Dolor en RN.pdf

Dr. Marco Rivera Meza
Dolor en Recién Nacido

• Una experiencia sensorial y emocional
desagradable que se asocia a un daño
real o potencial de los tejidos o que se
describe como tal.
Asociación Internacional para el Estudio del dolor,
IASP International Association for the Study of Pain
www.iasp-pain.org
2
¿Qué es el dolor?

Antecedentes
1963: “El recién nacido (RN) con corteza
subdesarrollada carece de actividad cortical y es
incapaz de sentir dolor”
1977: Katz, “No todos los tractos y vías son
completamente funcionales al nacer. No es
necesario anestésico (para la circuncisión)
durante los primeros 2-3 meses después del
nacimiento”
En los 80's: Anand y Hall comenzaron los trabajos
relacionados con los procesos nociceptivos en el
RN. Relación entre dolor y morbimortalidad
Años 90 proceso neurobiológico del dolor
neonatal periférico y supra-espinal efectos a
mediano y largo plazo

2010-2011 Después de 30 años de investigación
clínica .…
 ¿Son las herramientas diagnosticas
confiables? Foco en el administrador
 Como se adapta el manejo analgésico en la
evolución hacia un manejo menos invasivo?
 ¿Cual es la seguridad de las drogas
analgésicas?
 ¿En que medida se incorpora el concepto de
farmacología del desarrollo? (farmacocinética
y farmacodinamia individual, fármaco
genética)

5
¿El neonato tiene
memoria del dolor?
¿El dolor neonatal
puede tener efectos a
largo plazo?

Si las vías del dolor están desarrolladas
y la respuesta a estímulos dolorosos
bien definidos provocan alteración de
los parámetros fisiológicos y
comportamentales que no puede ser
asociada a estímulos no dolorosos se
debe asumir que el neonato, prematuro
o no, tiene capacidad de advertir dolor
6
¿El neonato siente dolor?

Exposición a procedimientos
dolorosos en periodo neonatal
EPIPPAIN STUDY R. Carbajal JAMA 2008

 430 infantes—en promedio, cada uno recibió
14 procedimientos al día!
• 60,969 procedimientos al primer intento
• 11,546 en intentos suplementarios
• 42,413 (69.6%) procedimientos dolorosos
• 18,556 (30.4%) procedimientos estresantes
 Tratamiento de procedimientos dolorosos
• 2.1% fue tratado con terapia farmacológica
• 18.2% tratamiento no farmacológico
• 0.4% con ambos
79.2% no recibió ningún tratamiento
Epidemiología de los procedimientos dolorosos en UCIN
(Carbajal et al., 2008)

La respuesta inmediata
Se midió de diferentes maneras,
con modificaciones en:
•Expresión facial
•Frecuencia cardiaca
•Respiración
•Oxigenación
•Sudoración
•Movimientos corpóreos
•Respuestas hormonales
•Respuestas reflejas…

Dolor en el Recién Nacido
Aumenta demanda del sistema cardiovascular: PA y
FC.
Aumenta presión intra-craneana: riesgo de HIC.
Inhibición de la secreción de insulina por los islotes
de Langerhans pancreáticos ocasionando una
hiperglicemia
Respuesta del sistema nervioso simpático, que
conduce a hipertensión arterial, cambios en la
perfusión sanguínea periférica, disminución de la
temperatura corporal, sudación palmar, vómitos, hipo
y dilatación pupilar.
Jeanette Galeguillos. Julio 2009. RN Alto Riego. PUC.

Dolor en el Recién Nacido
Taquipnea, hipoxia.
Liberación de endorfinas durante este proceso
también puede originar hipotensión o apnea.
Cambios conductuales: Actividad facial,
movimientos corporales, alteración sueño/vigilia.
El dolor que se prolonga en el tiempo puede
afectar al sistema inmunológico, que es
reducido o suprimido, además de aumentar la
utilización de las hormonas del estrés.
Jeanette Galeguillos. Julio 2009. RN Alto Riego. PUC.

