Este documento trata sobre el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en atención primaria. Presenta dos casos clínicos de pacientes con dolor torácico que podrían corresponder a un SCACEST. Explica la importancia del electrocardiograma, los marcadores cardiacos, y la estratificación del riesgo. Además, detalla el tratamiento general incluyendo betabloqueantes, nitratos, antiagregantes y anticoagulantes, así como otros fármacos como estatinas.

1. SCA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
JAVIERLÓPEZCOSCOJUELA-C.SSAN JOSÉNORTE
ALBERTOJACINTOMARTIN-C.SLA ALMOZARA

2. INTRODUCCIÓN
 Enfermedades cardiovasculares son la primera
causa de mortalidad en los países desarrollados
 Incidencia de 3 personas de cada 1.000
habitantes/año
 Cardiopatía isquémica se define como un trastorno
en el que parte del miocardio recibe una cantidad
insuficiente de sangre y oxigeno
 Estable: Angina estable o isquemia cardiaca crónica
 Inestable:
 Angina inestable: SCACEST y SCASEST
 Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
 Primordial distinguir entre los 2 tipos de SCA para
el esquema terapéutico.

4. CASO CLÍNICO 1
 Paciente varón de 62 años
 AM: HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía isquémica (IAM
no Q en 2000), ACxFC cronica
No AIQX
 Tto: Nifedipino 30 mg/día, Bisoprolol 10 mg/día, Enalapril 10
mg/día, Atorvastatina 10 mg/día, Sintrom según pauta
 Enfermedad Actual: Hace 2 horas estando en reposo, refiere
de forma brusca intenso dolor opresivo retroesternal irradiado
a brazo izquierdo acompañado de sensación nauseosa,
sudoración profusa, no disnea
 TA 155/85 mmHg, Fc 120 lpm y SatO2 98%
 Consciente y orientado, NH y NC, Eupneico en reposo,
intenso dolor, no ingurgitación yugular
 AC: RsCsAs, no soplos ni extratonos y AP: Murmullo
vesicular. Resto de la exploración sin hallazgos relevantes

5. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
 Anamnesis:
 Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes,
dislipemia, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, edad avanzada,
Insuficiencia Renal Cronica
 Antecedentes personales o familiares de cardiopatía isquémica o de
arteriosclerosis extracardíaca
 Jóvenes preguntar sobre el consumo de tóxicos (cocaína)
 Dolor torácico:
 Dolor de inicio brusco, durante el reposo, suele durar más de 20 minutos,
es intenso y su inicio es reciente y su perfil es de intensificación
constante
 Presentación típica: dolor de características opresivas y localización
retroesternal, con irradiación a miembros superiores y cortejo vegetativo
acompañante
 Presentación atípica: fatiga, debilidad o disnea es mucho más frecuente
 En la exploración puede ser anodina, auscultación soplo
cardiaco
 SIEMPRE buscar signos de gravedad: inestabilidad
hemodinámica e insuficiencia cardiaca.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 ECG (realizar en los primeros 10 minutos):
 Infradesnivelación del segmento ST mayor o igual a 0,1
mV en dos o más derivaciones contiguas.
 Inversión de la onda T, simétricas en derivaciones con
onda R predominante
 Normal o no concluyente para isquemia miocárdica
hasta un 40% de los casos
 Un ECG normal no descarta un SCASEST.

