSH Autosómica recesiva Predominio en el género masculino Insuficiente liberación de LH-RH Síndrome del eunuco fértil y S. de Kallmann

5. SÍNDROME DEL EUNUCO FÉRTIL Alteración en la relación de gonadotropinas Baja secreción o poca actividad biolólgica de LH, o insensibilidad de las células de Leydig Desarrollo variable de túbulos seminíferos Células de Leydig ausentes o escasas

6. SÍNDROME DEL EUNUCO FÉRTIL Cuadro clínico: Testículos normales, pene pequeño, vello sexual escaso, oligo o azospermia Diagnóstico: LH nl o , FSH nl, testosterona Tratamiento: Testosterona hCG 1 000 UI/IM c/3er día

7. SÍNDROME DE KALLMANN Autosómico dominante o recesivo >50% esporádicos,1:10 000 hombres Deficiencia aislada de gonadotropinas más anosmia (subtipo I) o hiposmia (subtipo II) Puede asociarse a otra deficiencia hormonal

8. S. DE KALLMANN Cuadro clínico Testículos de tamaño normal hasta la pubertad, hipogonadismo o cierto grado de desarrollo sexual Características eunucoides Criptorquidia (30%) Alteraciones de la línea media

9. S. DE KALLMANN Diagnóstico Laboratorio: LH, FSH y T Prueba de Gn-RH + en 50%, si se repite después de 5 días 100% Gabinete: RMN de cráneo Edad ósea retrasada Inmadurez de epitelio germinal y de células de Leydig

10. S. DE KALLMANN Tratamiento Subtipo II mejor respuesta Clomifén 50-100mg/día de 3 a 6 meses hCG 2 000 a 4 000 UI, IM c/3er día de 6 a 8 semanas Testosterona Fertilidad hMG + hCG

11. HIPOTALÁMICO Def. de LH, FSH y hGH Se considera como hipopituitarismo Infantilismo sexual Talla corta Tratamiento sustitutivo y el de la causa si se logra identificar

12. HIPOFISIARIO Panhipopituitarismo Múltiples causas Sintomatología de cada déficit hormonal Hormonas hipofisiarias y de órgano blanco disminuidas Tratamiento sustitutivo

13. HIPOGONADISMO = T TESTICULAR = LH, FSH

14. HIPOGONADISMO TESTICULAR Síndrome de Klinefelter Síndrome de Noonan Síndrome de Del Castillo Anorquidia Orquitis

15. S. DE KLINEFELTER Hipogonadismo más frecuente 0.2% de embarazos, 0.1% de abortos espontáneos, 0.1-0.2 % de RN Cromosoma X extra, cromatina sexual + Se divide en; forma clásica XXY (80%) y mosaicismos XXYY, XXXY, etc 1/400 hombres, 50% de pacientes inférti- les con cariotipo anormal

16. CUADRO CLÍNICO Sin estigmas físicos al nacimiento Talla alta (eunucoidismo) Grado variable de hipogonadismo Testículos pequeños y firmes de la libido, oligo o azoospermia Ginecomastia persistente (>50%) IQ bajo y/o trastornos de la personalidad Osteopenia

17. SE PUEDE ASOCIAR A Enfermedad pulmonar crónica Insuficiencia circulatoria Alteraciones en el metabolismo de la glucosa Ca de mama (18-67 veces más) Enfermedades alérgicas y autoinmunes Enfermedades cerebrovasculares

19. DIAGNÓSTICO LH y FSH , T , SHBG , E 2 nl o Espermatobioscopia; oligo o azoospermia Cromatina sexual + Cariotipo: clásico 47, XXY mosaicismos; 48, XXYY, 49, XXXYY

20. S. DE KLINEFELTER Biopsia testicular Ausencia de fibras elásticas en la túnica propia Túbulos seminíferos Hialinización, fibrosis y obliteración Células de Leydig En racimos e hiperplásicas

21. S. DE KLINEFELTER Tratamiento Sustitutivo hormonal Quirúrgico: Mastectomía Apoyo psicológico/psiquiátrico

22. S. DE NOONAN Feno y genotípicamente masculinos 1:8 000 recién nacidos Esporádicos o familiares (autosómico dominante con penetrancia y expresión variables)