La prevención y el tratamiento del dolor llevan a:
• Limitar el sufrimiento
• Disminuir la agitación y el estrés
• Facilitar la ventilación mecánica
• Reducir el riesgo de complicaciones
graves
• Favorecer la amnesia de la
experiencia dolorosa

Dolor en el neonato
Tratar el dolor en el neonato
no consiste solo en el uso de
fármacos, sino también en la
atención para la persona-neonato

Desarrollar guías para prevenir o tratar el dolor
neonatal y sus consecuencias adversas
Estrategias para prevenir, particularmente para
evitar estímulos dolorosos recurrentes
Usar intervenciones ambientales para reducir
el stress en UCIN
Métodos conductuales, incluyendo sucrosa y
succión no nutritiva
Agentes farmacológicos que provean analgesia
Consensus Statement For The Prevention And Management Of Pain In The Newborn Anand
& International Evidence-Based Group for Neonatal Pain Arch Pediatr Adolesc Med 2001

Escalas basadas en cambios del comportamiento y/o
modificaciones fisiologicas:
 NFCS (neonatal facial coding system)
DAN (douleur aigue du Nouveau-Ne)
PIPP (premature infant pain profile)
CRIES
COMFORT scales
Validación y confiabilidad
Dolor subagudo o persistente, paralisis muscular,
inmadurez extrema, efecto del observador … el cuidador
lee los signos y los interpreta

Técnicas no farmacológicas
• No interfieren con la terapia farmacológica
• Producen analgesia y tranquilidad sin utilizar
fármacos
• Actúan trámite dos sistemas
– Con la liberación de opioides endógenos
– Sobre los sistemas inhibidores descendientes
La mayor parte de los procedimientos dolorosos
“Skin-breaking procedures” (punción del talón,
inyecciones i.m y s.c., punción vascular y
raquicentesis) pueden ser manejadas con técnicas
de analgesia no farmacológica (Mc Nair 2013)

Intervenciones ambientales
• Evitar excesos de luz; si se utilizan lámparas
para visualizar el campo de intervención, hay que
cubrir los ojos del neonato
• Controlar el exceso de ruido en el ambiente
externo y en la incubadora, donde cada sonido
tiende a amplificarse
• Mantener una temperatura ambiental adecuada
y una temperatura corpórea del neonato correcta

Intervenciones comportamentales
• Realizar el procedimiento lejos de los tiempos
de alimentación y lejos de otros procedimientos
dolorosos
• Realizar el procedimiento cuando el RN esté
en un estado basal óptimo, o sea durante la
vigilia tranquila. Si el neonato duerme, hay que
favorecer la transición del estado de sueño al
estado de vigilia.

• Favorecer la succión no
nutritiva: el chupete es
eficaz para reducir el dolor
durante los procedimientos
en el RN pretérmino y el
RN a término hasta el
primer mes de vida (Riddel
2011, Hartley 2015)
• Utilizar (de ser posible)
monitorización no invasiva.
• Buscar los métodos
menos dolorosos.
Intervenciones
comportamentales

• Usar estímulos táctiles relajantes, tipo masaje.
• Evitar procedimientos invasivos no
indispensables, programando los estudios y
planteando soluciones que eviten el dolor
inútil.
• Administrar, para los procedimientos menores,
substancias edulcoradas: sacarosa (24%),
glucosa (20-33%), leche materna.