7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica: Marcadores de daño miocárdico (MDM)
 ç Ventajas e inconvenientes de los marcadores de daño miocárdico en la evaluación del SCASEST
VENTAJAS INCONVENIENTES
TROPONINA
(I o T)
VN: 0,03-0,08 mg/ml
 ↑↑ Sensibilidad y especificidad.
 Útiles en la estratificación pronóstica.
 Útiles para elección de estrategia de
manejo.
 Detectar IAM tardíamente (en 2 semanas
previas).
Tests convencionales:
 Sensibilidad limitada en las primeras 4-6 horas →
necesidad de seriación.
 Valor limitado para el diagnóstico de re-IAM.
TROPONINA
ULTRASENSIBLE
VN:
 10-100 veces más sensible que las
convencionales.
 Valor predictivo negativo del 95%.
 Alta tasa de falsos positivos.
CK-MB
VN: 0,0 - 5,5 ng/mL
 Detección de re-IAM.
 Detección de IAM post-ICP.
 ↓ Especificidad (muscular).
 Menor sensibilidad precoz (6 primeras horas),
tardía (>36 horas) y para mínimo daño miocárdico.
MIOGLOBINA
VN: 85-90 ng/ml
 Muy sensible (alto valor predictivo
negativo).
 Detección precoz de IAM (2-4 horas).
 ↓↓ Especificidad (origen muscular).
 Limitada sensibilidad para diagnóstico tardío.

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Ecocardiograma transtorácico:
 Detectar anomalías contractilidad segmentaria
 Valoración función sistólica del ventrículo izquierdo
 Útil para el diagnostico diferencial
 Radiografía de tórax
 TAC convencional y coronario
 Prueba de inducción de isquemia.

9. CASO CLÍNICO 1
 ECG: AC x FA con respuesta ventricular media a
120x, HBAI, descenso de ST en I, aVL y de V2 a
V6, (cara anterolateral)

10. CASO CLÍNICO 1
 Analítica: MDM negativos, INR 2,65
 Rx de Tórax: ligera cardiomegalia pero sin signos de
insuficiencia cardiaca
 En su estancia en la sala de observación el paciente
no refiere ningún otro episodio de dolor torácico, se
mantiene estable hemodinámicamente y se programa
una coronografía al día siguiente que demuestra
lesión de la DA media por lo que se le realizo una
ACTP con implantación de un stent farmacoactivo.

11. SCASEST.ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
 Riesgo isquémico:
Escala GRACE Escala TIMI

12. SCASEST.ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
 Riesgo hemorrágico:
Escala CRUSADE

13. TRATAMIENTO GENERAL
 Posición en decúbito supino
 Dieta absoluta en casos que existan signos de
inestabilidad hemodinámica o vómitos
 La monitorización electrocardiográfica continua,
control periódico constantes vitales y sondaje
vesical con medición diuresis (si compromiso
hemodinámico)
 Oxigenoterapia si saturación de oxígeno <90%
 Medidas de analgesia (cloruro mórfico de elección)
y sedación ligera

14. TRATAMIENTO GENERAL
 Betabloqueantes:
 Han demostrado una disminución en la mortalidad
 Tratamiento oral debe iniciarse de forma precoz, una
vez estabilizado el paciente y en ausencia de
contraindicaciones
 Iniciar tratamiento intravenoso si persistencia del dolor,
especialmente si hipertensión arterial y/o taquicardia
significativas asociadas.
 Tratamiento oral: Metoprolol (Beloken) en dosis inicial
50 mg/6 h durante las primeras 48-72 horas
 Vía intravenosa: Metoprolol (Beloken ampollas) se
diluye 1 ampolla en 15 ml de SF y se perfunden 8 ml en
2 minutos.

15. TRATAMIENTO GENERAL
 Nitratos:
 No han demostrado modificar la mortalidad pero clara
eficacia en el alivio sintomático
 Debe iniciarse tratamiento con nitroglicerina intravenosa
(Solinitrina ampollas), asociado a betabloqueantes
intravenosos, en pacientes que continúan con dolor
pese a 3 dosis de nitroglicerina sublingual o en spray
(puffs)
 Vía intravenosa: se diluyen 3 ampollas en 250 ml de SG
al 5%, y se perfunde a una velocidad de 3 gotas/min (9
ml/h)
 Su uso no sustituye a los analgésicos narcóticos en el
tratamiento del dolor
 OJO si PAS <90 mmHg!!!

