3º Curso de Actualización en Medicina de Familia. Dolor torácico y disnea. Dr. José Luis Ramón Trapero. Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria #srmFYC

1. + III Curso de
Actualización
en Medicina de
Familia.
SRMFyC
Jose Luis Ramón Trapero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Siete Infantes de Lara, Logroño.
Actualización en urgencias.
DOLOR TORÁCICO Y DISNEA

2. +

3. +
Para entenderlo mejor…
COCIENTE DE PROBABILIDAD (CP+ o CP-)
(o de verosimilitud, likehood ratio…)
 Indica cuántas veces es más probable que ante la presencia
de un resultado positivo o negativo, el paciente tenga o no la
enfermedad.
 Relacionan la S y E de una prueba.
 Independientes de la prevalencia (al contrario que VP)
Por fin entiendo los números de la evidencia. Sánchez JA, Menárguez JF. AMF
2015;11(6):324-332

4. +
Por fin entiendo los números de la evidencia. Sánchez JA, Menárguez JF. AMF
2015;11(6):324-332

5. +
COCIENTES DE
PROBABILIDAD
PREVALENCIA
REAL
ESTUDIADA
PROBABILIDAD
POSTPRUEBA

6. +
DOLOR
TORÁCICO

7. +
CASO CLÍNICO 1. SOFÍA.
• 36 años. Dependienta. Sin antecedentes.
• Ruptura matrimonial reciente. Problemas laborales.
• Dolor torácico desde hace 4 días.
CASO CLÍNICO 2. JACINTO.
• 56 años. Albañil. HTA. DM tipo 2. Fumador.
• Malestar intenso mientras subía escaleras.
• Dolor torácico y sensación nauseosa que no cede
CASO CLÍNICO 3. ANDRÉS.
• 28 años. Monitor de gimnasio. Exfumador.
• Cuadro de tos, malestar y febrícula desde hace 4 días.
• Dolor torácico opresivo con sensación de disnea.

8. +
DOLOR TORÁCICO.
 Hasta 2,7% de consultas en Atención Primaria.
 Lo más grave: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
 Angina inestable
 IAM con o sin onda Q

9. +
¿QUÉ HACEMOS ANTE
UN
DOLOR TORÁCICO?

10. + DOLOR
TORÁCICO
¿IMPRESIONA
GRAVEDAD?
SÍ
EMERGENCIA
NO
HISTORIAR.
CTES VITALES.
EXPLORACIÓN Y
PRUEBAS.
¿URGENCIA? TRATAMIENTO

11. +
 Tumbar al paciente (cabecera 30-45º).
 Avisar a compañeros.
 Monitorizar constantes.
 Interrogar a paciente y acompañantes.
 Exploración detallada.
 Realizar ECG.
 Valoración global.

12. +
DOLOR TORÁCICO.
PREGUNTAR…
¡¡¡ Y ESCUCHAR !!!
 ¿Cómo…?
 ¿Dónde…?
 ¿Desde cúando…?
 ¿Hasta cuándo…?
 …
 ¿Antecedentes?

13. +
DOLOR TORÁCICO.
ANAMNESIS
Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia.
Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

14. +
Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia.
Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

15. +
DOLOR TORÁCICO.
 DOLOR OSTEOMUSCULAR.
 Agudo o insidioso.
 Empeora con la movilización.
 No siempre se reproduce con la palpación.
 Molestias de tipo punzante. Generalmente localizado.
 Tratamiento con AINEs o analgésiscos.
 HERPES ZÓSTER.
 Parestesia en esa localización.
 Rash cutáneo. Vesículas.
 Mantener higiene de las lesiones (antisépticos tópicos).
 Aciclovir 800 mg / 5 veces diarias / 7 días

16. +
DOLOR TORÁCICO.
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
 Sensación de ardor retrosternal.
 Empeora al acostarse, tras comidas copiosas o picantes, bebidas con
alcohol, etc.
 No produce cambios en el ECG.
 Iniciar tratamiento con Inhibidores de Bomba de protones o similares.
 ÚLCERA PÉPTICA, COLECISTITIS,
PANCREATITIS.
 La exploración física suele desenmascarar el cuadro como abdominal.
 Puede provocar cambios en el ECG.
 La isquemia de cara inferior puede presentarse de modo similar.

17. +
DOLOR TORÁCICO.
 PLEURITIS
 Dolor torácico severo, punzante, que aumenta con la respiración.
 Suele acompañarse de otros síntomas respiratorios como tos.
 Fiebre si la causa es infecciosa.
 En ocasiones se oye el roce pleural u otras alteraciones en la
auscultación pulmonar si hay derrame, neumonía, etc.
 Generalmente se tratará con AINEs o analgésicos básicos.

