Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 26 años que consulta por dolor intenso en el incisivo lateral derecho. Se detalla su historia médica, odontológica y hábitos. Se realiza una evaluación clínica que encuentra puntos gatillos miofasciales en los músculos temporal y pterigoideo, y dolor en la ATM derecha. Las radiografías muestran desgaste articular severo y la tomografía revela terceros molares incluidos. El fisioterapeuta evalúa postura desc

2. CASO
CLÍNICO
 Nombre: Carol Cajahuaringa
• Edad: 26 casada madre de un niño de 5
• Motivo de consulta: “ dolor intenso en
insicivo lateral derecho” Visito
odontologos y neurólogos previa a mi
consulta. Preocupada por su dolor decide
viajar a Perú. El dolor no es constante pero
es tipo eléctrico cuando aparece.
• Historia médica: Visito neurólogo y
dentistas sin diagnóstico sertero. Médico
indica posibilidad de Esclerosis Multiple
Dolores tipo migraños desde los 15 años.
Dolor de oído también intermitente.
Refiere haber sentido dolores a nivel del
temporal hace algunos meses atras.
• Historia odontológica: odontología
general, curaciones y endodoncias .Refiere
que tiene cita para extraer el tercero
molar superior con su dentista en USA
• Hábitos refiere onicofagia en edad escolar
Laxitud : 6 -7 Flacides corporal generaliza
Se pidió la aprobación del paciente
para publicar su historia clínica

3. FACTORES CONTRIBUYENTES:
•TRANSTORNOS FÍSICOS
•HABITOS PARAFUNCIONALES (bruxismo o
apretamiento de dientes)
•TENSIONES POSTURALES
•FALTA DE USO
•NUTRICIONALES (vitamínas, mineráles, aminoácidos)
•ALTERACIONES DEL SUEÑO. Poco descanso.
•ESTRÉS emocional, traumático, medio ambiental etc
CARACTERISTICAS CLíNCAS DEL
DOLOR MIOFASCIAL

4. LOS PACIENTES ESTÁN USUALMENTE
DEPRIMIDOS COMO RESULTADO DE QUE NO SE
LES HAN PODIDO ENTREGAR UNA CLARA
DESCRIPCIÓN DE SUS DOLORES EN
EVALUACIONES ANTERIORES

5. CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL
DOLOR MIOFASCIAL
• PUNTOS DESENCADENANTES
• BANDA MUSCULAR ACORDONADA
• HIPERSENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN
• PALPACIÓN QUE ALTERA EL DOLOR
• PUNTOS CONGRUENTES DE HIPERSENSIBILIDAD

6. Los puntos gatillos situados en el
musculo trapecio (marcados con X)
refieren el dolor a la zona de detrás de
la oreja, la sien y el ángulo de la
mandíbula.
La manifestación clínica más frecuente del
dolor miofacial es la presencia de áreas
locales de bandas de tejido duras e
hipesrsensibles ( es decir los puntos
gatillos). Aunque la palpación de estos
puntos produce dolor la sensibilidad
muscular local no es el síntoma más
frecuente de los pacientes que presentan
un dolor por puntos gatillo miofacial. Las
manifestaciones más frecuentes giran en
torno a los efectos de excitación central
creados por estos puntos. En muchos
casos, los pacientes solo pueden apreciar
el dolor referido y no detectar en absoluto
estos puntos gatillo. El ejemplo mas común
es un paciente que sufre un dolor de punto
gatillo miofacial en el músculo trapecio que
crea un dolor referido en la zona de la sien
Punto gatillo
Dolor referido

7. Una lesión del musculo trapecio provoca daños tisulares. La nocicepción procedente de esta región
cervical se transmite a la neurona de segundo orden y asciende a los centros cuperiores, que actúan
como interruptores. Al prolongarse esta aferencia, también se excita centralmente la neurona
convergente adyacente, que transmite señales nociceptivas adicionales a los centros superiores. Ahora
la corteza sensitiva percibe dos puntos de dolor. Uno corresponde a la región del músculo trapecio y
representa la fuente verdadera de la nocicepción (es decir dolor primario). La otra zona de dolor
percibido corresponde a la ATM lo cual es solo el lugar en donde se percibe el dolor, no la fuente del
dolor. Este dolor heterotrópico ( es decir, referido). De okeson Quintessence Publishing pag 66

8. Puntos Gatillos
Se encontró que la
paciénte presentaba
puntos gatillos en el
músculo temporal y
Pterigoideos se logró
reproducir el dolor en
protrusiva y estirando
el anillo muscular:
orbicular de los labios,
buccinador y
constrictor superior de
la faringe

9. Músculo Pterigoideo Lateral

10. • Pterigoideo lateral
• Signos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de
ATM y trastornos en la oclusión,
• síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal
crónico.
• Patrones de dolor referido: principal causa de dolor
referido a ATM y maxilar.
• Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la
oclusión.