23. S. DE NOONAN Cuadro clínico Talla baja Pterigium colii Ptosis palpebral Cúbito valgo Tórax en escudo Criptorquidia Hipogonadismo Retraso mental Se asocia a: Cardiopatía congénita Trastornos de la coagulación

25. DIAGNÓSTICO LH y FSH ,T , Cariotipo 46, XY Cromatina sexual negativa Biopsia testicular Reducción de tamaño de túbulos seminíferos con o sin esclerosis Disminución o ausencia de células germinales Hiperplasia de células de Leydig

26. TRATAMIENTO Terapia sustitutiva con testosterona Con criptorquidia, según la edad: Niños; hCG y/o orquidopexia Adultos; orquidectomía más prótesis testicular Propio de la alteración cardiaca

27. S. DE DEL CASTILLO Aplasia de células germinales Defecto en el brazo largo del cromosona Y Fenotipo y cariotipo masculino Es la causa más frecuente de infertilidad

28. S. DE DEL CASTILLO Cuadro clínico: Virilización completa (Tanner V) Diagnóstico: LH y T normales, FSH y azoospermia Biopsia; del diámetro tubular, ausencia de espermatogonias Tratamiento: Irreversible, psicoterapia de apoyo

29. ANORQUIDIA 1 / 20 000 varones 3% de criptorquidia, ausencia de 1 gónada 1% ausencia de ambas Daño posterior a la 16 semana de gestación Al nacimiento fenotipo masculino con aparente criptorquidia Si no se detecta, hipogonadismo con escaso vello sexual

30. DIAGNÓSTICO No respuesta a la prueba de hCG En la pubertad niveles de LH y FSH Cariotipo 46, XY Arteriograma de arteria testicular y venograma espermática: vasos que terminan en canal inguinal o escroto

31. TRATAMIENTO Sustitutivo androgénico Prótesis testicular Psicoterapia

32. ORQUITIS Inflamación de una o ambas gónadas (recupera el 30%) Forma aguda o crónica Causa deficiencia de túbulos seminíferos hialinización y atrofia de células germinales La función hormonal generalmente es normal

33. ORQUITIS AGUDA Dolorosa, edema e inflamación Etiología Viral; parotiditis, 75% unilateral Otras infecciones; gonorrea Radiación; >800 rads daño testicular total Traumatismos Agentes tóxicos

34. ORQUITIS CRÓNICA Crecimiento testicular indoloro, duro Causas: sífilis, TB, lepra, brucelosis, criptorquidia, varicocele, alcoholismo, plomo y drogas antineoplásicas El daño testicular puede manifestarse hasta 10 años después del episodio agudo

35. ORQUITIS La atrofia es causada por: presión, de temperatura testicular, isquemia secundaria, efectos citotóxicos directos Laboratorio; LH y T normales, FSH oligo o azoospermia Tratamiento ;reposo en cama, suspen- sorios y sintomáticos

36. HIPOGONADISMO PERIFÉRICO Resistencia periférica a los andrógenos por alteraciones en el receptor Se transmite en forma recesiva ligada al cromosoma X, o autosómica dominante El síndrome de Reifenstein es el más leve

37. HIPOGONADISMO PERIFÉRICO Pseudohermafroditismo incompleto Ginecomastia Grados variables de hipovirilización Criptorquidia Testículos pequeños, hipospadia Próstata pequeña

38. HIPOGONADISMO PERIFÉRICO Hialinización severa y esclerosis de túbulos seminíferos, céls. germinales escasas y las de Leydig hiperplásicas Moderado de LH y FSH, andrógenos nl o , cariotipo 46, XY Tratamiento; corrección de hipospadia, ginecomastia y/o criptorquidia

39. TRATAMIENTO ANDROGÉNICO Objetivo: mantener rango de T entre 3-12 ng/ml, para lograr virilización y fun- ción sexual normal La T, pulsos con GN-RH y LH, FSH están C I en; Ca de próstata o mama Cuantificación del antígeno prostático al inicio y periódicamente La sobredosificación causa poliglobulia