18. +
DOLOR TORÁCICO.
 PSICÓGENO. ANSIEDAD.
 Patología psiquiátrica más frecuente en AP.
 Reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o
amenaza.
 Se presenta como dolencias somáticas inespecíficas. Dolor torácico
opresivo, con otra sintomatología acompañante.
 Se puede realizar ECG si primera crisis (grado recomendación C)
 Abordaje:
 Actitud relajante. Explicar síntomas (grado recomendación C)
 Explicar técnicas de relajación (grado de recomendación B)
 Si crisis grave: benzodiacepinas (grado de recomendación A)
Bengoa I, Goitia B, Olloqui J. Urgencias psquiátricas en
Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192

19. +
DOLOR TORÁCICO.
 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
 Dolor brusco e intenso, localizado en un hemitórax y variable con
los movimientos respiratorios.
 La disnea es el síntoma principal.
 Ruidos auscultatorios pulmonares abolidos o disminuidos en uno de
los hemitórax, principalmente en los campos superiores.
 Si se sospecha, debe remitirse a urgencias hospitalarias.

20. +
DOLOR TORÁCICO.
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 El síntoma principal es la disnea de inicio repentino.
 Se presenta con taquipnea, taquicardia, hipoxemia e hipocapnia.
 Puede semejar un IAM inferior con elevación de ST en cara inferior
(II, III y aVF).
 ¿Caracterísitco?: ECG con S1Q3T3
 Si se sospecha, precisa derivación a urgencias hospitalarias para
completar estudios.
 Oxigenoterapia si hipoxemia.

21. +
DOLOR TORÁCICO.
 PERICARDITIS.
 El dolor aumenta al acostarse y disminuye al sentarse.
 Varía con la respiración.
 ECG: elevación del ST cóncava (en silla de montar), sin imagen en
espejo, abarcando derivaciones de diferentes territorios, PR
deprimido (en II), etc.
 Puede oírse un roce pericárdico.
 Si estabilidad hemodinámica, tratar con AINEs.

22. +
DOLOR TORÁCICO.
 DISECCIÓN AÓRTICA
 Dolor severo, brusco e intenso, irradiado a espalda o cuello, de
localización variable.
 Puede acompañarse de síntomas o signos neurológicos y asimetría
en los pulsos periféricos.
 Puede provocar un IAM si la disección provoca la oclusión de un
ostium coronario.
 Puede provocar insuficiencia aórtica (soplo diastólico) y derrame
pericárdico, incluso con taponamiento cardíaco.
 Remisión urgente al hospital.

23. +
DOLOR TORÁCICO.
 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
 Disminución de la perfusión del miocardio.
 Poco frecuente entre las consultas en AP.
 Si se sospecha origen coronario del dolor:
 Descripción del dolor.
 Presencia de factores de riesgo cardiovascular.
 Historia previa de enfermedad CV y tratamiento.
 Investigaciones previas sobre dolor torácico.

24. +
DOLOR TORÁCICO.
El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I,
Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

25. +
DOLOR TORÁCICO.
El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I,
Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

26. + DOLOR TORÁCICO.
 REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA (RPC):
 Combinación de exploración y anamnesis.
Variable Puntuación
Edad/sexo (hombre >65; mujer >55) 1 punto
Enfermedad cardiovascular conocida 1 punto
Dolor que empeora con el ejercicio 1 punto
Ausencia de dolor a la palpación 1 punto
El paciente asume que el dolor es de origen cardiaco 1 punto
Puntuación CP Probabilidad
posprueba (%)
<1 o 1 0,03 1
>1 1,83 38
>2 4,52 60
El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

27. +
DOLOR TORÁCICO.
 ELECTROCARDIOGRAMA.
 En todos los puntos de Atención Continuada.
 Obligatorio en duda de origen cardiovascular.
 Debe hacerse rápido (< 10 min).
 Importante el entrenamiento.
 Meticulosos en la realización.
¡¡¡ NO DESCARTA POR SÍ SOLO !!!

