DOLOR TORÁCICO.pdf

ABORDAJE DEL DOLOR TÓRACICO
COMPLEJO HOSPITALARIO DR. MANUEL AMADOR GUERRERO
SALA DE MEDICINA INTERNA
TOMÁS CANO M.R. DE MEDICINA INTERNA

DEFINICIÓN
Sensación álgida localizada en la zona
situada entre el diafragma y la fosa
supraclavicular.
Ofrece determinadas características de
calidad, localización, irradiación, momento
de aparición y exacerbación que, valoradas
conjuntamente con el resto del cuadro
clínico, ayuda a orientar el diagnóstico.
Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de
Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018.

CUARTOS DE URGENCIAS
• 7,6 millones de visitas anuales.
• 2da causa principal de atención.
• >60% hospitalizaciones.
• 10-15% en relación a SCA tras la evaluación diagnóstica
• 10% etiología pulmonar.
• 2% de los SCA pasan desapercibidos.
ATENCIÓN PRIMARIA
• Causas más comunes
• Pared torácica 20-50%
• Esofagitis por reflujo (10-20%)
• Costocondritis 13%
• 2-4% responden a angina inestable o IAM
DOLOR TORÁCICO-EPIDEMIOLOGÍA
Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México:
McGraw-Hill Education.; 2018

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
CARDIOGENICO
ISQUÉMICO
ANGINA ESTABLE
ANGINA
INESTABLE
SICASEST
SICACEST
NO
CARDIOGENICO
GASTROINTESTINAL
ERGE
EAP
ESPASMO
ESOFAGICO
ESOFAGITIS
EOSINOFILICA
NO
GASTROINTESTINAL
TEP
NEUMONIA/PLEU
RITICO
MUSCULOESQUEL
ETICO
DERMATOLOGICO
PSICOLOGICO
Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018.

EVALUACIÓN
DEL DOLOR
TÓRACICO EN
URGENCIAS

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
PRIORIDADES
• La estabilidad clínica del paciente
• La probabilidad de que el paciente tenga una causa
subyacente de dolor que pueda poner en riesgo la vida.
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES
•INFARTO AGUDO DE MOCARDIO
•ANGINA INESTABLE
•EMBOLIA E INFARTO PULMONAR
•DISECCIÓN DE AORTA
•PERICARDITIS AGUDA
•MEDIASTINITIS AGUDA
•NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
•NEUMONÍA
•PROCESOS ABDOMINALES
•COLECISTITIS
•PANCREATITIS
•ROTURA ESOFÁGICA
•PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA
CAUSAS NO MORTALES
•HERPES ZOSTER
•FRACTURA COSTAL

ANAMNESIS
• A livio y factores precipitantes
• L ocalización
• I rradiación
• C aracterísticas y duración
• I ntensidad
• A sociados síntomas

LOCALIZACIÓN
• Puede señalar con un
dedo (Sx pleurítico).
• Difuso: mal definido o
que el paciente indica
llevando un puño al
pecho (signo de Levine),
sospecha de origen
isquémico
IRRADIACIÓN
• Irradiado a hombro y
brazo izquierdo, dientes
o mandíbula, sugiere
síndrome coronario.
• Irradiación a trapecio
puede indicar
pericarditis
• Irradiación a espalda o
región interescapular,
hace pensar disección
de la aorta
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
• Agudo: ruptura
esofágica, neumotórax
espontáneo, úlcera
péptica y disección
aortica
• Gradual: señala origen
isquémico
PALIACIÓN
• Reposo/ Nitroglicerina:
isquemia miocárdica
• Movimiento de
extremidad superior y/o
cuello: sugieren causa
musculoesquelética
• Pericarditis:
• Dolor al decúbito
dorsal, sentado recto
o inclinado adelante.
• Gastrointestinal: alivio a
reflujo sentado
ANAMNESIS

EVALUACIÓN
INICIAL
FACTORES DE
RIESGO
Historia Pasada
• Episodios previos
• EKG’s previos
• Admisiones previas
Factores de Riesgo IAM
• Absolutos
• Historia familiar, HTA, DM, fumador, colesterol elevado.
• Contributorio
• Mayor de 30 años, hombre, obesidad, sedentarismo
Factores de Riesgo - TEP
• Inmovilización prolongada
• Neoplasia
• Anticonceptivos orales
• Hx/Fam Hx TVP o TEP
Factores de Riesgo - Disección
• Hipertensión
• Hipertrofia VI
• Síndrome de Marfan, coartación, aterosclerosis,
• Trauma, uso de cocaína, embarazo, sífilis
Nunca olvidar
• Heredofamiliares
• DM
• HTA
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Obesidad
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Education.; 2018.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
• Presión arterial, frecuencia
cardíaca, respiratoria y
temperatura.
Nivel de consciencia:
• Confusión, somnolencia, estupor,
coma.
Aspecto general:
• Inspección de piel y mucosas.
Inspección y palpación torácica:
• Lesiones herpéticas, signos
inflamatorios, enfisema
subcutáneo, reproducción del dolor
a la palpación.
Auscultación cardíaca, respiratoria, y
exploración vascular:
• Soplos, roces pericárdicos, tercer y
cuarto ruido, crepitantes, soplo
tubárico, roce pleural, ausencia de
pulsos periféricos, signos de flebitis.
Auscultación y palpación abdominal:
• Silencio abdominal, reproducción
del dolor a la palpación, masas,
defensa abdominal.
Exploración del aparato locomotor:
• Signos de flogosis, reproducción del
dolor a la palpación, masas.
• Valorar la necesidad de una
exploración neurológica básica
centrada enlos dermatomas C2-D6.
Education.; 2018.

ELECTROCARDIOGRAMA Debe
obtenerse
<10 min
Identifica
elevación del
segmento ST
Individuos que serían
elegibles para
intervenciones inmediatas.
Isquemia
miocárdica en
ausencia de
STEMI
Depresión del ST y
inversiones simétricas de la
onda T con profundidad de
al menos 0.2 m V de
profundidad, son indicativas
de alto riesgo de muerte o
isquemia recurrente.
Realización
seriada cada
30 a 60 min
ante sospecha
de ACS.
Derivaciones
derechas en
pacientes con
isquemia
sospecha de
ventrículo
Derecho
Anomalías en
el segmento
ST y onda T
Embolia pulmonar
Hipertrofia ventricular
Pericarditis aguda y Crónica
Miocarditis
Desequilibrio electrolítico
Trastornos metabólicos.
Identifica pacientes con isquemia en evolución// Detecta
complicaciones secundarias de otras enfermedades.
Education.; 2018.

Se realiza de manera sistemática ante dolor torácico
agudo, y de manera selectiva en valoración ambulatoria
por dolor torácico subagudo o crónico.
Identifica trastornos pulmonares como neumonía o
neumotórax, o edema pulmonar.
Ensanchamiento del mediastino en algunos pacientes
con disección aórtica, giba de Hampton o signo de
Westermark en personas con embolia pulmonar o
calcificación pericárdica en pericarditis crónica.
RX DE TÓRAX
Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México:
McGraw-Hill Education.; 2018.

BIOMARCADORES CARDÍACOS
Troponina cardiaca :
•Biomarcador para MI.
•Medirse en sospecha de ACS y repetir en 3 a 6 h.
•Las pruebas de 6 h se necesitan sólo si no hay certeza en cuanto al inicio del dolor o
cuando han ocurrido síntomas intermitentes. .
•El diagnóstico de MI se reserva para la lesión miocárdica aguda marcada por un
patrón de ascenso o descenso ( con al menos un valor que exceda el límite de
referencia del porcentil 99) y que se origine por isquemia.
Prueba de dímero D
•Ayudar a descartar embolia pulmonar
BNP Y NT PROBNP:
•Se considera con la anamnesis y la exploración física para insuficiencia cardiaca.
•Información pronostica respecto de los pacientes con ACS y aquellos con embolia
pulmonar.

OTROS ESTUDIOS
•Diagnóstica en pacientes con complicaciones mecánicas del
MI o en pacientes con taponamiento pericárdico
ECOCARDIOGRAFÍA
•Técnica sensible para la detección de enfermedad coronaria
obstructiva, en particular en el tercio proximal de las arterias
coronarias epicárdicas mayores.
ANGIOTOMOGRAFÍA
•Valoración estructural y funcional del corazon, y de los vasos
sanguíneos del tórax
MRI (resonancia magnética cardíaca)
Education.; 2018.

ESCALAS DE RIESGO
Dos estimaciones:
• Dx final de ACS
• Probabilidad de episodios cardiacos
mayores durante vigilancia corto
plazo

Domínguez-Moreno R; Et al. Dolor torácico. Med Int Méx. 2016 julio;32(4):461-474.

PERFILES CLÍNICOS DEL DOLOR TORÁCICO
PERFIL ISQUÉMICO
•Dolor opresivo , retroesternal, de intensidad creciente y
de al menos 1-2 min de duración.
•Irradiado a cuello, hombro y brazo izquierdo.
•Habitualmente suele acompañarse de cuadro vegetativo (
Náuseas , vómitos , diaforesis)
PERFIL PERICARDÍTICO
•Opresivo, punzante. Localizado en el centro del tórax,
aumenta típicamente con los movimientos respiratorios
profundos.
PERFIL ESOFÁGICO O DIGESTIVO
•Sin perfil definido
•Punzante o quemante en toda la zona retroesternal
llegando incluso en ocasiones hasta la región orofaríngea
•Tiene relación con la ingesta y puede asociarse a vómitos..
PERFIL PLEUROPULMONAR (NEUMONÍA,
PLEURITIS, NEUMOTÓRAX, TUMORES, ETC.)
•Habitualmente más localizado a nivel de los costados,
aumenta con los movimientos respiratorios o la tos.
PERFIL OSTEOMUSCULAR
•Generalmente localizado que aumenta con la movilización
del tronco, desapareciendo o mejorando en reposo.
NEURÍTICO (HERPES ZOSTER)
•Quemante que afecta por lo general a un costado
abarcando desde la espalda hacia la zona anterior del
tórax.
•Sigue el recorrido de un nervio , especialmente un
trayecto intercostal.
PERFIL PSICÓGENO
•Generalmente punzante a punta de un dedo
inframamario
•Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de
hiperventilación (Opresión torácica generalizada , Disnea ,
Parestesias , Mareo.
Bickley, L. Bates. Guia De Bolsillo De Exploración Física E Historia Clinica. 9th Ed. Ciudad de Barcelona: Wolters Kluwers; 2022.

PATRÓN CLÍNICO CORONARIO
Localización:
•Más frecuente: Retroesternal.
•Otras: Precordio, cualquier zona de
irradiación.
Irradiación:
•Cara anterior de tórax, miembros
superiores, región interescapular.
Calidad:
•De tipo visceral.
•Opresión, quemazón, disconfort..
Inicio y evolución:
•Nunca es súbito. Agudo.
•Aumenta progresivamente.
•Entre los episodios no hay dolor.
Intensidad:
•Variable, dependiendo del sujeto y
de la causa.
Umbral del dolor:
• Variable, menor por la mañana
Duración
•Variable, según la causa. Desde 1 a
10 minutos.
•En el IAM y angor prolongado es
mayor de 20 minutos.
Factores desencadenantes y
agravantes:
•Cualquiera que aumente el
consumo de oxígeno miocárdico
(estrés, ejercicio físico)
•Puede no haber factor
desencadenante.
Factores que lo alivian:
•Supresión del factor.
•En general el reposo psicofísico.
•Nitroglicerina sublingual.
•Cloruro de Morfina
Síntomas asociados
•Sudoración Fría, náuseas, vómitos
EKG
•Supra o infra desnivel del segmento
st. Inversión de Onda T.
Education.; 2018.

PATRÓN CLÍNICO
CORONARIO

PATRÓN PERICÁRDICO
Localización:
• Más frecuente: precordial,
retroesternal.
Duración:
Variable. En general, días.
Irradiación:
• Similar al coronario. También dolor en
cuello, mandíbula.
agravantes:
No relacionado con el esfuerzo.
Se agrava con la tos, inspiración,
deglución.
Aumenta con el decúbito supino, la
rotación del tórax y
elevación de los brazos.
Calidad. Tipos de dolor:
• Pleurítico.
• Isquémico (similar al coronario).
• Dolor sincrónico con los latidos
cardíacos.
Factores que los alivian:
La sedestación, posición genupectoral,
decúbito prono.
Antiinflamatorios.
• Inicio agudo, raras veces súbito.
• Aumenta progresivamente de
• intensidad.
Síntomas asociados:
Según la etiología. Respiración
superficial, fiebre
Intensidad:
• Variable, desde molestia a gran
intensidad
Exploración Física:
Roce pericárdico
Bickley, L. Bates. Guia De Bolsillo De Exploración Física E Historia Clinica. 9th Ed. Ciudad de Barcelona: Wolters Kluwers; 2022.

DISECCIÓN AÓRTICA Localización:
• Retroesternal, cara anterior del tórax.
• Región interescapular, abdomen.
• Evoluciona en minutos a horas..
Duración:
• Variable. En general de minutos a horas
Irradiación:
• Cuello, espalda, abdomen, región lumbar,
extremidades Inferiores a medida que avanza
la disección, disminuyendo el dolor en las
zonas de inicio. No se modifica con la
respiración.
Factores desencadenantes y agravantes:
• Aumento de la T.A.
• Se agrava mientras persista la TA
• elevada
Calidad:.
• Desgarrante, lacerante, severo.
• La normalización de la TA.
• Analgésicos narcóticos.
• Inicio muy súbito.
• Evoluciona en minutos a horas.
• Síncope, déficits neurológicos
• Insuf. Aórtica.
Intensidad:
• Máxima desde el inicio..
• Se mantiene o disminuye de forma progresiva
Síntomas vegetativos.
• Según los órganos afectados por la disección
arterial.
• RX Tórax: Mediastino amplio
• E.C.G: Elevación generalizada del ST.
• Asimetría de pulsos.
• Signos derivados de los órganos afectados.
• Soplo de insuficiencia aórtica.
Caballero-García,F.J. Disección aórtica aguda, lo fundamental de la historia clínica y la exploración física. Semergen. 2014; 40(4) :224---232

.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca
Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en
atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145

PATRÓN CLÍNICO PLEURAL Localización e irradiación
• Costado, región mamaria o
inframamaria.
• Pleura mediastínica: Región
retroesternal y cuello.
• Pleura diafragmática: En el límite
• toracoabdominal, irradiación a
cuello y hombro.
• Niños y adolescentes: Puede
aparecer en el abdomen
(homolateral)
• Vértice pulmonar: Hombro y cara
interna del brazo.
Calidad:
• Punzante.
• Inicio variable según la causa.
• Evoluciona de forma estable.
• Si hay derrame pleural disminuye
de
• intensidad.
Intensidad:
• Variable, muy intenso en el
neumotórax.
• Influye la rapidez de instauración.
Duración:
• Variable según la causa. En general
de horas a días
agravantes:
• Dependen de la causa.
• Se agrava con la tos, inspiración,
estornudo, y extensión de la
columna dorsal.
Factores que los alivian:
• La aparición de derrame lateral.
• Inmovilización del hemitórax
afecto.
• Decúbito sobre el hemitórax
afecto.
• Respiración abdominal.
• Tos, dísnea.
• Otros síntomas según la causa.
• Normal.
• Segmiología de neumotórax,
neumonía o derrame pleural
RX Tórax: Según patología.
.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Localización:
• En región torácica lateral.
Irradiación:
• Resto del tórax, cuello y hombro.
Calidad: Tipos de dolor:
• Pleurítico.
• Isquémico (similar al coronario)
• Mecánico..
• Inicio súbito..
• Evoluciona de forma estable.
• Disminuye de forma progresiva..
Intensidad:
• Variable.
• Falta hasta en un 20% de los casos
Duración:
• Variable. En general de horas a días.
Factores desencadenantes y agravantes:
• Tos, respiración .
• Dependen del tipo de dolor.
• Según el tipo de dolor.
Síntomas y signos asociados:
• Según la intensidad del cuadro.
• Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,
• Febrícula, taquipnea, hasta
• Hipotensión, shock y muerte súbita.
• Pa O2 y Pa CO2 disminuidos.
Factores de Riesgo tromboembólicos

PATRÓN CLÍNICO ESOFÁGICO

DOLOR
OSTEOMUSCULAR
A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente
con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145

DOLOR
TORÁCICO
NEURÍTICO
A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria.
Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145

DOLOR TORÁCICO
PSICÓGENO
Dolor atípico sin ajustarse a niguno de los patrones
anteriores.
Existen datos de neurosis, depresión.
Suele relacionarse con un precipitante emocional.
Carácter «no fisiológico».
Mejoría del dolor con el uso de «placebos».
Nunca despierta al paciente.
Suele localizarse sobre la punta cardíaca.
A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente
con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145

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