Poner al neonato en posiciones naturales y
contenidas
Contención facilitada: ofrecer límites, favorecer la alineación en la
línea mediana a través de las manos de los padres y los operadores
(holding) o mediante mantitas o sabanitas (facilitated tucking o
wrappping) atenúa las respuestas fisiológicas y comportamentales al
estrés y al dolor en los pretérminos. (Riddel 2011, Hartley 2015)

Saturación neurosensorial
La asociación de estímulos de diversa naturaleza
(táctil, gustativo, olfativo, auditivo y visivo)
compite de manera antagonista con el estímulo
doloroso reduciendo la sensación dolorosa. La
voz, el perfume, el contacto visual, asociados al
estímulo gustativo y la succión de sustancia
edulcorada actúan activando la “puerta” que
bloquea la llegada del estímulo doloroso a las
áreas corticales y de integración del cerebro
(teoría del Gate Control di Melzack e Wall)

Modalidad de las tres T:
Estímulo táctil
Gustativo con sustancia dulce
Auditivo - voz de la mamá o del operador.
(Bellieni 2001, 2012, Mac Nair 2013)

Los fármacos analgésico y sedativos en época
neonatal pueden tener toxicidad sobre el cerebro en
desarrollo:
 Individualizar y limitar la dosis acumulativa de
fármacos
 Personalizar el tratamiento mediante evaluación
del síntoma dolor y verificar la eficacia del
tratamiento
Técnicas farmacológicas
Rappaport 2015 Carbajal 2015

 NO indicar según necesidad, establecer
estrategia
Asegurar analgesia permanente, SIN valles
Seleccionar DROGAS según situación
individual
Utilizar dosis e intervalos adecuados
Evitar drogas con poca o nula evidencia
neonatal
Recordar que ni los sedantes, ni los
paralizantes musculares son analgésicos

LÍNEAS GUÍA
TERAPIA PARA LA
INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
Grupo del dolor de la S.I.N.
(2016)

Recomendaciones generales
La premedicación en la intubación en el
neonato está fuertemente recomendada
• Facilita el procedimiento
• Mejora las condiciones de la intubación
• Reduce el dolor y el estrés
• Limita las variaciones de los parámetros
vitales (Fc, PA, SaO2 y presión endocraneal)

Neonato > 32 s.g. en buenas condiciones hemodinámicas:
Atropina + Fentanilo + Midazolam (0.,1 mg/kg)
Para INSURE:
Atropina + Remifentanilo 2 mcg/kg en 60' o Fentanilo + succinilcolina
En el neonato con inestabilidad hemodinámica, excluyendo el prematuro
extremo:
Atropina + Ketamina 1-2 mg/kg
En el neonato hemodinámicamente estable, con edad > 24 horas:
Atropina + Propofol 1-2,5 mg/kg (regular la dosis según la respuesta del
paciente)
Usar la secuencia:
ATROPINA 0,01- 0,02 mg /Kg
+ FENTANIL 2 mcg/Kg ev en por lo menos 5'
+ SUCCINILCOLINA 2 mg/Kg ev
Posibles alternativas

LÍNEAS GUÍA
TERAPIA DEL DOLOR
VENTILACIÓN MECÁNICA
INVASIVA Y NO INVASIVA
(CPAP)
(2016)

Ventilación mecánica invasiva
Aplicar estrategias para reducir el estrés neonatal y analgesia no
farmacológica con soluciones edulcoradas, cuando sea necesario.
VENTILACIÓN MECÁNICA de corta duración
(ej: neonato pretérmino con SDR)
Preferir los bolos intermitentes de opiodes
• Fentanilo 1-3 mcg/kg en al menos 5’ o Ramifentanile 0,25 mcg/kg
en los neonatos con riesgo de hipotensión < 27 s.g.
• Morfina 10-50 mcg/kg, max 100 mcg/kg si presión endocraneal
está aumentada

Ventilación mecánica invasiva
VENTILACIÓN MECÁNICA en el neonato con
insuficiencia respiratoria severa (patología quirúrgica,
hipertensión pulmonar, patología neurológica,
hipotermia terapéutica)
Preferir la infusión continua de opioide para ofrecer una
cobertura analgésica más constante
Iniciar con el bolo seguido por infusión continua:
• Fentanilo 1-2 mcg/kg en 30’, mantenimiento 0,5-3 mcg/kg/h
• Morfina ataque 25-100 mcg en 60’ luego infusión continua 7-50
mcg/kg/h
Morfina: no indicada en neonato < 27 s.g. por riesgo de hipotensión
Midazolam: en asociación con Fentanilo si > 32 s.g.
Añadir bolos de Fentanilo antes de procedimientos dolorosos
Utilizar la menor dosificación eficaz de opioides
Utilizar escalas del dolor para individualizar la dosis