16. SCASEST.TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

17. SCASEST.TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

18. SCASEST.TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

19. SCASEST.OTROS TRATAMIENTOS
 Estatinas:
 Primeras 24 horas del ingreso hospitalario
 Cifras LDL <70 mg/dl
 Atorvastatina (Cardyl, Prevencor, Zarator) dosis inicial
de 10 mg/24 h
 IECA o ARA-II:
 Primeras 24 horas pacientes con riesgo isquémico alto
o intermedio e insuficiencia cardíaca o disfunción
ventricular.
 IECA: Enalapril (Acetensil) dosis de 5-10 mg/24 h
 ARA-II: Losartán (Cozaar) en dosis inicial de 12,5
mg/24h.

20. CASO CLÍNICO 2
 Mujer de 74 años.
 AM: DM, HTA, hipotiroidismo.
 Tto: Enalapril (10 mg/día), Metformina (850mg/día),
Eutirox (75mg/día).
 Enfermedad Actual: Estando en la sala de espera (y en
reposo) mientras esperaba a la cita de su marido,
refiere inestabilidad que, inicialmente, achaca al calor
ambiente; sin embargo, se le toman las constantes.
 TA 100/65 mmHg y 60 lpm, SatO2 93%.
 Consciente y orientada, sudorosa, eupneica en reposo,
no dolor ni edemas, va palideciendo y llega a referir
dolor sordo epigástrico.
 AC: Rítmico y sin ruidos patológicos. AP: Crepitantes
generalizados.

21.  ¿Dolor de características anginosas?
 ¿Elevación de segmento ST?
 ¡Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST!
 … tengo un infarto en mi consulta.
 Riesgo para la vida.
 Requiere repermeabilización rápida y temprana.
 Puede presentarse sin dolor.
 Puede presentarse sin ECG típico.
 ¡Cuidado con los factores de riesgo!
SCACEST

22. CASO CLÍNICO 2
 Descenso V2-V6 del ST.
 Bradicardia progresiva.

23. ELECTROCARDIOGRAMA
 EN MENOS DE DIEZ MINUTOS, ECG HECHO.
 En el SCACEST, el ECG debe incluir la elevación del
segmento ST…
 … que implique al punto J (tránsito QRS-ST)…
 … en al menos dos derivaciones contiguas…
 … de 2mm / 1.5 mm si se dan en V2-3…
 … de 1 mm o más en otras derivaciones.
 O BIEN:
 elevación de reciente aparición, sin constar previa;
 descenso del ST de 2mm en V1-4, hacer posteriores;
 descenso generalizado del ST con elevación de aVR;
 ondas T picudas, si el ECG se realiza pronto;
 ondas T invertidas (2mm) y simétricas en V4-6;
 ritmos de marcapasos. Lo hacen todo más difícil. 

24. ELECTROCARDIOGRAMA
 Muchas de las presentaciones son “silentes.”
 Ancianos, diabetes mellitus, patología cardíaca previa…
 Hasta en un 40% de los casos, ¡ECG atípico!
 La onda Q indica infarto previo; ¡sospechar nuevo!
 ¡Se delimita un IAM por las derivaciones afectas…!
 … pero no es patognomónica.
 Miocardiopatía.
 Pericarditis.
 Alteraciones hidroelectrolíticas.
 Síndrome de Brugada.
 Variante de la normalidad. (!?)

25. ELECTROCARDIOGRAMA

26. MANEJO Y TRATAMIENTO
 TENGO UN INFARTO EN MI CONSULTA.
 Mantengamos la calma.
 Si lleva menos de 12 horas de evolución clínica, debes
ACTIVAR el CÓDIGO INFARTO – TRIAMAR: unidad de
hemodinámica HCU o HUMS.
 LLAMAR AL CCU-061; REDIRIGIRÁN LA LLAMADA.
 ACTIVAR CON LA MAYOR BREVEDAD TRAS EL
DIAGNÓSTICO.
 Recordar: menos tiempo, más musculo.
 Revisar historia personal y familiar, factores de riesgo…
 Revisar tratamiento actual y alergias.
 ¡Aplicar medidas!

