Este documento presenta una revisión sobre el abordaje del dolor torácico. Describe las características del dolor torácico cardiogénico de tipo isquémico y no isquémico, así como del dolor torácico de origen no cardiogénico. Resalta la importancia de realizar una adecuada historia clínica, examen físico y pruebas complementarias como el electrocardiograma y marcadores cardiacos para establecer un diagnóstico correcto y brindar el tratamiento apropiado.

1. Revisión de tema: Dolor torácico
Wilson Felipe Cortes
Diana Carolina Estrada
Juliana López Calderón
Paula Andrea Medina
Semestre VI
Septiembre 07 de 2017

3. Abordaje General
Descartar afecciones
que ponen en riesgo la
vida o estabilidad
hemodinámica del
paciente
Historia clínica
detallada, la exploración
física y, en individuos
que así lo requieran, un
electrocardiograma y
una radiografía de tórax
Búsqueda de
factores de riesgo
cardiovasculares
Características del
dolor torácico
(localización,
carácter, duración )
factores
exacerbantes o
atenuantes y
síntomas
asociados

5. Características de alarma en pacientes
con dolor torácico

7. Dolor torácico cardiogénico
de tipo isquémico

8. Servicios de
urgencias
10%
Síndromes coronarios
isquémicos agudos
IMPORTANTE
Distinguir y clasificar
1. Angina estable.
2. Angina inestable.
3. Síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST.
4. Síndrome coronario agudo con
elevación del segmento ST.
10 min

9. 1. Evaluación de la vía aérea, respiración y circulación.
2. Interrogatorio dirigido y exploración física.
3. Realizar electrocardiograma e interpretación ***
4. Preparación de equipo necesario y carro de paro.
5. Monitoreo continuo del paciente.
6. Disponibilidad y administración de oxígeno si es necesario
7. Acceso intravenoso y obtención de estudios de sangre (biomarcadores
cardiacos).
8. Administración de 152 a 325 mg de aspirina.
9. Valorar la administración de nitratos, morfina o ambos si es necesario (a menos
que esté contraindicado).

10. Biomarcadores cardiacos
Diagnóstico
• Dolor torácico*
• Cambios electrocardiográficos*
• Elevaciones séricas de
biomarcadores de lesión
miocárdica o hallazgos
patológicos.
Las troponinas se prefieren en lugar de la CPK-MB u otro
biomarcador debido a su mayor especificidad y sensibilidad
2-3
horas

11. Abordaje de dolor torácico isquémico  Índice Heart score (escala del
corazón)  Riesgo bajo o alto.
Pacientes en riesgo bajo  Darse de alta a domicilio con base en el protocolo
acelerado de dos determinaciones de troponinas negativas (intervalo de dos
horas)
Pacientes en riesgo alto  Deben hospitalizarse para continuar el abordaje
porque la probabilidad de síndromes isquémicos coronarios agudos es alta
Anamnesis y
exploración física
Electrocardiograma Tropininas

13. Estudio retrospectivo,
observacional en pacientes
mayores de 18 años que
consultaron por dolor
torácico.
Observación de 30 días post
dolor.

14. A todos se les aplicó el
score heart modificado
Para hallar la asociación
entre este método y la
presencia de eventos
cardiacos mayores.
Re hospitalización
por causa
cardiaca

15. Scores entre 0 y 3
Scores entre 4 y 6
Scores entre 7 y 10
4 %
21,4
100%
Predicción de eventos adversos

17. Se excluyen pacientes con diagnóstico de
síndrome coronario agudo con elevación
del segmento ST, embolia pulmonar,
Síndrome aórtico agudo, trauma torácico,
Neumonía y gestantes.
158 pacientes en total
después de criterios de
exclusión

19. De vital importancia para el manejo de pacientes con
dolor torácico utilizando el SCORE
Se puede clasificar de
manera efectiva en
servicios de urgencias
Enfermedades con riesgo alto
Enfermedades con riesgo bajo
Permite que las unidades de urgencias mejoren sus protocolos de
triage y diagnostico de síndromes coronarios agudos.

20. DOLOR TORÁCICO CARDIOGÉNICO DE TIPO NO
ISQUÉMICO
Pericarditis Síndromes aórticos Miocarditis

21. Pericarditis
(2)
1) Dolor precordial característico
que disminuye inclinándose al frente y
se irradia a la zona de los trapecios
2) Derrame pericárdico detectado mediante
ecocardiografía (ante cualquier duda debe
hacerse tomografía axial computada o
resonancia magnética contrastadas)
3) Frote pericárdico
4) Cambios electrocardiográficos típicos:
depresión del segmento PR, elevación cóncava
del segmento ST
Es una afección en la cual la
cubierta similar a un saco
alrededor del corazón
(pericardio) resulta inflamada.
No responde a AINES y
colchicina

22. SÍNDROMES AÓRTICOS
Ulcera aterosclerótica
Hematoma intramural
La disección aórtica es la condición
fatal más frecuente de dolor
torácico
Dolor precordial de inicio súbito
con intensidad máxima que
declina con el paso del tiempo,
irradiado hacia la espalda en la
región interescapular o lumbar
El diagnóstico definitivo se
realiza mediante angioTAC
para evidenciar el defecto y
medir sus dimensiones.

23. MIOCARDITIS
Los criterios de Dallas de
miocarditis, se requiere infiltrado
inflamatorio con o sin necrosis de
los miocitos asociada en una
muestra de tejido del miocardio.
Miocarditis linfocítica
fulminante
Miocarditis linfocítica
aguda
Pródromo
sintomático de tipo
viral dos semanas
previas al inicio de
los síntomas
Necesidad de
trasplante de corazón
Coxsackie B y adenovirus, virus de
hepatitis C, Epstein-Barr,
citomegalovirus, virus de herpes
simple y de la inmunodeficiencia
humana.

24. MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas cardiovasculares pueden
manifestarse como fatiga, disminución de
tolerancia al ejercicio, palpitaciones, dolor
precordial y síncope
Puede haber un pródromo con fiebre, mialgias
y síntomas respiratorios
Troponina I (aumentada)
CPK-MB
EKG (Taquicardia sinusal con
alteraciones inespecíficas
del segmento ST y
alteraciones de la onda T, o
datos compatibles con
pericarditis)
Hallazgos histopatológicos
(Betabloqueadores, IECA, ARA II,
diuréticos, antagonistas de
aldosterona, digoxina,
antiarrítmicos y marcapasos)

25. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN
NO CARDIOGÉNICO

26. DIFÍCIL DIAGNÓSTICO, SIN EMBARGO LOS
PACIENTES SUELEN SER JÓVENES, CON
SÍNTOMAS ATÍPICOS Y CON UN
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL.
DIFERENCIAR TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES DE LOS NO
GASTROINTESTINALES
PRIMER DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
ADECUADA ANAMNESIS Y
EXAMEN FÍSICO.
TENER MUY EN CUENTA LAS
CARACTERÍSTICAS DEL
DOLOR

27. ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
INCOMPETENCIA DEL ESFINTER
ESOFÁGICO INFERIOR, LO QUE VA A
CAUSAR LA EXPOSICIÓN ANORMAL DEL
ÁCIDO A LA MUCOSA ESOFÁGICA.
SINTOMAS COMUNES:
- DOLOR EN EPIGASTRIO TIPO
ARDOR
- REGURGITACIÓN
- DISFAGIA
- PIROSIS
PUEDE ESTAR ASOCIADO A:
- ASMA
- TOS CRÓNICA
- LARINGITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO DE ELECCIÒN:
PHMETRIA
PUEDE INCIARSE MANEJO CON
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES DE 6 A 8 SEMANAS
http://unidad-gastroenterologia.com/images/enfermedades/reflujo.gif

28. ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
AFECTA A 25-40% DE LA POBLACIÒN
5% DE CONSULTAS EN URGENCIAS
90%CAUSADA POR CONSUMO DE
ANALGESICOS NO ESTEROIDES E
INFECCION POR HELICOBACTER
PYLORI
SINTOMAS FRECUENTES
- DOLOR EN EPIGASTRIO SORDO Y PUNZANTE
QUE SE ALIVIA CON EL CONSUMO DE
ALIMENTOS O ANTIACIDOS
- EL DOLOR PUEDE DESPERTAR AL PACIENTE Y
SE ASOCIA CON NAUSEAS, EMESIS Y EN
OCASIONES PERDIDA DE PESO
DIAGNÒSTICO DE ELECCIÒN:
ENDOSCOPIA
http://plenilunia.com/wp-
content/uploads/2014/05/Depositphotos_41031109_original-562x510.jpg

29. ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
4 A 5% DE LAS CONSULTAS GASTROINTESTINALES EN
TODO EL MUNDO
SINTOMAS MÁS FRECUENTES:
- DOLOR RETROESTERNAL, OPRESIVO, SIN
IRRADIACIONES, DE CORTA DURACION. ASOCIADO
CON DISFAGIA A LIQUIDOS O SOLIDOS
DIAGNÓSTICO
- ESOFAGOGRAMA
- MANOMETRÍA
TRATAMIENTO PUEDE SER CON:
- NITRATOS O BLOQUEADORES DE CANALES
DE CALCIO
https://image.slidesharecdn.com/acalasiayespasmoesofagicodifuso-
150323001859-conversion-gate01/95/acalasia-y-espasmo-esofagico-
difuso-23-638.jpg?cb=1427070043

30. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
MANIFESTACION MÁS GRAVE DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CAUSAS DE MUERTE
INEXPLICABLES EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
CON LA TRIADA DE VIRCHOW
- ESTASIS
- HIPERCOAGULABILIDAD
- DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
SINTOMAS MÁS FRECUENTES:
- DISNEA SÚBITA
- TOS
- HEMOPTISIS
- PALPITACIONES
- TAQUIPNEA
- DOLOR PRECORDIAL ASOCIADO CON
ESTERTORES
- TAQUICARDIA Y EN OCASIONES
CIANOSIS
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31. PACIENTES HEMODINAMENTE
ESTABLES
INICIAR DETERMINACIÓN CON DIMERO D
(DD)
- SE ENCUENTRA ELEVADO EN PLASMA
CUANDO EXISTE TROMBOSIS, DEBIDO
A LA ACUMULACIÒN SIMULTANEA DE
COAGULACIÒN Y FIBRINÒLISIS
TENER EN CUENTA OTRAS CAUSAS
DE ELEVACIÒN DEL DIMERO D
- NEUMONIA
- CÀNCER
- ENFEMEDAD RENAL CRÒNICA
- CIRUGIA RECIENTE
SE DETERMINA POSITIVO SI ESTÀ EN
500 UG/L
SI SALE POSITIVO
REALIZAR ANGIOTAC
PACIENTES INESTABLES HEMODINÁMICAMENTE:
- INICIAR AL INICIO ANGIOTAC DE ALTA RESOLUCIÓN
- SI ESTÁ CONTRAINDICADO HACER ECOCARDIOGRAMA

32. NEUMONIA
- CAUSA DE MORTALIDAD MUY FRECUENTE
- ALTA MORBILIDAD Y MORTALIDAD
SINTOMAS MÀS FRECUENTES:
- MIALGIAS
- ANOREXIA
- FIEBRE
- TOS PRODUCTIVA O SECA
- DISNEA
- DATOS SUGERENTES DE BACTERIEMIA
- DOLOR PRECORDIAL DE TIPO PLEURITICO
ASOCIADO ALGUNAS VECES CON HEMOPTISIS
DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICO: CORRECTA
ANAMNESIS Y MUY BIEN
EXAMEN FÍSICO
- SE APOYA EN LA RADIOGRAFÍA
Y TOMOGRAFÍA DE TÓRAX Y
CULTIVO DE SECRECIONES
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33. COSTOCONDRITIS
INFLAMACIÓN DEL CARTILAGO QUE
CONECTA LA COSTILLA CON EL ESTERNON
PUEDE ACOMPAÑARSE DE EDEMA
(SINDROME DE TIETZE)
SINTOMAS:
- EL DOLOR ES TIPO PUNZANTE,
NORMALMENTE AFECTA MÁS DE
UNA COSTILLA
- AUMENTA CON LA INSPIRACIÒN
PROFUNDA, CON TOS O
MANIOBRA DE VALSALVA
DIAGNOSTICO: CLINICO
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34. PLEURITIS
DOLOR PLEURÍTICO AUMENTA CON LA INSPIRACIÓN,
BIEN LOCALIZADO Y TIENDE A CAMBIAR DE
INTENSIDAD
SE MANIFIESTA EN ENFERMEDADES COMO:
- NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL
- TROMBOEMBOLIA PULMONAR
- NEUMOTÓRAX
- ROTURA ESOFÁGICA
- PERICARDITIS
DIAGNÓSTICO
- DE EXCLUSION
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35. HERPES ZOSTER CRISIS DE ANSIEDAD
PUEDE MANIFESTARSE COMO:
- DOLOR TORÁCICO TIPO QUEMANTE
UNILATERAL Y DISTRIBUIDO SOBRE UN
DERMATOMA
SIN EMBARGO EL DOLOR PRECEDE A LAS
VESÌCULAS O EXISTE DOLOR POSTERIOR COMO
SECUELA SIN TENER LESIONES ACTIVAS, LO QUE
PUEDE DIFICULTAR EL DIAGNÒSTICO
CAUSA FRECUENTE DE CONSULTAS CON
INCIDENCIA APROXIMADAMENTE DE UN 4%
EN TODO EL MUNDO
SÍNTOMAS:
- DOLOR TORÁCICO ESTERNAL ASOCIADO CON
MAREO O LIPOTIMIA, SENSACION DE
MUERTE, EN OCASIONES SE AGREGAN
NAUSEAS O VOMITO Y PARESTESIAS EN
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO Y DE EXCLUSION

36. Caso clínico

37. Paciente masculino de 21 años de edad, que inició cinco
días previos con malestar general, hiporexia, náuseas y
diarrea de dos a tres evacuaciones al día, sin moco, sangre,
ni asociada con la ingestión de alimentos. Se automedicó
con loperamida 10 mg dosis única, con lo que cedieron las
evacuaciones; durante la noche previa a su ingreso se
agregó pirosis, sensación de reflujo gastroesofágico,
distensión abdominal, flatulencias, eructos, así como dolor
epigástrico ardoroso intenso 8/10 sin irradiaciones,
exacerbantes o atenuantes y alza térmica de 37.9 grados
con escalofríos, motivo por el que acudió a urgencias para
su valoración.

38. Durante su estancia en el servicio el paciente tuvo un episodio agudo de dolor
retroesternal ardoroso de intensidad 9/10 en reposo, asociado con taquicardia, por
lo que se realizaron electrocardiograma y radiografía de tórax. Se administró
tramadol 50 mg y ketorolaco 30 mg dosis únicas, con remisión del cuadro y se
hospitalizó para continuar con su tratamiento y estudio gastroenterológico. Durante
la primera hora de hospitalización, a pesar del protector de la mucosa gástrica, tuvo
dolor torácico que al reinterrogatorio definió como opresivo en la región precordial
que aumentaba a la inspiración y que se irradiaba a ambos músculos trapecios sin
mejoría a la inclinación y en ausencia de síntomas respiratorios o gastrointestinales;
se asoció con taquicardia persistente incluso en periodos sin dolor, sin ansiedad y sin
fiebre; sin embargo, en el episodio de dolor tuvo fiebre de 39 grados centígrados sin
datos de bacteriemia. Debido a lo anterior y a la evidencia de respuesta inflamatoria
en estudios de laboratorio previos se decidió abordaje como cardiogénico no
isquémico

39. RESULTADOS DEL LABORATORIO
Hipocalemia leve.
Proteína C reactiva de 33 mg/L (0-7.4 mg/L).
Troponina I Elevada
Hiponatremia

40. Estudios
imagenológicos
A. Electrocardiograma  taquicardia
sinusal
B. Radiografía de tórax
posteroanterior sin alteraciones
patológicas.
C. Ecocardiograma negativo para
derrame pericárdico y FEVI 74%.
D. Resonancia magnética que muestra
edema miocárdico

41. FINALMENTE
El diagnóstico se corroboró con resonancia magnética, que evidenció
edema miocárdico; el alta hospitalaria se decidió después de cinco días
por mejoría clínica y probable origen viral no identificado, sin
complicaciones ni secuelas.
Se trasladó a la unidad de terapia intermedia para vigilancia y se inició
tratamiento con betabloqueador, espironolactona y analgésicos.