Ventilación mecánica no invasiva
(CPAP)
Preferir las técnicas de analgesia no farmacológica
Monitorear el dolor a través de escalas validadas
Bolos de opioides antes de los procedimientos invasivos con
dosificación mínima
• Morfina: 10-30 mcg/kg
• Fentanilo 0,5-1 mcg/kg
En el neonato extubado en CPAP no es necesario suspender los
opioides sino evaluar la reducción paulatina del fármaco
utilizando escalas del dolor

LÍNEAS GUÍA
TERAPIA DEL DOLOR
DURANTE
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Grupo del dolor de la S.I.N. (2016)

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Interacción compleja entre asfixia, hipotermia y fármacos
Reducción de la funcionalidad renal y hepática después de
asfixia  alteración del metabolismo y de la excreción de los
Fármacos
El metabolismo de los fármacos depende de la temperatura
La hipotermia leve o moderada reduce la clearance de los
fármacos
Se sugiere utilizar:
• Opioides en la dosificación prevista para la ventilación
mecánica
• Luego de administrar la dosis de ataque y alcanzar la analgo-
sedación utilizar la dosis más baja de los fármacos en el
rango sugerido

LÍNEAS GUÍA
PUNCIÓN DE TALÓN
VENOPUNCIÓN
PUNCIÓN ARTERIAL
COLOCACIÓN CVC

Punción del talón
36
Terapia no
farmacológica
(Evitar si posible porque
muy dolorosa)
•Preparar un ambiente tranquillo; reducir
luces y ruido
•Lancetas anti-traumáticas (1mm < 1500 gr.
1,5 mm > 1500 gr.)
•Chupete + sacarosa 24% (1-2 ml = 20-40
gotas) p.o. neonato a término; 0,2-0,5 ml = 4-
10 gotas pretérmino) + glucosa 20-33% 2
MINUTOS ANTES
•Lactancia materna
• Contacto piel a piel (“Kangaroo o skin to
skin”)
•Secar residuos de desinfectantes.
•Elección óptima de la zona de punción.
• Ofrecer saturación sensorial (tres T)
•Evitar apretar el talón. Alternar los talones.
•Curar sin pegar esparadrapo a la piel.
•Consolar hasta el regreso del estado basal.
grado de rec. B-C

Inyección i.m.
Terapia no farmacológica
(Evitar si posible y
preferir la vía IV. o la
administración VO.)
• Ambiente tranquillo; reducir luces y ruido
•Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-
33% (0.2-0.5 ml en el pretérmino, 1-2 ml
en el nacido a termine)
• Agujas 23-25 gauge largo 5-8 mm
•Posición confortable y contenida.
•Hacer que el neonato agarre algo
•Punto de inoculación idóneo (músculo
vasto lateral)
•Ofrecer saturación sensorial (3 T: taste,
touch and talk)
•Consolar hasta el retorno del estado basal
• No utilizar anestésicos locales en el
neonato

Venopunción, punción arterial y
colocación de catéter venoso
Terapia
farmacológica
tópica
EMLA 0,5-1 gr 60' antes del procedimiento
en el RN a término (en el pretérmino off-
label)
Fentanilo 1-2 mcg/kg si neonato intubado
Terapia no
farmacológica
•Ambiente tranquilo, reducir luces y ruidos
• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%
2' antes (0.2-0.5 ml en el pretérminos, 1-2 ml
en el nacido a termino)
• Utilizar agujas delgadas (24-26 gauge)
• Lactancia materna siempre que sea posible
• Posición contenida y confortable.
• Ofrecer saturación sensorial (3 T: touch,
taste, talk)
• Consolar hasta el retorno al estado basal

LÍNEAS GUÍA
PUNCIÓN LUMBAR
(2016)

Punción lumbar y punción ventricular
Terapia
farmacológica
tópica
EMLA (45-60’ antes del procedimiento)
Terapia
farmacológica IV.
Fentanilo 2 mcg/kg en por lo menos 5' si
intubado
Midazolam 0,05 mg/kg en por lo menos 10‘
Paracetamol para cefalea post espinal
Terapia no
farmacológica
• Ambiente tranquillo, reducir luces y ruidos
• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-
33%
• Postura (pref. en brazos): sentada;
estirada si < 28 sem., VM, hipertensión
endocraneana)
• Agujas espinales idóneas (a “punta de
lápiz”)
• Consolar hasta el retorno al estado basal

LÍNEAS GUÍA
COLOCACIÓN DE DRENAJE
PLEURAL

Colocación y remoción
drenaje pleural y peritoneal
Terapia farmacológica
tópica
• EMLA 0,5-1 gr por 30-60 minutos (si el
procedimiento no es urgente)
• Infiltración Lidocaína 1% s.c.
(diluida con NaHCO3 1:10)
Terapia farmacológica
e.v.
• Bolo de Fentanilo 2-5 mcg/kg en 5 minutos
si ya hay infusión con opioides
• Continuar con bolos de Fentanilo 2-3
mcg/kg o infusión 0,5-2 mcg/kg/h
Terapia no
Farmacológica
• Ambiente tranquillo, reducir luces y ruidos
33%
• Posición contenida
• Consolar hasta el retorno del estado basal

LÍNEAS GUÍA
CONSULTA DE TAMIZAJE POR
RETINOPATÍA

Terapia
farmacológica
tópica
Colirio anestésico local 1-2 minutos antes
Terapia no
farmacológica
• Ambiente tranquilo, reducir luces y
ruidos
33%
• Intervenciones combinadas: saturación
sensorial (3 T: touch, taste, talk)
• Al terminar el procedimiento acompañar
al neonato para que vuelva al estado
basal
CONSULTA DE TAMIZAJE POR RETINOPATÍA

CRIOTERAPIA:
Intervenciones no farmacológicas, Anestesia
local (oxibupivacaina), Anestesia general
(atropina, fentanilo, pancuronio)
LASERTERAPIA:
Intervenciones no farmacológicas, Anestesia
local (oxibupivacaina) Sedación (atropina,
fentanilo, +/- midazolam)
POSTINTERVENCION:
Paracetamol + codeina
grado de recomendación D

Methods: DTI (Diffusion tensor imaging) & MRSI (Magnetic resonance
spectroscopy imaging)
El desarrollo neuroevolutivo
El desarrollo neuroevolutivo

Un mayor número de procedimientos
«skin breaking», utilizado como
marcador de estrés precoz relacionado
con el dolor, es asociado de manera
significativa, con una maduración
reducida de la substancia blanca y gris
subcortical.

Efectos a largo plazo del dolor
Sobre el desarrollo neurocomportamental
• Neonatos a término con experiencia perinatal
de dolor y estrés muestran incremento de
cortisol y alteraciones comportamentales
durante las vacunaciones sucesivas.
• Nacidos de partos complicados demuestran
respuestas alteradas a las manipulaciones y un
incremento de la respuesta adrenocortical a la
segunda punción de talón.
Grunau R.E. 1994, 1996, 2000, 2002

Efectos a largo plazo del dolor
Sobre el desarrollo neurocomportamental
• Neonatos prematuros expuestos a
procedimientos dolorosos tienen más
dificultades comportamentales y escolares
comparados con no expuestos
• Reducción de volumen de áreas cerebrales,
sobretodo sensitivas
• Alteraciones comportamentales al dolor en
la infancia
• Incremento del umbral del dolor (18 meses)
Grunau R.E. 1994, 1996, 2000, 2002

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