12. Pterigoideo Lateral
• El Pterigoídeo externo es un músculo que
se encuentra en la fosa cigomática. Es
corto, de forma cónica y su vértice se
encuentra en la articulación temporomaxilar.
• Origen: Haz esfenoidal: parte horizontal de la
cara externa del ala mayor del esfenoides, de
la cresta esfenotemporal, y del ala externa de
la apófisis pterigoides. Haz pterigoídeo: se
origina en el ala externa de la apófisis
pterigoides, en la apófisis piramidal del
palatino y en la tuberosidad del maxilar. Se
insertan en la articulación temporo-
mandibular

13. • Su haz superior se origina en la superficie
cuadrilátera del ala mayor del esfenoides, el
haz inferior se origina sobre la cara externa
del ala externa de la apófisis pterigoides.
Ambos haces convergen hacia fuera y
terminan por fundirse al insertarse en la parte
interna del cuello del cóndilo del hueso
mandibular, en la cápsula correspondiente
del menisco interarticular.
• Lo inerva la rama del nervio mandibular
(V/3), tercera rama del trigémino.

14. • Es el encargado de la protrución y los movimientos de
lateralidad de la mandíbula. Los dos haces
musculares del M. pterigoideo externo, el más
sofisticado y complejo del sistema
masticatorio, funcionan de forma independiente del
uno del otro. Así el haz superior se contrae cuando
hay cierre masticatorio, junto con el musculo temporal
cuando se realiza un movimiento lateral, mientras que
en el otro lado aparecerá contracción simultanea del
vientre inferior. Los desordenes oclusales afectan
enormemente su funcionamiento llevándolo a
contracturas musculares, o también sacando el
cóndilo de la mandíbula de la fosa articular del
hueso temporal, ocasionando disfunción
temporomandibular. Su desprogramaciôn con placas
neuromiorelajantes lo lleva nuevamente a la relaciôn
céntrica en la fosa antes mencionada.

15. Músculos Temporal

16. Músculo Temporal
Signos y Síntomas: Dolor en región temporal, dolor supra y
retroorbitario, dolor dentario en maxilar.
Patrones de dolor referido: hemicráneo (se extiende a regiones
parietal y frontal),
dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.
Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión,
traumatismo grave.

17. Temporal.
• El músculo temporal es un músculo de
la masticación, se encuentra en la fosa
del temporal, de la que tiene la forma y las
dimensiones. Es un ancho abanico, cuya base
se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice
corresponde a la apófisis coronoides del
maxilar inferior.
Músculo Temporal

19. Factores principales que estimulan la
formación de los puntos gatillo

20. Compresión de los nervios, causada por tejidos blandos como músculos tensos, ó
tejidos óseos, como una hernia de disco. Esta compresión puede ser causada por
diferentes motivos: un incidente traumático, el resultado de malos patrones de
movimiento y las acciones repetitivas en el trabajo, deportes, malas posturas al estar
sentado, al pararse, al dormir, etcétera. 1
Influencias posturales. Tomando en cuenta que ciertas ¨ asimetrías ¨ son consideradas
normales, es importante tomar en cuenta las características genéticas de la persona,
su tipología corporal y la edad.
En esta terapia se busca corregir patrones posturales disfuncionales, soltando la
tensión en los tejidos musculares y faciales. Para lograrlo, se debe establecer un
programa personalizado para que el paciente lo pueda realizar en su casa, integrando
una mayor conciencia corporal frente a los viejos hábitos posturales.
Factores biomecánicos

21. Factores bioquímicos
Se debe tomar en cuenta la nutrición, falta de
absorción de las vitaminas y nutrientes,
aminoacidos y minerales.
Isquemia o falta de irrigación sanguínea en los
tejidos, inflamación y tendencias a la
hiperventilación (influye en el recambio de O2 y
CO2).

22. Factores Psico-Sociales
Se toma en cuenta la historia emocional y la capacidad de
adaptación de la persona a situaciones emocionales, o su
tendencia a retenerlas en el cuerpo.
Nuevos conocimientos sobre la conexión entre la mente y
el cuerpo, nos hablan de que las células no sólo
metabolizan y asimilan nutrientes y toxinas, sino que
también lo hacen con las emociones y las sensaciones. La
mayoría de las veces no somos concientes de esta
situación, ni de cómo y cuánto nuestros pensamientos y
situacion externas afectan a cada una de nuestras células

23. FOTOS EXTRA ORALES

27. C
D
A : B =1 : 1
C = 45 % (42%)
D = 55 % (58%)
E : F = 1 : 2
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS
A
E
F
A
E
E

28. A
Lista de problemas
estéticos y posturales
Aumento de papada.
Tercio inferior aumentado.
Leve rotación anterior del cráneo.
Inclinación de la cabeza hacia la derecha.
Antepulsión de hombros.
Mentón con hiperactividad muscular.