28. +
DOLOR TORÁCICO.
El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

29. +
DOLOR TORÁCICO.
 POSIBILIDADES AL PEDIR UN ECG:
 ECG con hallazgos típicos: muy útil para confirmar nuestra
sospecha.
 ECG dudoso: sin datos típicos: No aportaría más
información a lo recogido en la clínica.
 ECG normal: prácticamente descartaría IAM si baja
posibilidad clínica. No descarta angina.
El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

30. +
DOLOR TORÁCICO.
 Si sospechamos SCA… ¿qué hacemos?
 Avisar a 061-112 para traslado (SVA).
 Paciente en reposo. Monitorizado.
 Canalizar vía intravenosa.
 Conectar a monitor desfibrilador (grado de recomendación
A)
 Tener preparado material RCP
 Anotar medicación y horas de administración.
 Informar y tranquilizar.
 Si ansiedad: diazeapm SL-IV (grado de recomendación C)
 Oxigenoterapia (2-4 L/min) SOLO si Sat<95%.
 Estudio AVOID (mayor daño miocárdico)

31. +
DOLOR TORÁCICO.
 Tratamiento farmacológico:
 AAS 150-300 (masticado) o Clopidogrel 300 VO (si no se puede
AAS)
 Si SCA: doble antiagregación (grado de recomendación A)
 Nitroglicerina SL si dolor (hasta tres veces)
 Evitar si PAS < 90, FC < 50 o > 100 lpm, si el IAM es derecho
o si Inh PDE5 en 24-48h antes.
 Cloruro mórfico 4-8 mg iv/sc cada 5-15 min (hasta máx 15 mg)
 Preparada Naloxona
 Se puede usar metroclopramida si vómitos con opiodes o
después (5-10 mg iv)

32. +
DOLOR TORÁCICO.
 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

33. + III Curso de
Actualización
en Medicina de
Familia.
SRMFyC
Jose Luis Ramón Trapero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Siete Infantes de Lara, Logroño.
Actualización en urgencias.
DOLOR TORÁCICO Y DISNEA

34. +
DISNEA

35. +
DISNEA.
Experiencia subjetiva de malestar ocasionada por la respiración
que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en
intensidad. (American Thoracic Society)
 Estudios europeos sobre prevalencia en AP: 17-38%
 Estudio holandés:
 1% de visitas en 10 años.
 Cuasas:
 Bronquitis: 27%.
 Asma: 10%.
 Insuficiencia Cardiaca: 9%.
 Hiperventilación: 8%.
 EPOC: 3%.
 Neumonía: 3%.
 Ansiedad: 1%
 Otras: TEP, neumotórax, anemia, derrames, SCA…

36. + DOLOR
TORÁCICO
¿IMPRESIONA
GRAVEDAD?
SÍ
EMERGENCIA
NO
HISTORIAR.
CTES VITALES.
EXPLORACIÓN Y
PRUEBAS.
¿URGENCIA? TRATAMIENTO
DISNEA

37. +
 Tumbar al paciente (cabecera 30-45º).
 Avisar a compañeros.
 Monitorizar constantes.
 Saturación, frecuencia cardiaca y respiratoria,
TA.
 Interrogar a paciente y acompañantes.
 Exploración detallada.
 ¿Realizar ECG?.
 Valoración global.

38. +
DISNEA
PREGUNTAR…
¡¡¡ Y ESCUCHAR !!!
 ¿Cómo…?
 ¿Dónde…?
 ¿Desde cúando…?
 ¿Hasta cuándo…?
 …
 ¿Antecedentes?

39. + DISNEA.
ANAMNESIS
Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia.
Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

40. + DISNEA.
EXPLORACIÓN
Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia.
Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

41. +
DISNEA.
Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia.
Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

42. +
DISNEA.
 SÚBITA:
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
 NEUMOTÓRAX
 SCA
 TRAS CONTUSIÓN:
 DERRAME
 VOLET COSTAL
ESTABILIZAR
DERIVAR
PSICÓGENA

43. +
DOLOR TORÁCICO.
 PSICÓGENO. ANSIEDAD.
 Patología psiquiátrica más frecuente en AP.
 Reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o
amenaza.
 Se presenta como dolencias somáticas inespecíficas. Dolor torácico
opresivo, con otra sintomatología acompañante.
 Se puede realizar ECG si primera crisis (grado recomendación C)
 Abordaje:
 Actitud relajante. Explicar síntomas (grado recomendación C)
 Explicar técnicas de relajación (grado de recomendación B)
 Si crisis grave: benzodiacepinas (grado de recomendación A)
Bengoa I, Goitia B, Olloqui J. Urgencias psquiátricas en
Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192

44. +
DISNEA.
 SUBAGUDA o CRÓNICA:
 Insuficiencia Cardiaca Descompensada
 Asma
 EPOC
 Neumonía
INESTABILIDAD
Y/O CRITERIOS
DE RIESGO
DERIVAR