27. MANEJO Y TRATAMIENTO
 TENGO UN INFARTO EN MI CONSULTA.
 Mantengamos la calma.
 El CCU del 061 decide si enviar al paciente a ICP-p o se indica
la fibrinolisis en 30 minutos en función de los tiempos de
desplazamiento.
061

28. MANEJO Y TRATAMIENTO
 Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA.
 Mantengamos la calma.
 ¿ECG de doce derivaciones? … mejor hazle otro.
 Ácido acetil salicílico (250-500 mg, oral / masticable).
 También se conocen y utilizan clopidogrel, prasugrel
o ticagrelor.
 Disminuyen la mortalidad.
 Nitroglicerina sublingual (1 comprimido).
 Alternativa: si no cede el dolor y hay buen estado
hemodinámico y respiratorio, morfina IV (2-4 mg,
incrementando dosis 2-8mg cada 5-15 minutos).

29. MANEJO Y TRATAMIENTO
 Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA.
 Mantengamos la calma.
 ¿Hemos mencionado la vía? Una vía.
 ¿Está hemodinámicamente inestable?
 ¿Bradicardia, hipotensión? 1MG DE ATROPINA IV.
 ¿Hipotensión? SUEROTERAPIA.
 Oxigenoterapia, si procede (disnea, hipoxia, IC franca).
 Saturación < 90% con taquipnea / tiraje / cianosis…
 Si no hay síntomas, no suele requerirse.
 MONITORIZACIÓN. De ahí la UVI móvil; hay
ARRITMIAS.

30. MANEJO Y TRATAMIENTO
 Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA.
 Mantengamos la calma.
 PERO ES QUE ESTE ELECTRO NO ES NORMAL.
 Podría ser una arritmia grave.
 Mantén la calma. Valora RCP. ¿Has llamado ya?
 Bradicardia sinusal sintomática: Atropina, MCP.
 TVNS y ritmo idioventricular acelerado: no requieren.
 TVS; requieren CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA y / o QUÍMICA
(amiodarona, lidocaína o procainamida).
 FV; LETAL, requiere DESFIBRILACIÓN.

31. MANEJO Y TRATAMIENTO
 Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA.
 Mantengamos la calma.

32. MANEJO Y TRATAMIENTO
 INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO
 menos de 120 minutos desde el primer contacto médico;
 clínica < de 12 horas;
 S. cardiogénico o ICA sin importar duración previa;
 fibrinolisis contraindicada e isquemia < 12 horas;
 isquemia de > 12 horas si procede (BCRIHH con SCACEST);
 STENT; tratamiento crónico:
 100mg AAS al día, para siempre.
 Clopidogrel (75mg), Prasugrel (10mg), Ticagrelor (90/12h); 1 año.

33. MANEJO Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INVASIVO
 menos de 30 minutos desde el primer contacto médico;
 clínica < de 12 horas sin posibilidad de ICP-p en 120 min.;
 12-24 horas de clínica sin ICP-p con isquemia persistente o
extensa y/o con inestabilidad hemodinámica;
 Tratamiento crónico
posterior:
 250mg de AAS en
carga, 100mg/día.
 Clopidogrel, 300 mg en
<75 años, 75 en
mayores y 75 al día
desde entonces.
 Enoxaparina, 30 mg IV,
1mg/kg SC 15min / 12h.

34. ¿PASÓ EL PELIGRO?PASÓ EL PELIGRO
 Un ST descendido de más de un 50% 60-90 minutos tras
fibrinolisis, sin dolor torácico y con arritmias de
reperfusión se consideran signos de reperfusión.
 Si persisten síntomas y/o ST elevado, ANGIOPLASTIA.
 De todos modos, coronariografía en 24 horas y, de
hallarse estenosis arterial, ANGIOPLASTIA.
 En todo caso, el paciente terminará en la UCI coronaria
de todas maneras.