40. Vía parenteral T más ác. grasos de cadena corta y larga Propionato, fenilpropionato, isocaproato y decanoato de T : Sostenón 250 ® , 1ml IM c/3 semanas T más ac. grasos de cadena larga Enantato de T 250 mg, Primoteston ® depot , IM c/3-6 semanas

41. Vía transdérmica Mediante aplicación de parches con testosterona Androderm ® , 5 mg 1 parche al día Parches escrotales 3-5 mg/día

42. Vía oral Unida a ácidos grasos: Undecanoato de T Andriol ® , 40mg inicia con 120-160 mg/2-3 semanas, sostén 40-120 mg/día en 3 dosis ideal, pasa al sistema linfático-circulación Los 17  alquilados: Metiltestosterona Mesteron ® Fluoximesterona Stenox ® , 250mg 1-3com/día pasan al sistema porta

43. CRIPTORQUIDIA No descenso de uno o ambos testículos Incidencia: Niños a término 3.5-10 %  Prematuros 30% Año de edad 1.7-3.5%  Adultos 0.75% 10-15% antecedentes familiares La presentación unilateral(der) es más fte. Localización: Intra abdominal 10%  Ectópicos 30% Escrotal alta 40%  Canalicular 20%

44. Frecuente en defectos congénitos de la síntesis androgénica El descenso inicia a la 12va. semana de gestación Se divide en 4 etapas que dependen de; elevación de metanefros, AMH, DHT y gonadotropinas Se asocia a más de 40 síndromes con defectos congénitos

46. Etiología inespecífica Cordón espermático corto Canal inguinal estrecho Adherencias fibróticas Testículos disgenéticos Alteraciones cromosómicas Deficiencia de gonadotropinas Alteraciones androgénicas (biosíntesis, insensibilidad)

47. Diagnóstico/ tratamiento Exploración física: escroto vacío (85% palpable supraescrotal) Prueba con hCG: 1 000-3 000 UI IM 3 por semana /3-4 semanas LH-RH nasal: 3/día /28 días Localización: Ultrasonido, TAC, RMN, arteriografía selectiva, laparoscopía

48. CRIPTORQUIDIA hCG Descienden 50% T Localización Orquidopexia T o ausente hCG Descienden 50% No descienden criptorquidia verdadera Localización Anorquidia Orquidopexia T o ausente No desciende criptorquidia verdadera T

49. CRIPTORQUIDIA Diagnóstico diferencial : anorquidia, testículo retráctil, hiperplasia suprarrenal virilizante Complicaciones : hernia (90%), esterilidad (50-70%), traumatismos, neoplasias (20-30 veces más, seminomas), torsión

50. GINECOMASTIA Crecimiento de glándula mamaria Desequilibrio entre andrógenos/estrógenos Fisiológicamente se presenta en 3 etapas de la vida Diagnóstico diferencial con obesidad, lipoma, fibroma, Ca de mama

52. INDISPENSABLE UN BUEN INTERROGATORIO Drogas: Hormonas, antiandrógenos, antibióticos, antiulcerosos, psicoactivas, cardiovasculares, de abuso Alteraciones endócrinas: hipertiroidismo, hiperprolactinemia, hipogonadismos Enf. Sistémicas: cirrosis hepática, uremia Neoplasias: céls. Germinales, de Leydig, suprarrenales feminizantes, secretoras de hCG

53. SIGNOS Y SÍNTOMAS Crecimiento concéntrico de la glándula En el 25% dolor de pezón o mama e hipersensibilidad en el 40% Secreción del pezón en el 4% La crónica es asintomática (estético) Se deben explorar testículos

54. LABORATORIO Excluida la puberal o por fármacos hCG, LH, T, E 2 Detección bioquímica de anomalías renales o hepáticas

55. TRATAMIENTO Si se detecta la causa, eliminarla Médico: Antiestrógenos Tamoxifén: Nolvadex ® , 10mg/día/2-4 meses Clomifén: Omifin ® 50mg/ día Danazol: Ladogal ® 100-200mg, 200-800mg/día Finasteride: Proscar ® ,

56. Quirúrgico : Mastectomía; Crecimiento exagerado, fibrosis, estético Radiológico : Como preventivo (<900cGy) Ca de próstata manejado con estrógenos TRATAMIENTO