45. +
DISNEA.
 INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
 Tercera causa de muerte en España.
 Siempre diagnosticar y tratar.
 Antecedentes previos
 Disnea de esfuerzo en aumento (CP+ 1,79 y CP- 0,31)
 Edemas periféricos (CP+ 1,89 y CP- 0,65)
 Crepitantes (CP+ 2,64 y CP- 0,61)
 Disnea Paroxística Nocturna (E 93%) (CP+ 5,45 y CP-
0,251)
 Ortopnea (E 85%) (CP+ 3.91 y CP- 0,63)
 Tercer tono (CP + 12,1 y CP- 0,90)
 ECG si no hay previos o si impresiona gravedad o
inestabilidad

46. +
DISNEA.
 INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
 Tratamiento:
 Inicio o aumento de dosis de diuréticos
 Ajuste de otros tratamientos si precisa:
 Betabloqueante, digoxina…
 Derivación a Urgencias Hospitalarias:
 Refractarias a tratamiento oral.
 Gravedad: edema agudo de pulmón, isquémica miocárdica.
 Sospecha de intoxicación digitálica.

47. + DISNEA.
 ASMA EXACERBADO/CRISIS
 Disnea, tos, sibilancias y presión torácica.
 Predominio nocturno y tras esfuerzos
 Sibilantes espiratorios: CP+ 36 y CP- 0,9.
 Conjunto (sibilantes y disnea de reposo): CP+ 38 y CP- 0,6
 PRUEBAS:
 Rx tórax: ?????
 Si síntomas atípicos (Dx Diferencial)
 FEM:
 Si lo realiza habitualmente, útil para conocer afectación actual.

48. +
DISNEA.
 ASMA EXACERBADO/CRISIS
 TRATAMIENTO DE RESCATE
 Beta-adrenérgicos acción rápida (grado recomendación A)
 Bromuro de ipratropio si intolerancia (grado recomendación B)
 Corticoesteroides sistémicos 5-10 días (grado recomendación A)
 Completar con GCI para evitar recaídas (grado recomendación
A)
 Adrenalina/epinefrina si asfixia o angioedema.
 Embarazadas:
 GCI cuando precisen (grado recomendación B).
 SABA de rescate (grado recomendación B)

49. +

50. +
DISNEA.
ASMA EXACERBADO/CRISIS
 Derivación a Urgencias Hospitalarias.
 Crisis de asma con signos y síntomas de gravedad.
 FEM < 50% del teórico/basal.
 Dificultad para el seguimiento.
 Antecedentes de ingreso en UMI por Asma.

51. +
DISNEA.
 REAGUDIZACIÓN EPOC
Empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo
del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los
cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que
requiere una modificación del tratamiento habitual.
 Causas del empeoramiento
 Infección
 Bacteriana
 Vírica
 Incumplimiento terapéutico
 Tóxicos ambientales
 Descompensación comorbilidades
 Causa desconocida: hasta el 30%

52. + DISNEA.
 REAGUDIZACIÓN EPOC:
 En Atención Primaria: criterios puramente clínicos.
 Anamnesis y exploración:
 Disnea: CP+ 2,4 y CP- 0,5
 Tos: CP+ 1,3 y CP- 0,65.
 Expectoración: CP+ 4 y CP- 0,8
 Roncus CP+ 2,8 y CP- 0,9.
 Constantes vitales:
 Saturación oxígeno, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión
arterial.
 Rx tórax: solo para descartar diagnósticos diferenciales.
MONOGRÁFICO. AMF 2014;10(10):541-634

53. +
DISNEA.
 REAGUDIZACIÓN DE EPOC
 TRATAMIENTO.
 Tto habitual más: SABA, GCI, Corticoides sistémico.
 Antibiótico???
 Tríada de Anthonisen: amoxicilina-clavulánico.
 Levofloxacino (en alguna situación concreta)
 Oxigenoterapia.

54. +
DISNEA.
REAGUDIZACIÓN EPOC
 Criterios de derivación
 Disminución en la presión arterial.
 FR> 25 rpm o uso musculatura accesoria
 EPOC grave.
 Saturación de oxígeno menor del 90%.
 Fiebre de más de 38,5 ºC.
 Cianosis.
 Confusión o deterioro de la conciencia.
 Presencia de edema periférico.
 Factores sociosanitarios.
 Presencia de enfermedades concomitantes que puedan
agravarse.
 Respuesta inadecuada al tratamiento pautado y necesidad de
hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades.

55. +
CONCLUSIONE
S

56. +
CONCLUSIONES.
 Grado de incertidumbre muy elevado en la Atención Primaria.
 Se precisa conocer validez de signos y síntomas para
aumentar el grado de certeza.
 Dolor torácico y disnea: problemas frecuentes en nuestras
urgencias y consultas.
 Uso correcto y adecuado de material disponible.
 Conocer datos sugestivos de gravedad para tratar o derivar.