29. FOTOS INTRAORALES

32. A
Lista de problemas
dentales
• Linea media superior e inferior no centrada.
• Over jet 1mm.
• Overbite o sobremordida 0mm con tendencia a la
mordida abierta anterior.
• Apiñamiento dentario moderado superior e inferior.
• Relación canina derecha II izquiera III.
• Relación molar deracha III izquiera III.
• Oclusión Traumática.

33. EVALUACION DE ATM

34. Evaluación clínica del ATM
No refiere dolor en la zona pero si a la
palpación
Refiere dolor de oído en forma intermitente
Crepitación a la apertura
Tipo de apertura: con desviación hacia la
derecha
Hiperlaxitud 6-7

35. D
1. SInovial antero inferior *
2. SInovial antero superior
3. Ligamento colateral lateral
*
4. Ligamento temporo
mandibular*
5. Sinovial postero inferior *
6. Sinovial postero superior**
7. Ligamento posterior *
8. Ligamento retrodiscal *
Mapa del dolor
ATM Derecha

36. 1. SInovial antero inferior*
2. SInovial antero superior
3. Ligamento colateral
lateral *
4. Ligamento temporo
mandibular
5. Sinovial postero inferior*
6. Sinovial postero
superior*
7. Ligamento posterior
8. Ligamento retrodiscal
Mapa del dolor
ATM Izquierda

37. Cortes de Tomografia Axial de la
Articulación temporo mandibular

38. A 0
A20
Apofisis Pterigoide del
maxilar inferior

39. Condilo Derecho

40. Condilo Izquierdo

42. Lado Izquierdo

43. Lado Izquierdo

44. Lado izquiero

45. Lado Derecho

46. Lado derecho

47. Lado derecho

48. Hallazgos de los cortes tomográficos
• Se encuentra desgaste moderado a severo y
remodelación osea de ambas articulaciones
• El desgaste es tan extenso que la apófisis
Pterigoidea del maxilar inferior se encuentra
a la misma altura que los condilos.

49. Examen radiográfico cervical

51. Muy
abierto
Muy
cerrado
Rectificada
Hiodes muy alto

52. Cervicales

53. Apófisis de las cervicales no se encuentran alinesadas

54. Espacio cerado

55. Desbiada hacia la derecha

58. Hallazgo cervicales
• Rectificación de la columna vertebral
• Hueso hiodeo muy alto
• Escoliosis cervical
• Espacio entre c1 y c2 aumentado

59. Cortes tomográficos de terceros
molares

60. Tercera molar superior derecha

64. Tercer molar

65. Tercero molar superior derecho
Apófisis Pterigoides
Segunda molar
superior derecha
Radiografía en boca Abierta

68. Hallazgos Radiográficos dentarios de
importancia.
• Presencia de terceras molares incluidas y
verticalizadas en lado derecho, tanto en maxilar
superior como inferior. En el maxilar superior la
tercera molar presiona las raíces de la segunda
molar
• En apertura la apófisis Pterigoidea de maxilar
inferior choca con la tuberosidad del maxilar
superior presionando la tercera molar
• Presencia de la tercera molar inferior izquierda
incluida y verticalizada

69. Se deriba al fisioterapiesta para
evaluación postural completa

70. Evaluación del Fisioterapista.
• Paciente que llega al servicio refiriendo dolor
a nivel de hemicara Derecha, dolor de oído,
cabeza, hombros, cuello y zona lumbar.
• Dolor referido a nivel de dientes superiores
derechos.
• Antecedentes: Neuralgia del trigémino (nov.
2011). Dx. Migrama desde los 15 años. Posible
Esclerosis Multiple.

71. Evaluación postural y biomecánica
Postura
• Arcos descendidos.
• Rodillas en ligera hiperextensión a predominio derecho.
• Abdomen prominente.
• Pelvis derecha elevada.
• Rotación posterior del iliaco derecho.
• Rotación anterior del iliaco izquierdo.
• Antepulsión de hombros.
• Hombro derecho elevado.
• Rotación de cabeza a izquierda.
• Inclinación de cabeza a la derecha.
• Leve antepulsión de cabeza.
• Lateralización de cuello a derecha.