35. ¿PASÓ EL PELIGRO?
 Monitorizar al paciente 48 horas tras llegada.
 Anticoagulantes, antiagregantes…
 Betabloqueantes: A TODOS, al menos tres años.
 … salvo IC, bajo gasto, bradicardia mantenida, TCAV, asma grave o
broncoespasmo (y tras la reperfusión).
 ¿BB vIV pre-ICPp por isquemia con taquicardia pero sin inestabilidad HD? 5mg en
infusión lenta de metoprolol 1-2 minutos, repitiendo dos veces cada 5 minutos
(15mg). No si hay shock cardiogénico o fragilidad del paciente.
 IECA / ARA-II: reducen mortalidad. A TODOS.
 … salvo hipotensión, shock, estenosis bilateral de a. renales…
 Hipolipemiantes: reducen mortalidad. A TODOS.
 Espironolactona / Eplerenona: en pacientes con FEVI de
40% o más bajo, quizá.
 ACO orales: ¡recordar la escala HAS-BLED!

36.  Asintomático, sin T ni Q patológicas, FEVI preservada:
¿repermeabilización completa? 
 ¡El paciente puede volver a su vida cotidiana en unas dos
semanas! De forma paulatina y escalonada, claro.
 PREVENCIÓN SECUNDARIA.
 ABANDONO DEL TABACO.
 CONTROL DE LA TA: umbral objetivo de 140/90 ó 130/80.
 CONTROL DE LDL: 70mgdL; dieta, estatinas (ezetimiba).
 CONTROL DE LA HbgA1: por debajo del 7%.
 CONTROL DEL PESO: IMC < 25, <94 / 80 cm de PA.
 AJUSTE DE DIETA Y EJERCICIO.
 Si tiene secuelas, requiere control con CARDIOLOGÍA.
¿PASÓ EL PELIGRO?PASÓ EL PELIGRO

37. CASO CLÍNICO 3
 Hombre de 44 años.
 AM: No refiere. Fumador. Obeso, no HTA.
IAM en todos los miembros de la familia
paterna.
 Tto: Paracetamol ocasional.
 Enfermedad Actual: Acude a Consulta
Ambulatoria de Urgencias por opresión
intensa en hemitórax izquierdo, referida a
cuello, por el que ha venido corriendo a
Urgencias (empeorando). Refiere
entumecimiento de ambas manos, rostro y
cuello.
 TA 124/71 mmHg y 80 lpm, SatO2 98%.
 Consciente y orientado, eupneico en
reposo. No signos de IC. No responde a
tratamiento.
 AC: Extrasístoles ocasionales, sin ruidos
patológicos. AP: Normoventila.

38. CASO CLÍNICO 3
 Se le realiza ECG en el que
aparece una imagen sugestiva de
bloqueo de rama derecha, sin
apreciarse EST, Q ni T
patológicas…
 Se le solicita AS con enzimas;
aparece elevada mioglobina
aislada, con troponina normal.
 Mejora a las 10-11 horas, con AS y
ECG aún normales.
 9-24 horas después, se le da el
alta; no se han producido nuevos
eventos y el paciente se ha filiado
como “ansiedad” …
… la que se nos queda en el cuerpo.

39. CONCLUSIONES

40. BIBLIOGRAFÍA
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 Isabel Calvo y as. Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST: Tratamiento de Reperfusión. Protocolo elaborado por el Grupo de Mejora del Proceso
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 Eduardo Bustamante y as. Síndrome Coronario Agudo sin Elevación Persistente del Segmento ST: Estratificación del Riesgo y Estrategias de Tratamiento.
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 Hani Jneid et al. (American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines). 2012 ACCF/ACC Focused Update of the
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Heart Association), Complejo Hospitalario de Toledo. 4ª edición, reimpresión de 2016. (Varios capítulos.)

41. MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN