Este documento presenta información sobre la evaluación de pacientes con dolor torácico en la unidad de urgencias. Se discuten los mejores métodos para evaluar a los pacientes, incluyendo la estratificación de riesgo, marcadores séricos y pruebas de función miocárdica tempranas. También se describen los recursos disponibles como la historia clínica y examen físico, así como la importancia de la electrocardiografía y marcadores de daño miocárdico. El objetivo es realizar una adecuada evaluación inicial y

1. UNIDAD DE DOLOR TORÁCICOUNIDAD DE DOLOR TORÁCICO
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓNCURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN
URGENCIAS Y EMERGENCIASURGENCIAS Y EMERGENCIAS
NEUROLÓCICAS Y CARDIOLÓGICASNEUROLÓCICAS Y CARDIOLÓGICAS
Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO
Presidente del Sindicato Cuerpo Médico Grau
Maestrando en Ciencias Políticas y Gobierno – PUCP
Mg. Docencia e Investigación en Salud – UNMSM
Jefe de la Unidad de Capacitación del HEG
19/09/13

2. ¿ Mejores métodos de evaluación ?¿ Mejores métodos de evaluación ?
• Marcadores séricos de daño miocárdico.Marcadores séricos de daño miocárdico.
• Estratificación de pacientes de acuerdo alEstratificación de pacientes de acuerdo al
riesgo de complicaciones.riesgo de complicaciones.
• Realización de pruebas de función miocardicaRealización de pruebas de función miocardica
de forma temprana para evaluación dede forma temprana para evaluación de
pacientes de bajo riesgo.pacientes de bajo riesgo.
• Unidades de dolor torácico.Unidades de dolor torácico.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

3. ¿ Con que contamos ?¿ Con que contamos ?
• La historia clínica guía el 99% deLa historia clínica guía el 99% de
las decisiones clínicas y loslas decisiones clínicas y los
métodos de estudio ha emplear.métodos de estudio ha emplear.
• La exploración física permiteLa exploración física permite
documentar y descartardocumentar y descartar
diagnósticos diferenciales.diagnósticos diferenciales.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

4. Dolor torácicoDolor torácico
• Manifestación cardinal de lasManifestación cardinal de las
enfermedades del corazón.enfermedades del corazón.
• Existen fuentes no cardiacas de dolorExisten fuentes no cardiacas de dolor
torácico.torácico.
• La semiología del dolor es importanteLa semiología del dolor es importante
para establecer un adecuado diagnósticopara establecer un adecuado diagnóstico
diferencial.diferencial.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

5. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

6. Semiología
• Tipo de dolor.Tipo de dolor.
• Localización.Localización.
• Factores que lo desencadenan.Factores que lo desencadenan.
• Duración.Duración.
• Factores que lo alivian.Factores que lo alivian.
• Síntomas asociados.Síntomas asociados.
• Equivalentes de angina.Equivalentes de angina.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

7. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

8. Evaluación inicialEvaluación inicial
• Determinar:Determinar:
• Estabilidad clínica del enfermo.Estabilidad clínica del enfermo.
• Pronóstico inmediatoPronóstico inmediato
• Realizar un adecuado triage:Realizar un adecuado triage:
 pacientes de bajo riesgopacientes de bajo riesgo  consultaconsulta
externa.externa.
 Estancia en urgencias para vigilanciaEstancia en urgencias para vigilancia
o realización de otros estudios.o realización de otros estudios.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

9. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

10. Los cinco grandesLos cinco grandes
• Síndromes coronarios agudos.Síndromes coronarios agudos.
• Disección aórtica.Disección aórtica.
• Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.
• Neumotórax a tensión.Neumotórax a tensión.
• Ruptura esofágica.Ruptura esofágica.19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

11. Isquemia miocárdica
• Representa el 20% de las causas de dolorRepresenta el 20% de las causas de dolor
torácico en pacientes que acuden a urgencias.torácico en pacientes que acuden a urgencias.
• En el INC:En el INC:
• Se otorgan 14,000 consultas anuales en elSe otorgan 14,000 consultas anuales en el
servicio de urgencias.servicio de urgencias.
• Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800
pacientes con SICA.pacientes con SICA.
• En México: 15,000 a 20,000 pacientes anualesEn México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales
en hospitales oficiales.en hospitales oficiales.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

12. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

13. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

14. Historia clínica y examen físicoHistoria clínica y examen físico
• AntecedentesAntecedentes  DM, HAS, tabaquismo,DM, HAS, tabaquismo,
dislipidemia, obesidad, sedentarismo.dislipidemia, obesidad, sedentarismo.
• Pacientes jovenesPacientes jovenes  uso de cocaína.uso de cocaína.
• Semiología del dolor.Semiología del dolor.
• Examen físicoExamen físico  signos vitales y estadosignos vitales y estado
cardiovascular inicial.cardiovascular inicial.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

15. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

16. Historia clínica y examen físicoHistoria clínica y examen físico
• Muchos signos pueden ser transitorios.Muchos signos pueden ser transitorios.
• Signo de Levine.Signo de Levine.
• DiaforesisDiaforesis  más frecuente en infartos inferiores.más frecuente en infartos inferiores.
• Bradicardia/hipotensiónBradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores.más frecuentes en infartos inferiores.
• Palpación del precordio: pulsación sistólica anormalPalpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinéticazona discinética
del VI.del VI.
• Impulso presistólico del ápex palpableImpulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruidocorresponde a un cuarto ruido
audible.audible.
• Primer ruido disminuido de intensidadPrimer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventriculardisfunción ventricular
izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primerizquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer
grado.grado.
• Cuarto ruido audibleCuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por ladisminuición de la distensibilidad del VI por la
isquemia.isquemia.
• Tercer ruido audibleTercer ruido audible  disfunción sistólica del VI.disfunción sistólica del VI.
• Presencia de soplos.Presencia de soplos.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

17. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

18. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

19. ElectrocardiogramaElectrocardiograma
• Fuente importante de datos.Fuente importante de datos.
• Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arriboDebe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo
del paciente al servicio de urgencias.del paciente al servicio de urgencias.
• Permite identificar pacientes que se benefician de unPermite identificar pacientes que se benefician de un
tratamiento de reperfusión de manera inmediatatratamiento de reperfusión de manera inmediata
( farmacologica o mecánica ).( farmacologica o mecánica ).
• Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datosOjo en pacientes con cambios inespecíficos con datos
clínicos sugestivos de SICA.clínicos sugestivos de SICA.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

20. ElectrocardiogramaElectrocardiograma
• Prevalencia de infarto en pacientes conPrevalencia de infarto en pacientes con
elevación del segmento STelevación del segmento ST  80%.80%.
• Se presenta en un 20% en pacientes conSe presenta en un 20% en pacientes con
infradesnivel del segmento ST o inversión deinfradesnivel del segmento ST o inversión de
onda T.onda T.
• Importante:Importante:
• SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.
• INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

21. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

22. ElectrocradiogramaElectrocradiograma
• Sensibilidad de la elevación delSensibilidad de la elevación del
segmento ST para la detección delsegmento ST para la detección del
infarto agudo es de 35 a 50%.infarto agudo es de 35 a 50%.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

23. Marcadores de daño miocardicoMarcadores de daño miocardico
• Indicados en pacientes conIndicados en pacientes con
probabilidad moderada oprobabilidad moderada o
alta de SICA.alta de SICA.
• Resultados anormalesResultados anormales 
alta probabilidad de SICAalta probabilidad de SICA
presente.presente.
• Reto en la interpretación:Reto en la interpretación:
• Falsos positivos.Falsos positivos.
• Implicaciones pronósticas.Implicaciones pronósticas.
• Interpretación de un valorInterpretación de un valor
único.único.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

24. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

25. Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico
• CPK-MB:CPK-MB:
• Se elevan a las 6 hrs.Se elevan a las 6 hrs.
• Pico máximo en las primeras 24 hrs.Pico máximo en las primeras 24 hrs.
• CPK-MB masa:CPK-MB masa:
 sensibilidad: 90% a las 6 hrs.sensibilidad: 90% a las 6 hrs.
• Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrsMediciones seriadas cada 6 a 9 hrs
tienen mayor especificidad.tienen mayor especificidad.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

26. Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico
• Elevada en pacientes con:Elevada en pacientes con:
• Enfermedad muscular esquelética.Enfermedad muscular esquelética.
• Esfuerzo agudo.Esfuerzo agudo.
• Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica.
• Uso de cocaína.Uso de cocaína.
• Abuso de alcohol.Abuso de alcohol.
• Trauma reciente.Trauma reciente.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

27. Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico
• Troponinas:Troponinas:
• Más especificas de daño miocárdico enMás especificas de daño miocárdico en
comparación con otros marcadores.comparación con otros marcadores.
• Se elevan a las 6 hrs después de un IMSe elevan a las 6 hrs después de un IM
agudo.agudo.
• Pico máximo a las 12 a 24 hrs.Pico máximo a las 12 a 24 hrs.
• Permanecen elevadas por 7 a 10 días.Permanecen elevadas por 7 a 10 días.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

28. MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICOMARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO
Propiedades predictivas de los marcadoresPropiedades predictivas de los marcadores
cardiacos para el diagnóstico de IAMcardiacos para el diagnóstico de IAM
MarcadorMarcador No. deNo. de
estudiosestudios
No. deNo. de
sujetossujetos
SensibilidadSensibilidad
(IC 95%)(IC 95%)
EspecificidadEspecificidad
(IC 95%)(IC 95%)
Odds ratioOdds ratio
Dx. (IC 95%)Dx. (IC 95%)
Al tiempo de laAl tiempo de la
presentaciónpresentación
CPKCPK
CPK-MBCPK-MB
MioglobinaMioglobina
Troponina ITroponina I
CPK-MB y mioglobinaCPK-MB y mioglobina
1212
1919
1818
44
66
31953195
64256425
41724172
11491149
22832283
37(31-44)37(31-44)
42(36-48)42(36-48)
49(53-55)49(53-55)
39(10-78)39(10-78)
83(51-96)83(51-96)
87(80-91)87(80-91)
97(95-98)97(95-98)
91(87-94)91(87-94)
93(88-97)93(88-97)
82(68-90)82(68-90)
3.9(2.7-5.7)3.9(2.7-5.7)
25(18-36)25(18-36)
11(8-15)11(8-15)
11(3.4-34)11(3.4-34)
17(7.640)17(7.640)
Toma seriadaToma seriada
CPKCPK
CPK-MBCPK-MB
MioglobinaMioglobina
Troponina ITroponina I
CPK-MB y mioglobinaCPK-MB y mioglobina
22
1414
1010
22
22
786786
11,62511,625
12771277
13931393
291291
69-9969-99
79(71-86)79(71-86)
89(80-94)89(80-94)
90-10090-100
100100
68-8468-84
96(95-97)96(95-97)
87(80-92)87(80-92)
83-9683-96
75-9175-91
1212
140(65-310)140(65-310)
84(44-160)84(44-160)
230-460230-460
4.3-144.3-14
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

29. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

30. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

31. EcocardiogramaEcocardiograma
• Evalúa el movimiento de la pared ventricular.Evalúa el movimiento de la pared ventricular.
• Sensibilidad para la detección de IM del 93%.Sensibilidad para la detección de IM del 93%.
• Especificidad del 53 al 57%.Especificidad del 53 al 57%.
• No distingue infartos recientes de antiguos.No distingue infartos recientes de antiguos.
• Mayor ayuda en pacientes sin historia deMayor ayuda en pacientes sin historia de
enfermedad arterial coronaria.enfermedad arterial coronaria.
• Grandes áreas de infartoGrandes áreas de infarto
• FEVI disminuidaFEVI disminuida
PredictoresPredictores
negativosnegativos
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

32. Imagen de medicina nuclearImagen de medicina nuclear
• Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.
• Estratificación de riesgo en el servicio deEstratificación de riesgo en el servicio de
urgencias.urgencias.
• Alto valor predictivo negativoAlto valor predictivo negativo  pacientes depacientes de
bajo riesgobajo riesgo  alta a domicilio.alta a domicilio.
• Pacientes con estudios de alto riesgoPacientes con estudios de alto riesgo  mayormayor
riesgo de complicaciones cardiacas mayores.riesgo de complicaciones cardiacas mayores.
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

33. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

34. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

35. CENTROS ASISTENCIALES
ESSALUD AL 2011
19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida

36. 19/09/13 Dr. Freddy Flores Malpartida