72. Evaluación postural y biomecánica
Columna cervical
• Rectificación.
Movilidad
• Cervical: Hipomovilidad a la inclinación lateral.
• Dorsal y lumbar: Hipomovilidad dorsal a las rotaciones,
dolor a la rotación derecha en la zona media de C.V.

73. Evaluación postural y biomecánica
Subcraneal
• Bloqueo a la rotación izquierda.
• Atlas rotado, inclinado y deslizado a la izquierda
Dinámica mandibular
• Apertura con desviación a la derecha.
• Protrusiva con restricción de movimiento y desviación
a la izquierda.
• Lateralidades con restricción de movimiento

74. Evaluación postural y biomecánica
Flexibilidad
• Acortamiento y contracturas a nivel de pectorales,
escalenos, trapecios, ECM, masetero, f. craneal, labio
superior, borla del mentón, piso de la lengua, músculos
posterior del cráneo, pterigoideos bilateral, reproduce
un tapón de oído derecho, dolor a nivel de ángulo de la
mandíbula Derecho tejido blando.
Palpación
• Dolor a nivel de trapecios, ECM, escalenos,, piso de la
lengua, intraoral ( pterigoideos, maseteros)

75. :
Diagnóticos del fisioterapeuta
• Desalineamiento de atlas.
• Contracturas severas en cuadrante superior.
• Disfunción Temporo mandibular con
alteraciones artrocinematicas en Derecha.
• Hipomovilidad dorsal a las rotaciones.
• Desalineamiento pélvico severo.

76. :
Objetivos del tratamiento.
• Mejorar movilidad del atlas
• Mejorar funcionabilidad ATM.
• Mejorar movilidad vertebral dorso-lumbar.
• Alineamiento pélvico
• Flexibilización muscular global.
• Reeducación postural global.

77. Estres
Los 7 tipos de estrés
1. Mecánicos los malos hábitos posturales y el
sedentarismo
2. Traumático los golpes una fractura
3. Nutricional
4. Medio ambiental
5. Emocional
6. Espiritual
7. La combinación de 2 o más de los mencionados

78. ESTRES
• La paciente presenta estres mecánico, éstres nutricional y
estres emocional.
• Para poder controlar la enfermedad es importante que se
traten todos, el estres mecánico mediante los estiramientos
musculares, férula de ralajación para relajar los músculos
de la masticación y mantener lo logrado con las terapias.
(musculatura infa y supra Hiodea)
• Controlar el éstres nutricional mejorando la alimentación
con suplementos de aminoácidos vitamínas y minerales
• Controlar el éstres emocional con la ayuda de un médico
psiquiatra

79. 1. Consumir el 50% de los alimentos crudos y el otro 50% de
alimentos cocidos. Cocidos pierden la B y la C Los cocidos
facilitan la absorción de liposolubles como la A y el
betaqueroteno.
2. Consumir alimentos integrales.
3. Consumir alimentos orgánicos.
4. Evitar alimentos envasados.
5. Tomar jugos de frutas y verduras todos los días con stevia, miel
o sin azúcar.
6. Tome suplementos alimenticios, aminoácidos, vitaminas y
minerales.
7. Mantenga un equilibrio entre descanso y actividad física es
importante dormir entre 7 y 9 horas como hacer deporte entre
4 y 5 días a la semana.
7 Recomendaciones para mejorar su nivel
nutricional

80. • Cita 1
Se inicio con terapia física de cervicales y
musculatura de la masticación
Se logro mejoria de la apertura y cierre, se logro
eleminar el chasquido de ambas articulaciones
Se logro cerrar la mordida anterior en 2 milimetros
• Cita 2
Se continuo con terapia fisica en cervicales y
estiramiento de los Pterigoideos se logro corregir la
desviación mandibular
Seguimito del Tratamiento

81. • Cita 3
Paciente refiere sentirse mejor. Se toman rejistros para
construir férula oclusal según nueva oclusión. Se indico el
consumo de ASTYMIN como suplemento nutricional.
• Cita 4
Paciente cancela el tratamiento porque segun refiere la tía al
empezar la noche se reproducieron los dolores con mucha
intensidad, llevando a la paciente a un estado de anciedad
intenso .
Según refiere la tía tuvo un éstres emocional con 2 familiares
antes que se desencadenara el dolor agudo, lo que
probablente ocasionara tensión muscular, contractura del
temporal y por lo tanto aumento del dolor.
Se recomienda iniciar interconsulta con el psiquiatra. Y
continuar con el tratamiento
Seguimito delTratamiento

82. Modelos después de 2 sesiones de terapia
Mordida inicial
Se cerró la mordida en algunos milimentro

83. Se preparó una férula en la nueva
oclusión .